【文档】10骨关节炎的阶梯治疗

早读骨关节炎的阶梯药物治疗，这篇比去门诊收获更大！骨关节炎（OA）最常见的临床症状为关节疼痛、关节活动受限，压痛、关节畸形是手部OA和膝关节OA最常见的体征，骨摩擦音（感）、肌肉萎缩常见于膝关节OA。

目前骨关节炎（OA）的治疗主要是基础治疗、药物治疗、手术治疗等，其中OA 的药物治疗应遵循阶梯化与个体化原则，应根据OA者病变的部位及病变程度、分期，尤其是疼痛程度，进行内外结合，选择最合适的药物治疗方案。

那么，骨关节炎治疗，如何阶梯化与个体化用药呢？（一）骨关节炎的用药如外用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、口服NSAIDs、阿片类药物、抗焦虑药物、关节腔注射药物、缓解OA症状的慢作用药物、中成药等。

（二）骨关节炎的阶梯化用药轻中度OA者首选外用NSAIDs，必要时使用口服NSAIDs，同时可选用透明质酸钠/玻璃酸钠关节腔内注射或其他药物进行治疗。

对上述治疗方案疗效不佳者，谨慎口服曲马多、关节腔内注射糖皮质激素等治疗。

此外，可根据情况酌情使用缓解OA症状的慢作用药物（包括双醋瑞因等）、中成药等治疗OA。

①外用NSAIDs：轻度OA者、高龄或合并基础疾病较多者或对口服药物有胃肠道反应者的首选推荐局部外用NSAIDs作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤适于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱者。

此外，手OA 者也可使用外用NSAIDs镇痛。

与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA 疼痛的有效性相近，但胃肠道不良事件、心血管事件风险显著降低。

无症状或偶有轻微症状OA者，可先使用局部外用NSAIDs，不建议应用全身镇痛药物治疗。

若局部NSAIDs镇痛效果不佳时，可换用口服镇痛药物或联合用药。

轻度OA者NSAIDs尽量局部用药，严重疼痛时可口服和局部NSAIDs联合用药。

外用NSAIDs疗效不佳时，中重度疼痛可外用联合口服NSAIDs。

②口服NSAIDs：中、重度疼痛的首选推荐OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛者选用口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。

【2019.09】医药合璧骨关节炎病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。

病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

骨关节炎分为原发性和继发性。

原发性骨关节炎多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。

继发性骨关节炎可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。

骨关节炎可发生在任何一个关节，常见的关节是膝、髋、踝、肩、腕、肘和指等关节，但以膝关节骨性关节炎最为常见。

一般骨关节炎都会有一个演变过程，临床上有不同程度之分，通常分为轻、中、重度。

骨关节炎的病因在于骨骼关节面上的软骨退化、剥脱。

遗憾的是，人的软骨一旦退化不能再生，至今科学家也没能发明出人造软骨。

目前，针对治疗方法，可以将骨关节炎分为三个阶梯的治疗。

确诊骨关节病后，首先要休息，减少关节进一步磨损。

通常讲的保守治疗，指非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗指通过理疗、按摩、针灸等非药物治疗的手段达到缓解关节疼痛、减轻关节不适症状的目的。

对于肥胖者来说，首要任务是控制体重。

药物治疗分为口服药和外用药。

口服药物以非甾体类消炎止痛药为主，另有关节软骨营养药物如维生素、氨基葡萄糖等。

维生素和氨基葡萄糖可作为基本而长期使用的药物，抗炎止痛药可根据患者关节疼痛或肿胀等表现而随时短期应用。

外用药有扶他林、布洛芬乳剂等。

中药以活血化瘀、补益肝肾、强筋壮走，或幻视幻听，思想离奇古怪，头痛，心烦悸，妇女则经期腹痛，经血紫暗有块，舌质暗紫或有瘀斑，苔少，脉弦细或细涩。

本证无论是由癫症所致还是由狂症所致，均与痰、瘀、气滞有关，故本证的治疗当以活血化瘀、行气化瘀为法，可选用癫狂梦醒汤（桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、陈皮、大腹皮、青皮、陈皮、桑白皮、紫苏子、甘草）加减。

