特种设备管理表格

特种设备使用管理表式目录1、特种设备安全管理会议记录表2、特种设备安全管理收文登记表3、特种设备事故隐患自查报表4、特种设备运行故障和事故记录5、特种设备事故隐患登记表6、单位主管领导和特种设备管理人员检查记录7、特种设备维修保养记录8、特种设备安全教育培训登记表9、特种设备应急救援演习记录10、特种设备使用状态变更报备表11、特种设备延期检验申请表12、锅炉及附属设备运行记录13、锅炉水处理设备运行及水质化验记录14、电梯层门钥匙领用记录表15、电梯日常维护保养纪录16、特种设备重点监控登记表17、特种设备台帐18、特种设备安全附件台帐19、特种设备作业人员登记台帐20、特种设备使用法律法规安全技术规范登记台帐21、特种设备定期检验计划22、特种设备运行记录23、特种设备交接班记录表特种设备事故隐患自查报表特种设备运行故障和事故记录特种设备事故隐患登记表单位主管领导和特种设备管理人员检查记录特种设备维修保养记录特种设备安全教育培训登记表特种设备应急救援演习记录特种设备使用状态变更报备表表，在状态变更30日内向注册登记机关申报办理状态变更手续。

2、本表一式三份，使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，安全监察机构及时将信息输入数据库。

特种设备延期检验申请表2、延期检验特种设备由检验机构在延期检验申请表上签署意见，报监察机构办理备案手续、签署备案意见并存档。

锅炉及附属设备运行记录锅炉编号天气气温锅炉水处理设备运行及水质化验记录天气气温年月日星期班次电梯层门钥匙领用记录表电梯日常维护保养纪录编号：特种设备重点监控登记表特种设备台帐特种设备安全附件台帐特种设备作业人员登记台帐注：要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后特种设备使用法律法规安全技术规范登记台帐特种设备定期检验计划( 年度)特种设备运行记录特种设备交接班记录表设备名称：。

特种设备安全管理规范（ISO45001-2017）1、目的为保证本单位正常经营工作顺利进行，落实安全生产的主体责任，加强对特种设备的安全管理，确保设备安全运行，为本单位的发展提供合法、安全、可靠、经济、有效的硬件设施设备保障，使设备安全管理工作步入系统化、规范化、制度化、科学化的轨道，依据《中华人民共和国特种设备安全法》（以下简称《设备法》）等法规、规范的要求，结合本单位实际，特制定本制度。

2、范围本制度涉及的特种设备是指涉及职工生命安全的锅炉、压力容器、压力管道、起重机械（电葫芦）、和厂内机动车辆及其安全附件、安全保护装置和与安全保护装置相关的设施。

3、法律法规依据3.1《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）3.2《山东省安全生产条例》3.3《中华人民共和国特种设备安全法》（国务院令第4号）3.4《关于进一步加强安全生产工作的通知》（国发【2010】23号）3.5《危险化学品从业部门安全标准化通用规范》（AQ 3013-2008）3.6《关于危险化学品企业贯彻落实〈国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知〉的实施意见》（安监总管三〔2010〕186号）3.7《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》(国家安监总局令第41号[2011.12.1])4、具体制度规定要求4.1特种设备安全生产责任制安全生产责任制度是特种设备安全管理制度的核心，是明确单位各级领导、各个部门、各类人员在各自职责范围内对安全生产应负责的制度，应根据部门和人员职责分工来明确具体内容，充分体现责、权、利相统一的原则，形成全员、全面、全过程的安全管理。

本单位的法定代表人是负责特种设备安全的第一责任人。

本单位工程部全面负责本单位的特种设备安全管理工作，各级领导、各项目管理处应明确特种设备安全生产责任制，并予以落实。

4.2特种设备安全管理制度为保证本单位使用的锅炉（含换热设备）、压力容器、压力管道、电梯等特种设备安全、正常、有效使用，特制定安全管理规定，内容如下：4.2.1特种设备的购置、安装。

