特种设备管理表格

目录1.特种设备台账 (2)2.气瓶台账 (3)3.在用锅炉每月设备检查记录 (4)4.特种设备日常维护保养记录表 (5)5.特种设备运行故障和事故记录 (6)6.特种设备日常使用状况记录 (7)7.外购气瓶购入和退回台账 (8)8.锅炉排气试验装置手动试验记录 (9)9.锅炉水化验记录 (10)10.供热系统保护装置运行检查记录 (11)11.人员进出锅炉房出入登记 (13)12.还需保存下列文书 (14)13.还需建立下列记录 (14)特种设备台账气瓶台账在用锅炉每月设备检查记录年月特种设备日常维护保养记录表特种设备运行故障和事故记录特种设备日常使用状况记录外购气瓶购入和退回台账锅炉排气试验装置手动试验记录锅炉水化验记录供热系统保护装置运行检查记录人员进出锅炉房出入登记还需保存下列文书1.特种设备登记注册2.电梯安装、改造、维修单位或者电梯制造单位资质3.特种设备作业人员证书4.气瓶检验合格标志还需建立下列记录1.特种设备安全技术档案（档案中应包括：特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；特种设备的定期检验和定期自行检查的记录；特种设备的日常使用状况记录；特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；特种设备运行故障和事故记录；高耗能特种设备的能效测试报告、能耗状况记录以及节能改造技术资料及自行设计或增加的附属安全装置应有设计或产品资料）2.特种设备自行检查记录3.锅炉排气试验装置手动排气试验记录（每周）；4.自动排气试验（每月）5.给水和炉水的化验记录6.燃气锅炉现场应配置燃气泄漏报警装置定期检定校准记录7.锅炉及附属设备的运行记录、交接班记录、水处理设备运行及水质化验记录、设备检修保养记录、设备管理人员每月一次的锅炉特种设备检查记录、事件事故记录8.作业现场有岗位操作规程9.设备管理人员每月压力容器进行检查记录10.压力管道月检记录11.输送助燃、易燃、易爆介质的压力管道每年定期监测接地电阻值记录12.起重机械月检记录13.厂内机动车辆每月保养和检查记录。

特种设备管理表格编号：注：本表由使用单位填写，一式三份，使用单位、设备部、安环部一份。

特种设备事故应急救援预案演练记录整改通知单工业园安环[2021] 号____________:____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________签批：检查人：整改及确认情形：________________________________________________________________________复查人：沂州工业园安环部年月日罚款通知单工业园安环[2021] 号____________:____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________签批：检查人：整改及确认情形：________________________________________________________________________复查人：沂州工业园安环部年月日动火安全作业许可证盲板抽堵安全作业证吊装作业安全许可证可燃气体监测仪登记台帐年月日安全生产变更申请表编号：变更验收表编号：职员三级安全教育登记表工种调动安全培训教育台帐安全培训签到表安全培训打算变更记录表特种作业工种登记台帐填表说明：电气焊、锅炉、压力容器、起重吊装、厂内机动车驾驶人员。

特种设备作业人员考核申请表
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

安全教育培训证明
兹有同志，在我单位跟随师傅学习操作
已有天的时间，已学会基本操作技能和理论
知识。

领学师傅证书号：
特此证明
领学师傅签字：
(单位盖章)
年月日
特种设备作业人员技能操作实习证明
同志按照《特种设备作业人员考核大纲》项目要求，在我单位参加操作技能培训，实际操作实习（学时/月），实际操作技能达到上岗要求，特此证明。

本单位对该证明真实性负责（盖章）
年月日。

特种设备使用管理表式目录1、特种设备安全管理会议记录表2、特种设备安全管理收文登记表3、特种设备事故隐患自查报表4、特种设备运行故障和事故记录5、特种设备事故隐患登记表6、单位主管领导和特种设备管理人员检查记录7、特种设备维修保养记录8、特种设备安全教育培训登记表9、特种设备应急救援演习记录10、特种设备使用状态变更报备表11、特种设备延期检验申请表12、锅炉及附属设备运行记录13、锅炉水处理设备运行及水质化验记录14、电梯层门钥匙领用记录表15、电梯日常维护保养纪录16、特种设备重点监控登记表17、特种设备台帐18、特种设备安全附件台帐19、特种设备作业人员登记台帐20、特种设备使用法律法规安全技术规范登记台帐21、特种设备定期检验计划22、特种设备运行记录23、特种设备交接班记录表特种设备事故隐患自查报表特种设备运行故障和事故记录特种设备事故隐患登记表单位主管领导和特种设备管理人员检查记录特种设备维修保养记录特种设备安全教育培训登记表特种设备应急救援演习记录特种设备使用状态变更报备表表，在状态变更30日内向注册登记机关申报办理状态变更手续。

2、本表一式三份，使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，安全监察机构及时将信息输入数据库。