如瘀血内结，兼见小腹痛拒按，大便黑色等症状者，（地鳖甲、干漆、生地黄、甘草、水蛭、白芍、杏仁、黄芩、桃仁、虻虫、蛴螬虫、大黄），以助活血之力。

健康讲座-膝关节骨性关节炎的阶梯治疗病因原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。

多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。

原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。

继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。

发病因素危险因素：✧年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变。

✧种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多。

✧肥胖：关节负重过度。

✧性别：女性的发病率为男性的8倍。

✧关节先天/后天畸形：关节受力不当引起软骨变形。

诱发因素：✧关节损伤，肌肉无力✧气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。

与温度低，引起血运障碍有关。

✧关节反复受压：日本人,僧人✧关节过度活动加重因素✧关节生物力学环境改变✧代谢/内分泌障碍✧关节营养障碍临床表现1.、疼痛（几乎所有病例都有膝部疼痛，活动痛持续痛、夜间痛）✧疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。

✧疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。

膝外侧或后侧较少。

两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。

✧活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。

✧负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。

上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。

游泳、骑自行车时膝不痛，若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。

2.肿胀✧由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。

✧以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。

3.畸形（膝内翻畸形）4.功能障碍✧骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。

绝大多数属于功能受限，✧很少见到关节功能永久性完全丧失者。

实验室检查全身状况多属正常。

关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。

最新！膝骨关节炎的分期标准阶梯治疗方法本文为作者整理我国各地区、各级医院骨科诊疗水平发展不均衡，关节疾病的诊疗水平参差不齐，对OA的诊疗缺乏系统性的培训、全面深入的认识，难以对OA患者严重程度进行判断，易导致不适合治疗或诊断延误。

随着阶梯治疗的理念推广，如何帮助各级医护人员明确膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）阶梯化诊疗策略，探索KOA阶梯治疗的临床路径尤为重要。

KOA 分期标准2019年4月20日,《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》发布，该共识在2018版《骨关节炎诊疗指南》基础上更新，提出KOA的分期标准，以临床症状和体征（包括膝骨关节疼痛、活动、肿胀和畸形）、影像学检查为标准，将KOA分为初期、早期、中期和晚期：1、初期（K－L分级Ⅰ级）•疼痛，偶发膝关节疼痛。

•活动，可正常进行日常活动。

•肿胀，无膝关节肿胀。

•畸形，无明显畸形（或原有畸形）。

•X 线片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘。

2、早期（K－L分级Ⅱ级）•疼痛，经常出现膝关节疼痛。

•活动，日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限。

•肿胀，偶发肿胀；畸形，无明显畸形（或原有畸形）。

•X 线片显示，关节间隙轻度狭窄，有明显的小骨赘。

3、中期（ K－L 分级Ⅲ级）•疼痛，经常出现膝关节严重疼痛。

•活动，日常活动因为疼痛而受限。

•肿胀，复发性膝关节肿胀。

•畸形，可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形。

•X 线片显示，明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）。

4. 晚期（K－L 分级Ⅳ级）•疼痛，膝关节疼痛非常严重。

•活动，日常活动严重受限。

•肿胀，可能经常出现膝关节肿胀。

•畸形，可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形。

•X 线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。

膝关节骨关节炎的阶梯治疗1.首先了解什么是膝关节骨关节炎？膝关节骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA），是一种以膝关节软骨退行性改变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。

膝关节炎症状缓慢进展，逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限以及畸形等，严重影响日常行走。

我国膝关节骨关节炎的发病率为8.1%，发病率与年龄、性别、职业、遗传有关。

男女发病比例约为：1:2，且多发生于55岁以上老年患者。

2.膝关节骨关节炎的病因到底是什么？膝关节骨关节炎的病因和发病机制目前尚未明确。

其发生与患者年龄、创伤、肥胖或者遗传因素相关，或者是以上多因素作用的结果。

3.诱发KOA患者膝关节疼痛有哪些因素？当天气出现变化、转凉，或者是劳累时常会引起膝关节酸胀不适，容易诱发膝关节疼痛；另外，当膝关节出现外伤或多度使用时，关节疼痛及活动障碍的症状会加重。