特种设备管理台账
审核：编制：
锅炉档案卡
审核：编制：
压力容器档案卡
审核：编制：
气瓶档案卡
审核：编制：
机动车辆档案卡
审核：编制：
锅炉月度检查记录检查日期：检查人：
审核：编制：
锅炉运行记录
审核：操作工：
压力容器月度检查记录检查日期：检查人：
审核： 编制：
机 动 车 辆 月 度 检 查
记 录
检查日期 ：
审核：检查人：
特种设备及附属设备维护保养记录
填表人：审核人：
特种设备作业人员登记表
审核：编制：
特种设备检验计划
审核：编制：
特种设备检验情况登记表
审核：编制：
特种设备的运行故障和事故记录
特种设备检修记录
审核：编制：。

特种设备使用登记表（式样一）登记类别：
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。

车用气瓶使用登记表（式样二）
登记类别：
注：本式样适用于车用气瓶使用登记。

（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。

括号内表述不印制）
特种设备使用登记表（式样三）登记类别：
注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。

压力管道基本信息汇总表——工业管道
使用单位（加盖使用单位公章）：使用单位地址：
工程（装置）名称：安全管理部门：安全管理员：
填表日期：经办人：联系电话：电子邮箱：
气瓶基本信息汇总表
使用单位：（加盖使用单位公章）共页第页
填表日期：经办人：联系电话：电子邮箱：注：设备品种，是指无缝气瓶、焊接气瓶、内装填料气瓶、纤维缠绕气瓶、低温绝热气瓶；变更或者停用情况，是指新增、停用、注销、报废；信息化管理情况，是指企业采用二维码、电子标签等信息化方式对气瓶进行管理，已采用的填写具体信息化方法，未采用的填“无”。

特种设备使用登记证变更证明
编号：
办理使用登记手续。

变更类别，按照使用单位更名、变更使用单位、移装、改造、达到设计使用年限继续使用等填写。

特种设备停用报废注销登记表
申报种类：□停用□报废□注销共台
表和使用登记证，场(厂)内专用机动车辆还需携带牌照；设备台数较多时，可另行附表说明。

特种设备使用变更申请表使用单位名称：注：多台设备可另加附页特种设备定期检验申请表我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。

特种设备定期检验计划明细表（共页）填报人：联系电话：单位地址：邮政编码：********公司（公章）年月日*****公司特种设备安全管理台账单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员：特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。

填表人：_______ 填表时间：__________ 共页第页3文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.***公司特种设备作业人员管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：填表人：_______ 填表时间：__________共页，第页安全阀管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：4文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.填表人： ______ 填表时间：__________共页，第页5文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.特种设备安全技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：归档号：建档人：目录安全附件定期检验记录8文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.特种设备保养维修记录9文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.设备名称（型号）：所在地点：10文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.特种设备运行故障和事故记录********公司特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日—月日文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.特种设备隐患管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：14文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.特种设备运行故障和事故记录单位名称：管理部门：文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.特种设备运行故障和事故记录汇总表单位名称：管理部门：安全管理人员：16文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 17文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.。

使日（使日期:日使登记类别:在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

附:产品数据表使用单位填表人员:说明：登记机关登记人员:（登记机关专用章）年月日注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。

日使用单位安全管理人员:日期: （使用单位公日登记类别:在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设 备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

使用单位填表人员:说明：登记机关登记人员:使（登记机关专用章）年月日注：本式样适用于车用气瓶使用登记。

登记类别:注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。

附录b特种设备使用登记表填写说明bl登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。

b2设备基本情况b2.1设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯"、“起重机械”等。

b2.2设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。

没有品种的划“一"b2.3产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。

b2.4设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。

如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码（比制造单位代号多出一位）。

b2・5型号（规格）按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“一” Ob2.6设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）,气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。

10个特种设备安全管理常用表格1 特种设备台帐
2 特种设备作业人员台帐
3 安全生产会议（活动）记录
4 特种设备安全检查与整改记录
5 特种设备作业岗位安全自查表
特种设备安全管理人员签收：日期：年月日
注：1、本表有特种设备作业人员按照制度要求，定期对本岗位的安全状况进行自查；
2、按检查表项目的要求，符合的在框内打“√”，不符合的打“×”，并在“对存在问题的详细说明”栏中予以说明；
3、本表每月月底（25号左右）交总师办科归档。