特种设备延期检验申请表2、延期检验特种设备由检验机构在延期检验申请表上签署意见，报监察机构办理备案手续、签署备案意见并存档。

锅炉及附属设备运行记录锅炉编号天气气温锅炉水处理设备运行及水质化验记录天气气温年月日星期班次电梯层门钥匙领用记录表电梯日常维护保养纪录编号：特种设备重点监控登记表特种设备台帐特种设备安全附件台帐特种设备作业人员登记台帐注：要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后特种设备使用法律法规安全技术规范登记台帐特种设备定期检验计划( 年度)特种设备运行记录特种设备交接班记录表设备名称：。

特种设备管理台账
审核：编制：
锅炉档案卡
审核：编制：
压力容器档案卡
审核：编制：
气瓶档案卡
审核：编制：
机动车辆档案卡
审核：编制：
锅炉月度检查记录检查日期：检查人：
审核：编制：
锅炉运行记录
审核：操作工：
压力容器月度检查记录检查日期：检查人：
审核： 编制：
机 动 车 辆 月 度 检 查
记 录
检查日期 ：
审核：检查人：
特种设备及附属设备维护保养记录
填表人：审核人：
特种设备作业人员登记表
审核：编制：
特种设备检验计划
审核：编制：
特种设备检验情况登记表
审核：编制：
特种设备的运行故障和事故记录
特种设备检修记录
审核：编制：。

特种设备使用变更申请表使用单位名称：注：多台设备可另加附页特种设备定期检验申请表我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。

特种设备定期检验计划明细表（共页）填报人：联系电话：单位地址：邮政编码：********公司（公章）年月日特种设备停用报废注销登记表申报种类：□停用□报废□注销共台注：此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登记证，场(厂)内专用机动车辆还需携带牌照；设备台数较多时，可另行附表说明。

特种设备停用报废注销登记表申报种类：□停用□报废□注销共台记证，场(厂)内专用机动车辆还需携带牌照；设备台数较多时，可另行附表说明。

*****公司特种设备安全管理台账单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员：特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。

填表人：_______ 填表时间：__________ 共页第页特种设备注册登记台帐特种设备定期检验台帐特种设备作业人员台帐特种设备作业人员管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：填表人：_______ 填表时间：__________共页，第页特种设备安全检查台帐（每月一次）特种设备安全隐患排查自查整改情况一览表特种设备安全附件管理台账安全附件压力表台帐安全附件安全阀管理台账填表人： ______ 填表时间：__________共页，第页安全附件爆破片管理台账填表人： ______ 填表时间：__________共页，第页特种设备安全技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：归档号：建档人：特种设备安全技术档案材料清单档案号：设备名称：设备编号：特种设备保养维修记录设备名称（型号）：所在地点：特种设备运行故障和事故记录压力容器自行检查检查项目表(每月至少1次)特种设备安全自行检查表安全检查时间：年月日—月日特种设备定期安全检查记录表特种设备安全检查隐患整改登记表登记人：（一）在用场车的日常维护保养记录吨叉车日常维护保养检查记录表负责人：检查人：车牌号：叉车自行检查记录表（月度）叉车全面检查记录表车牌号：检查日期：年月日起重机月度自检表车设备名称：出厂编号：间：检查时间：设备检查人：电气检查人：使用单位应急救援预案年度评审记录时间：说明：评审人员对公司突发情况发生时，主要对：1.组织形式2.按照预案程序的掌握。

SG06-04特种设备安全管理台帐
工程名称: 单位:
说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。

安全生产十项注意事项：
一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。

二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。

三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。

登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落，严禁向下乱抛工具和设备零件。

四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。

保持设备齐全有效灵敏可靠。

五、不准随意启动设备。

机器设备停机检查或修理时，应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。

开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。

六、不准吊装物及下行人。

多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。

不准超负荷使用机器。

七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。

八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。

车辆行驶中严禁爬上跳下。

九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。

十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。

有事请假经领导批准后方可离开岗位。

特种设备使用变更申请表使用单位名称：注：多台设备可另加附页特种设备定期检验申请表我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。

特种设备定期检验计划明细表（共页）填报人：联系电话：单位地址：邮政编码：********公司（公章）年月日*****公司特种设备安全管理台账单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员：特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。

填表人：_______ 填表时间：__________ 共页第页3文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.***公司特种设备作业人员管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：填表人：_______ 填表时间：__________共页，第页安全阀管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：4文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.填表人： ______ 填表时间：__________共页，第页5文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.特种设备安全技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：归档号：建档人：目录安全附件定期检验记录8文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.特种设备保养维修记录9文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.设备名称（型号）：所在地点：10文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.特种设备运行故障和事故记录********公司特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日—月日文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.特种设备隐患管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：14文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.特种设备运行故障和事故记录单位名称：管理部门：文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.特种设备运行故障和事故记录汇总表单位名称：管理部门：安全管理人员：16文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 17文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.。