4.膝关节骨关节炎的典型症状有哪些？（1）膝关节疼痛膝关节持续性疼痛或间歇性钝痛或刺痛，休息可缓解，活动可加重。

膝关节疼痛可影响上下楼梯及下蹲起立动作，严重者可影响平地行走。

（2）膝关节活动受限早期膝关节开始出现僵直，稍微活动后有好转，不能在同一体位出现过长时间，必须经常转换姿势。

晚期关节活动明显受限，无法下蹲，甚至出现膝关节屈曲挛缩，无法正常伸直。

（3）膝关节畸形随着病情的进展，膝关节开始出现内翻、外翻、旋转或者屈曲挛缩畸形，其中膝关节内翻是膝关节骨关节炎最常见的关节畸形。

（4）膝关节肿胀膝关节骨关节炎患者可因炎症反应引起关节周围软组织肿胀。

5.如何确诊膝关节骨关节炎？除了典型的骨关节炎症状外，X片检查是诊断膝关节骨关节炎的金标准。

X 片可见关节间隙变窄，周边骨赘形成，软骨下硬化或囊性变。

6.如何对膝关节骨关节炎严重程度进行分级？I级（初期）：偶发膝关节疼痛，日常活动可正常进行。

X片表现：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级（早期）：经常出现膝关节疼痛，日常活动基本不受影响，起立、下蹲或上下楼梯时疼痛，活动轻微受限。

膝骨关节炎中西医结合阶梯治疗膝骨关节炎是一种多发于中老年人群体的常见疾病，可引起活动障碍、关节疼痛、僵硬、变形等多种症状。

相关调查数据表示，目前我国60岁以上的老年人群约有50%以上存在骨关节炎性改变，75岁以上老年人群约有80%患有膝骨关节炎，而在2019年人口普查结果中指出，我国60岁以上人口约有2亿，也就是说仅仅是我国，就有1亿左右的老人正在遭受膝骨关节炎的折磨，该病虽不致死，但却可以致残，且已经成为老年人致残的头号“杀手”！现阶段，临床治疗膝骨关节炎的方法有很多，称得上是五花八门，但是由于大多数民众对该病并不了解，所以常常会产生极端的想法，有些病情较轻的人因不了解而过分焦虑，胡乱用药，有些病情严重的人因不了解而放弃手术治疗，后果严重。

其实我国已经针对膝骨关节炎的治疗形成了一种新型治疗手段，即阶梯治疗，简单来说就是将膝骨关节炎患者根据病情严重程度和疾病时间长短而分成初期、早期、中期和晚期，根据各个时期实施不同的治疗措施。

初期：基础治疗在发病的最早期，患者可能会出现上下楼梯疼痛、走路偶发膝关节疼痛等症状，且可在休息后得到缓解，完全不会影响日常活动，对于这种情况最重要的治疗手段为基础治疗，具体包括健康教育、自我管理、体重控制和运动疗法。

通过健康教育帮助患者了解病因、疼痛产生原因等，并指导患者在日常生活中实现自我管理，即体重控制和运动疗法，调查发现，机体肥胖程度与膝骨关节炎的发生成正比，而减轻体重的同时能够减轻疼痛感，改善关节功能。

有报道指出，减重五公斤，膝关节疼痛就会降低80%，故建议患者采用运动锻炼的方式减轻体重，而不是一味节食或低能量饮食，以免导致下肢肌肉力量和组织缺失，可根据自身情况在医生的指导下制定详细周密的运动计划，最佳运动方式为低强度有氧运动，比如游泳、骑车等，也可同时进行中医养生运动疗法，比如打太极拳等。

运动疗法最基本的要求为依从，病人应遵守锻炼计划，设定锻炼目标，做到坚持锻炼，并且要随着恢复情况随时调整。

实用骨科杂志第26卷，第12期，2020年12月・1057・坚持膝关节骨关节炎的阶梯化治疗黄野(北京积水潭医院矫形骨科，北京100032)文章编号:1008-5572(2020)12-1057-02中图分类号：R684.3文献标识码：B随着我国人口老龄化，膝关节骨关节炎患者已经达到了5000万，其生活质量受到严重影响，如何解决我国广大人群的膝关节疼痛问题,是摆在骨科医师面前的挑战E。

