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查房记录模板
日期，__________ 时间，__________ 地点，__________。
被查房者姓名，__________ 年龄，__________ 床号，__________。
一、基本情况。
1. 身体状况，（包括精神状态、饮食情况、排泄情况等）。
2. 体温，__________ 脉搏，__________ 呼吸，__________ 血压，__________。
3. 特殊情况，（如有特殊病情、医嘱等）。
二、护理情况。
1. 个人卫生，（包括洗漱、更衣、床位整理等）。
2. 饮食情况，（包括饮食量、饮食偏好、饮食摄入情况等）。
3. 活动情况，（包括起床活动、体位转换、康复训练等）。
4. 特殊护理，（如伤口换药、导尿护理等）。
三、医疗情况。
1. 用药情况，（包括药物名称、剂量、用药时间等）。
2. 医疗检查，（包括化验、影像学检查、特殊检查等）。
3. 医嘱执行情况，（包括医嘱执行情况、医嘱遵从情况等）。
四、其他情况。
1. 家属沟通，（包括家属来访、沟通内容、家属意见等）。
2. 心理护理，（包括心理状况、心理护理措施等）。
3. 其他特殊情况，（如突发事件、护理问题等）。
五、记录人，__________ 时间，__________。
六、值班护士，__________ 时间，__________。
七、备注：
以上为本次查房记录，如有问题或特殊情况，请及时向主管医生汇报。
一、基本信息1. 患者姓名：__________2. 性别：__________3. 年龄：__________4. 科室：__________5. 病房号：__________6. 床号：__________7. 主诉：__________8. 入院日期：__________9. 主治医师：__________二、查房时间1. 查房日期：__________2. 查房时间：__________三、查房人员1. 护士长：__________2. 主班护士：__________3. 护士：__________4. 医生：__________四、查房内容1. 患者病情评估（1）生命体征：体温__________℃，脉搏__________次/分，呼吸__________次/分，血压__________mmHg。
（2）神志：__________，精神状态：__________。
（3）皮肤：__________，有无皮疹、瘀斑、水肿等。
（4）营养状况：__________，体重：__________kg。
（5）呼吸道：__________，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等。
（6）消化系统：__________，有无恶心、呕吐、腹泻等。
（7）泌尿系统：__________，有无尿频、尿急、尿痛等。
（8）神经系统：__________，有无头痛、头晕、肢体无力等。
2. 患者治疗情况（1）药物治疗：__________，用药时间：__________。
（2）物理治疗：__________，治疗时间：__________。
（3）心理护理：__________。
3. 患者护理措施（1）基础护理：__________。
（2）专科护理：__________。
（3）健康教育：__________。
4. 患者心理状况（1）患者情绪：__________。
（2）心理需求：__________。
（3）心理支持：__________。
中医内科护理查房记录范文模板一、查房时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、查房地点。
[科室名称]病房。
三、参加人员。
1. 护士长：[护士长姓名]2. 责任护士：[责任护士姓名]3. 护士若干：[护士1姓名]、[护士2姓名]等。
4. 实习护士：[实习护士姓名]（如果有）四、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 诊断：[中医诊断] [西医诊断]，比如说，中医诊断为“胃脘痛（脾胃虚寒证）”，西医诊断为“慢性胃炎”。
五、查房目的。
1. 评估患者目前的病情及护理效果。
2. 针对患者现存的护理问题，制定或调整护理计划。
3. 对实习护士进行临床教学指导。
六、查房过程。
# （一）责任护士汇报病情。
责任护士[责任护士姓名]：“护士长，各位姐妹，咱这个患者啊，是个挺典型的病例呢。
这患者入院有[X]天了，刚入院的时候啊，就一直喊着胃脘部疼痛，就像有个小锤子在里面敲一样，痛起来那眉头皱得能夹死苍蝇了。