6 特种设备档案管理汇总表
档案管理说明：每台特种设备的档案资料最基本内容包括四项，一是随机出厂资料；二是特种设备使用注册表；三是定期检验报告；四是日常记录，包括日
常使用状况记录、交接班记录、运行故障处理记录、维修保养记录以及锅炉水质化验记录。

原则上每台特种设备档案应该单独建档，有专人负责保管。

7 特种设备安全技术档案材料清单
设备名称：设备编号：档案号：
8 年度培训计划表
制表人：审批人：年月
- 12 -
9 安全教育培训记录表
编号：
10 特种设备年度应急演练记录。

特种设备管理表格编号：注：本表由使用单位填写，一式三份，使用单位、设备部、安环部一份。

特种设备事故应急救援预案演练记录整改通知单工业园安环[2021] 号____________:____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________签批：检查人：整改及确认情形：________________________________________________________________________复查人：沂州工业园安环部年月日罚款通知单工业园安环[2021] 号____________:____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________签批：检查人：整改及确认情形：________________________________________________________________________复查人：沂州工业园安环部年月日动火安全作业许可证盲板抽堵安全作业证吊装作业安全许可证可燃气体监测仪登记台帐年月日安全生产变更申请表编号：变更验收表编号：职员三级安全教育登记表工种调动安全培训教育台帐安全培训签到表安全培训打算变更记录表特种作业工种登记台帐填表说明：电气焊、锅炉、压力容器、起重吊装、厂内机动车驾驶人员。

目录1.特种设备台账 (2)2.气瓶台账 (3)3.在用锅炉每月设备检查记录 (4)4.特种设备日常维护保养记录表 (5)5.特种设备运行故障和事故记录 (6)6.特种设备日常使用状况记录 (7)7.外购气瓶购入和退回台账 (8)8.锅炉排气试验装置手动试验记录 (9)9.锅炉水化验记录 (10)10.供热系统保护装置运行检查记录 (11)11.人员进出锅炉房出入登记 (13)12.还需保存下列文书 (14)13.还需建立下列记录 (14)特种设备台账气瓶台账在用锅炉每月设备检查记录年月特种设备日常维护保养记录表特种设备运行故障和事故记录特种设备日常使用状况记录外购气瓶购入和退回台账锅炉排气试验装置手动试验记录锅炉水化验记录供热系统保护装置运行检查记录人员进出锅炉房出入登记还需保存下列文书1.特种设备登记注册2.电梯安装、改造、维修单位或者电梯制造单位资质3.特种设备作业人员证书4.气瓶检验合格标志还需建立下列记录1.特种设备安全技术档案（档案中应包括：特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；特种设备的定期检验和定期自行检查的记录；特种设备的日常使用状况记录；特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；特种设备运行故障和事故记录；高耗能特种设备的能效测试报告、能耗状况记录以及节能改造技术资料及自行设计或增加的附属安全装置应有设计或产品资料）2.特种设备自行检查记录3.锅炉排气试验装置手动排气试验记录（每周）；4.自动排气试验（每月）5.给水和炉水的化验记录6.燃气锅炉现场应配置燃气泄漏报警装置定期检定校准记录7.锅炉及附属设备的运行记录、交接班记录、水处理设备运行及水质化验记录、设备检修保养记录、设备管理人员每月一次的锅炉特种设备检查记录、事件事故记录8.作业现场有岗位操作规程9.设备管理人员每月压力容器进行检查记录10.压力管道月检记录11.输送助燃、易燃、易爆介质的压力管道每年定期监测接地电阻值记录12.起重机械月检记录13.厂内机动车辆每月保养和检查记录。

特种设备停用报废注销登记表申请种类：□停用□报废□注销共台此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登记证，场（厂）内专用机动车辆还需携带车牌；设备台数较多时，可另行附表说明。