一些患者在经过了各种保守治疗手段后，膝关节疼痛依然得不到有效缓解，对于保守治疗失败的患者，可能会被建议接受全膝关节置换术，但是在阶梯治疗理念下,通过保膝手术可以为他们保留关节解剖结构与功能。

本期《实用骨科杂志》的“保膝”专题，汇集了国内多个医疗机构同仁们的优秀论文，内容涉及膝关节单髁置换术和膝关节周围截骨术的适应证选择、手术技术、围手术期护理等保膝领域的关注焦点和研究热点。

众多的投稿说明近些年随着膝关节骨关节炎阶梯治疗理念的提出和推广，越来越多的骨科临床医师开始接受“阶梯化治疗”理念，对保膝治疗展现了极大的热情与积极性。

1单課置换术单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)与全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)都开始于20世纪中叶，但在UKA发展的早期，因为假体设计和手术工具的不成熟以及适应证范围比较狭窄，UKA的临床应用效果并不理想。

尤其是20世纪末,TKA快速发展并确立了稳定的临床效果，加之UKA较TKA学习曲线相对较长，如果适应证把握不好容易发生手术失败，最终不得不选择TKA翻修,因此临床使用UKA逐渐减少。

进入21世纪，随着UKA技术的规范和假体的更新，该技术重新兴起并显现出它的优势。

相较于TKA,UKA只置换内侧间室关节表面，保留了关节原有的正常结构和运动功能，术后的膝关节活动度、患者日常活动能力、功能评分以及患者满意度来更具有优势，而且UKA的手术创伤明显小于TKA,围手术期感染率和死亡率明显低于TKA［23］。

膝关节骨性关节炎的阶梯治疗及药物选择在老年人的临床骨科诊断中，膝关节骨性关节炎是一种常见的腿部疾病。

随着我国人口老龄化程度加深，膝关节骨性关节炎的发病率也呈逐年提升。

其中农村中老年人群患膝关节骨性关节炎的概率约为25%，而城镇中老年人群患膝关节骨性关节炎的概率约为33%。

该疾病会对患者的生活质量和身心健康造成严重影响，临床治疗时会根据发病时间分为慢性和进行性，慢性患者的膝关节软骨功能在发病后出现原发性的变性情况，骨关节功能会随着病情发展缓慢丢失，导致膝关节出现软骨增生，增加纤维化进程，膝关节的屈曲功能出现异常。

急性炎性反应通常发病快、病情严重，膝关节功能很快会完全丧失。

一、膝关节骨性关节炎临床症状1.膝关节疼痛膝关节病的最主要症状是膝关节疼痛，患者会发现疼痛出现后在逐步加重，尤其是运动、走路、上楼梯时疼痛明显，当休息或平躺时疼痛可以缓解，与膝关节是否负重运动有很明确的关系。

2.关节肿胀患者在长时间走路或大活动量运动后，膝关节会有发热、肿胀现象。

3.关节功能受限主要是无法顺利做出伸直和屈曲动作，患者会在蹲、坐时，无法完成起身和蹲、坐下动作，需要借助旁人的搀扶，或者扶椅子。

4.关节畸形临床观察时，患者的膝关节部位有明显屈曲畸形，伸不直或内翻畸形、外翻畸形等的。

二、膝关节骨性关节炎的诱因1.随行性改变人们随着年龄的增加，到中老年时由于钙质流失等关节软骨会出现退行性改变，软骨剥离、碎裂后由于炎症还会出现外增生，形成骨刺。

2.长时间慢性劳损膝关节骨性关节炎患者中存在长时间慢性劳损的情况比较多，例如长期从事重体力活，尤其是腿部负重比较大的情况，还有喜欢爬山、深蹲、跑马拉松时错误使用膝关节等，都会引起膝关节软骨磨损，出现软骨退变，导致膝关节骨性关节炎。

3.外伤患者以前有膝关节周围的骨折史，出现膝关节骨性关节炎的几率也比较大。

例如股骨髁骨折、胫骨平台骨折等，都会在骨折的同时损伤到膝骨关节面软骨，留下创伤性关节炎，没有及时干预后会引起关节软骨破坏，加速膝关节退化问题。