”“患者说这个疼痛在空腹的时候比较明显，吃点东西呢能稍微缓解一下，但是过一会儿又开始疼了。
这一看啊，就是脾胃虚寒的症状。
西医那边不是也诊断为慢性胃炎嘛。
患者平时饮食习惯不太好，经常不吃早饭，还喜欢吃凉的东西，什么冰淇淋啊，冰饮料啊，没少往肚子里灌。
”“目前呢，我们给患者做了一系列的护理措施。
在生活起居方面，我们嘱咐患者要注意保暖，特别是胃脘部，给她拿了个热水袋，让她时不时地敷一敷，就像给胃穿上了一件小棉袄似的。
饮食上呢，严格按照医嘱，让她吃一些温热、易消化的食物，像小米粥啊，山药粥啊，这些养胃的食物可没少安排。
”“在用药方面，中医这边给开了些温中健脾的中药，每天按时给患者煎服。
这中药的味道啊，那可真是独特，每次送药进去的时候，患者都皱着眉头，说比她的胃痛还难接受呢。
不过为了病能好，也都硬着头皮喝下去了。
”“患者现在的情况呢，胃脘部疼痛的频率和程度都有所减轻了，不像刚入院的时候那么难受了。
日常查房记录模板范文查房日期：[具体年月日]查房医生：[医生姓名]患者姓名：[患者姓名]病房号：[病房号]一、患者基本情况。
今天一进病房，就看到[患者姓名]老兄（姐们儿）正躺在床上呢。
他（她）看起来精神还不错，比昨天刚入院的时候好多了，起码脸上有了点血色，不像之前那么病恹恹的。
二、病情询问。
1. 症状感受。
我就笑着问他（她）：“今天感觉咋样啊？”他（她）回答说：“医生啊，我这头没那么疼了，就是这肚子还有点不得劲儿。
”我就接着问：“那你这肚子是怎么个不得劲儿法儿呢？是疼啊，胀啊，还是其他啥感觉？”他（她）想了想告诉我：“就感觉有点胀，像吃多了东西消化不了似的。
”2. 饮食和睡眠。
然后我又问他（她）的饮食和睡眠情况。
这老兄（姐们儿）苦着脸说：“医生啊，这医院的饭倒是挺健康的，可就是没什么味儿，我都没什么胃口。
昨天晚上睡得也不太好，老是醒。
”我就打趣道：“这医院的饭啊，那是为了让你快点好起来，没给你整那些花里胡哨的调料。
不过你要是真吃不下，咱们也得想办法，可不能饿着肚子养病。
睡眠不好的话，是不是因为刚换了地方不习惯呀？”他（她）点了点头。
三、身体检查。
1. 头部检查。
我先检查了他（她）的头部，看了看瞳孔，反应都挺正常的。
又摸了摸额头，也不发烧了，这是个好现象。
我还跟他（她）说：“你看，这脑袋现在不烫了，说明你正在往好的方向发展呢。
”2. 腹部检查。
接下来检查腹部。
我让他（她）平躺在床上，然后轻轻地按了按他（她）的肚子。
在按压的时候，他（她）皱了皱眉头，看来还是有点疼的。
我一边按一边问：“这儿疼吗？这儿呢？”根据他（她）的反馈，初步判断可能是肠道有点小问题，不过还得结合其他检查结果来确定。
四、检查结果告知与沟通。
1. 已出检查结果。
我跟[患者姓名]说：“你之前做的那个血液检查结果出来了。
有几个指标有点高，这说明你身体里可能有炎症。
不过你也别太担心，咱们现在用的药就是专门针对这个炎症的，只要你好好配合治疗，很快就能降下来的。
护士长主任查房记录范文一、查房时间。
[具体日期]，上午[X]点 [X]点。
二、查房人员。
护士长[护士长姓名]、主任[主任姓名]、责任护士[护士姓名1]、[护士姓名2]等相关医护人员。
三、查房科室。
[科室名称]四、查房情况。
# （一）患者1：[患者姓名1]1. 进入病房。
护士长和主任一走进病房，就像一阵温暖的春风吹进来。
患者1本来有点无精打采的，看到主任和护士长来了，眼睛都亮了几分。
2. 病情询问。
主任笑着问患者：“今天感觉咋样啊，有没有哪里不舒服呀？”患者回答说：“主任啊，我这伤口还是有点疼，尤其是晚上。
”主任轻轻掀开被子，查看了伤口，转头对护士长说：“这伤口愈合得还不错，就是周围有点红肿，得注意消炎啊。
”护士长一边点头一边说：“嗯呢，责任护士得加强对这个伤口的护理，按照咱们的标准流程来，每天的换药可不能马虎。
”3. 护理嘱咐。
护士长接着对患者说：“大爷呀，您这伤口要想好得快，您可不能乱动。
您老是忍不住去挠它，这可不行，手上细菌多，再感染了可就麻烦啦。
”患者有点不好意思地笑了笑说：“知道了，护士长，我尽量忍着。
”责任护士[护士姓名1]补充道：“大爷，您要是觉得伤口痒得难受，就跟我们说，我们给您稍微处理一下。
还有啊，您这饮食上也得注意，别吃那些辛辣刺激的东西，多吃点有营养的，像鸡蛋、牛奶啥的。
”# （二）患者2：[患者姓名2]1. 交流互动。
来到患者2的病床前，主任先看了看患者的病历，然后问道：“小伙子，今天精神看起来好多啦，是不是感觉好点了？”患者2坐起来说：“主任，我感觉好多了，就是这药吃了之后有点犯困。
”主任拍了拍他的肩膀说：“这是正常现象，你这药里有一些成分会让人有点嗜睡，不过这都是为了让你尽快好起来。
你就趁这个机会多休息休息，休息好了，身体恢复得才快呢。
”2. 检查细节。