特种设备台账表格范本
设备名称：压力容器
设备编号：XXXX-XXXX
设备位置：XXXXXX
使用单位：XXXXXXX
制造单位：XXXXXXX
使用年限：XXXX年-XXXX年设备状态：运行中/停用/报废备注：XXXXXX
设备参数：
- 设计压力：XX MPa
- 设计温度：XX℃
- 工作介质：XX、XX、XX
- 容器类别：第X类
- 容积：XXm³
- 重量：XXkg
- 安全附件：安全阀、压力表、温度计等- 其他特殊要求：XXXXXX
维修保养记录：
- 日期：XXXX年XX月XX日
- 维修内容：更换安全阀、压力表校验- 维修人员：XXX、XXX
- 验收人员：XXX、XXX
- 备注：XXXXXX
特种设备台账表格范本
设备名称：电梯
设备编号：XXXX-XXXX
设备位置：XXXXXX
使用单位：XXXXXXX
制造单位：XXXXXXX
使用年限：XXXX年-XXXX年
设备状态：运行中/停用/报废
备注：XXXXXX
设备参数：
- 额定载重量：XXkg
- 提升高度：XXm
- 电梯速度：XXm/s
- 电梯门宽度：XXmm
- 控制方式：集选控制、并联控制等
- 安全装置：限速器、安全钳、缓冲器等- 其他特殊要求：XXXXXX。

特种设备使用注册登记服务指南(承压类)一、事项名称：特种设备使用登记(承压类)二、办理部门：江苏省无锡质量技术监督局三、主办处室：特种设备安全监察处四、会办处室：无五、垂直层级：无六、横向层级：无七、法定期限： 15个工作日八、承诺期限：5个工作日九、收费情况：不收费十、收费依据：无十一、收费标准：无十二、法定依据：《特种设备安全监察条例》（国务院令549号）十三、申报条件：1、有制造许可证的单位生产的设备；2、设备符合国家的安全技术规范的要求；3、有完整的技术资料；4、经监督检验合格。

十四、申报材料：1、安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、制造、安装过程监督检验证明；2、进口锅炉压力容器安全性能监督检验报告；3、锅炉压力容器安装质量证明书；4、锅炉水处理方法及水质指标；5、移动式压力容器车辆走行部分和承压附件的质量证明书或者产品质量合格证以及强制性产品认证证书；6、锅炉压力容器使用安全管理的有关规章制度、应急预案。

7、安全附件的有关文件；8、《特种设备作业人员证》；9、单位组织机构代码证（个人用户提供使用者个人身份证）。

十五、年检情况：无十六、申请表式：《特种设备使用注册申请书》、《锅炉使用注册登记表》、《压力容器使用注册登记表》；十七、办理流程图：窗口受理→窗口审查→窗口颁发使用证十八：联系方式：地址：无锡市永丰路338号四楼邮编：214023网址：电话：9受理工作时间：上午： 7:45～11:00下午： 1:00～17:00监督电话：市局监察室特种设备使用登记申请书特种设备使用注册登记卡（压力容器）特种设备使用注册登记卡（锅炉）使用登记证号码：注册代码：特种设备使用注册登记卡（重要压力管道）编号：特种设备使用注册登记卡（压力管道）编号：使用单位（公章）详细地址：主管部门：行业：联系电话：安全管理部门：安全管理人员：经办人：工程（装置）名称：登记日期：年月日审核日期：年月日本表所列压力管道已经注册登记注册登记人员：注册登记机构（盖章）年月特种设备使用注册服务指南 (机电类)一、事项名称：特种设备使用登记(机电类)二、办理部门：江苏省无锡质量技术监督局三、主办处室：特种设备安全监察处四、会办处室：无五、垂直层级：无六、横向层级：无七、法定期限： 15个工作日八、承诺期限：5个工作日九、收费情况：不收费十、收费依据：无十一、收费标准：无十二、法定依据：《特种设备安全监察条例》（国务院令549号）十三、申报条件：1、有制造许可证的单位生产的设备；2、设备符合国家的安全技术规范的要求；3、有完整的技术资料；4、经监督检验合格。

10个特种设备安全管理常用表格1 特种设备台帐
2 特种设备作业人员台帐
3 安全生产会议（活动）记录
4 特种设备安全检查与整改记录
5 特种设备作业岗位安全自查表
特种设备安全管理人员签收：日期：年月日
注：1、本表有特种设备作业人员按照制度要求，定期对本岗位的安全状况进行自查；
2、按检查表项目的要求，符合的在框内打“√”，不符合的打“×”，并在“对存在问题的详细说明”栏中予以说明；
3、本表每月月底（25号左右）交总师办科归档。

6 特种设备档案管理汇总表
档案管理说明：每台特种设备的档案资料最基本内容包括四项，一是随机出厂资料；二是特种设备使用注册表；三是定期检验报告；四是日常记录，包括日
常使用状况记录、交接班记录、运行故障处理记录、维修保养记录以及锅炉水质化验记录。

原则上每台特种设备档案应该单独建档，有专人负责保管。

7 特种设备安全技术档案材料清单
设备名称：设备编号：档案号：
8 年度培训计划表
制表人：审批人：年月
- 12 -
9 安全教育培训记录表
编号：
10 特种设备年度应急演练记录。