特种设备使用登记表（式样一）登记类别：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。

车用气瓶使用登记表（式样二）登记类别：本样式适用于车用气瓶使用登记。

（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。

）特种设备使用登记表（式样三）登记类别：本式样适用于按使用单位登记的特种设备（气瓶、工业管道）。

压力管道基本信息汇总表——工业管道使用单位（加盖使用单位公章）：使用单位地址：工程（装置）名称：安全管理部门：安全管理员：共页第页填表日期：经办人：联系电话：电子邮箱：5气瓶基本信息汇总表使用单位（加盖使用单位公章）：共页第页填表日期：经办人：联系电话：电子邮箱：设备品种，是指无缝气瓶、焊接气瓶、内装填料气瓶、纤维缠绕气瓶、低温绝热气瓶；变更或者停用情况，是指新增、停用、注销、报废；信息化管理情况，是指企业采用二维码、电子标签等信息化方式对气瓶进行管理，已采用的填写具体信息化方法，未采用的填“无”。

6年气瓶年度安全状况表单位名称：年压力管道年度安全状况表单位名称：门式起重机产品数据表编号：塔式起重机产品数据表编号：编号：编号：升降机产品数据表编号：编号：编号：机械式停车设备产品数据表编号：大型游乐设施产品数据表编号：客运索道产品数据表编号：电梯产品数据表（自动扶梯与自动人行道除外）表2 电梯产品数据表（适用于自动扶梯与自动人行道）车用气瓶产品数据表编号：。

特种设备使用注册登记服务指南(承压类)一、事项名称：特种设备使用登记(承压类)二、办理部门：江苏省无锡质量技术监督局三、主办处室：特种设备安全监察处四、会办处室：无五、垂直层级：无六、横向层级：无七、法定期限： 15个工作日八、承诺期限：5个工作日九、收费情况：不收费十、收费依据：无十一、收费标准：无十二、法定依据：《特种设备安全监察条例》（国务院令549号）十三、申报条件：1、有制造许可证的单位生产的设备；2、设备符合国家的安全技术规范的要求；3、有完整的技术资料；4、经监督检验合格。

十四、申报材料：1、安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、制造、安装过程监督检验证明；2、进口锅炉压力容器安全性能监督检验报告；3、锅炉压力容器安装质量证明书；4、锅炉水处理方法及水质指标；5、移动式压力容器车辆走行部分和承压附件的质量证明书或者产品质量合格证以及强制性产品认证证书；6、锅炉压力容器使用安全管理的有关规章制度、应急预案。

7、安全附件的有关文件；8、《特种设备作业人员证》；9、单位组织机构代码证（个人用户提供使用者个人身份证）。

十五、年检情况：无十六、申请表式：《特种设备使用注册申请书》、《锅炉使用注册登记表》、《压力容器使用注册登记表》；十七、办理流程图：窗口受理→窗口审查→窗口颁发使用证十八：联系方式：地址：无锡市永丰路338号四楼邮编：214023网址：电话：9受理工作时间：上午： 7:45～11:00下午： 1:00～17:00监督电话：市局监察室特种设备使用登记申请书特种设备使用注册登记卡（压力容器）特种设备使用注册登记卡（锅炉）使用登记证号码：注册代码：特种设备使用注册登记卡（重要压力管道）编号：特种设备使用注册登记卡（压力管道）编号：使用单位（公章）详细地址：主管部门：行业：联系电话：安全管理部门：安全管理人员：经办人：工程（装置）名称：登记日期：年月日审核日期：年月日本表所列压力管道已经注册登记注册登记人员：注册登记机构（盖章）年月特种设备使用注册服务指南 (机电类)一、事项名称：特种设备使用登记(机电类)二、办理部门：江苏省无锡质量技术监督局三、主办处室：特种设备安全监察处四、会办处室：无五、垂直层级：无六、横向层级：无七、法定期限： 15个工作日八、承诺期限：5个工作日九、收费情况：不收费十、收费依据：无十一、收费标准：无十二、法定依据：《特种设备安全监察条例》（国务院令549号）十三、申报条件：1、有制造许可证的单位生产的设备；2、设备符合国家的安全技术规范的要求；3、有完整的技术资料；4、经监督检验合格。