护士长检查了患者的输液情况，发现输液速度有点快，就皱了皱眉头对责任护士[护士姓名2]说：“这输液速度得调慢一点，小伙子年轻是年轻，但也不能这么个输法呀，太快了患者身体可能会受不了的。
XXX大酒店查房记录表检查项目和客房评价检查人：时间：房号：检查内容检查情况部门反馈1 房门：完好、有效、无灰尘、无污染2 地面：完整，无异味、无破损、无变色、无变形、无污染、无异味、光亮3 窗户及窗帘：玻璃明亮、无破损、无变形、无划痕、无灰尘4 天花（包括空调排风口）：无破损、无裂痕、无脱落、无灰尘、无水迹、无蛛网5 墙面：平整、无破损、无开裂、无脱落、无污迹、无蛛网6 家具：稳固、完好、无变形、无破损、无烫痕、无脱漆、无灰尘7 灯具：完好、有效、无灰尘、无污迹8 客房内的所有镜子完好、明亮、无磨损、无灰尘、无污迹9 床单、枕头、被子、毛毯等床上用品清洁，无灰尘、无毛发、无污染10 电视、电话、冰箱等电器及插座完好、无损、有效、安全、无灰尘、无污迹11 客房内印刷品（报纸、价目表、电视节目单、安全出口指示图等）规范、完好、字迹图案清晰、无皱褶、无涂抹、无灰尘、无污迹12 床头（控制）柜：完好、有效、安全、无灰尘、无污迹13 文具夹、茶水杯、垃圾桶等客房必备物品规范、完整、无灰尘、无污迹14 客房电话机完好、有效、无灰尘、无污迹，旁边有便签和笔15 卫生间门（锁）安全、有效、无破损、无灰尘、无污迹16 卫生间地面平坦，无破损，无灰尘，无污迹17 卫生间天花板和墙壁平整、无破损、无脱落、无灰尘、无污迹18 面盆淋浴区保持洁净，无毛发、无灰尘、无污迹、19 面盆龙头、淋浴喷头完好、无松动、无滴漏、无污迹、保持擦拭光亮20 卫生间台面洁净、干爽、无毛发21 恭桶保持干净、无堵塞、噪音低22 下水管道畅通，无明显噪音23 卫生间排风系统无明显噪音24 毛巾、口杯等客用品规范、完好；无灰尘、无污迹25 卫生间其他设备设施完好、有效，无灰尘、无污迹26 其他问题：。
查房记录书写模板查房记录书写模板日期：____________________患者姓名：____________________ 年龄：____________________ 性别：____________________病床号：____________________ 室号：____________________主诉：______________________________________________________ _____查房情况：1. 一般情况：患者神情、意识、对外界刺激反应等。
2. 体温：患者体温情况及药物使用情况。
3. 心率：患者心率情况及药物使用情况。
4. 呼吸：患者呼吸情况及氧气使用情况。
5. 血压：患者血压情况及药物使用情况。
6. 尿量：患者尿量情况及尿路相关症状。
7. 大便：患者大便情况及肠道相关症状。
8. 饮食：患者饮食情况及进食情况。
9. 静脉输液：输液种类、速度及情况。
10. 病情变化：患者病情变化或新出现的症状。
11. 实验室检查：患者最新一次实验室检查结果。
12. 医嘱执行情况：医嘱的执行情况和相关处理。
13. 其他：其他需要记录的事项。
治疗方案：1. 处理：对病情的处理措施及效果。
2. 药物治疗：患者所使用的药物和剂量等。
3. 专科会诊：有无相关专科会诊及意见。
讨论及建议：1. 讨论：与科内医生或相关专业人员的讨论和建议。
2. 医患沟通：与患者及家属的沟通情况和给予的建议。
3. 出院/转院/留院判断：对患者的出院、转院或继续留院的判断和相关建议。
签名：____________________ 职称：____________________。
医院
护理部夜查房记录本
201年
查房内容:
1. 护士在岗情况，仪容仪表，有无做与工作无关的事，各项操作是否符合要求等;
2. 危重病人的管理: 巡视、卧位、管道、皮肤、措施是否落实到位等:
3. 工作区域管理: 无私人物品，地面台面清洁整齐，治疗室冰箱无杂物，各种物品按位置摆放等;
4. 毒麻药品管理: 钥匙随身携带、橱柜上锁，基数与实际使用相符清点交换记录规范等:
5. 急救药品和物品管理: 基数相符无过期摆放整齐, 清点符合要求，仪器完好备用状态等;
6. 消毒隔离: 物品处置规范（体温计, 止血带, 湿化瓶等）, 医疗垃圾和生活垃圾分类按要求等;
7. 护理文件书写: 书写规范、记录及时、客观、真实、准确
8. 核心制度的知晓与执行情况;
9. 随机内容: 询问当班护士病区病人总数、危重病人数、入院病人数、危重病人和手术病人的基本情况。
10. 知道并协助解决护理工作中的疑难问题，遇到特殊情况作出恰当的应急处理并及时记录。
遇到技术上的困难应及时指导，存在的问题需在护士长会议上讨论解决。
护理部夜查房记录表
检查者: 日期:
注明：好打“V ”，一般打“X ”，差打“O ”记录者:。
