病历书写常见问题

病历书写常见问题及改进措施总

病历书写常见缺陷及原因分析

为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：

1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。

2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。

3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。

4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。

5.病历顺序整理不合乎规定。我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。

二、首页：

1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。

2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。

3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。

4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。

5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。

三、首程：

1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。我们建议医护人员要认真进行体格检查，确保检查的全面性和准确性。

1 病历书写常见问题

——中国政法大学 赵卯生 教授

第一、医疗行为记录错误

例如，对一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。

第二、诊断结果错误

医疗机构对病情的判断出现错误，是病历错误中的实质性问题。

第三、病历制作人员不具有法律资质

例如，首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名。

第四、病历涂改错误

《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。但是，在日常工作中，此类事件仍时有发生。

第五、病历上的签名问题

病历上伪造签名的情况经常发生，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。

另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按手印。

第六、病历保管和整理错误

例如，病历内容缺少必备项目；夹杂其他患者病历；病历丢失损坏…… 2 合法病历书写规范

一、病历合法合规的六要素：

客观、真实、准确、及时、完整、规范

二、合法合规病历书写规范

1、用医生的专业呈现病情与医疗行为，并真实完整记录。病历的关键部分有两点。

（1）病人的病情及其变化，包括入院时的状况、住院期间的病情变化、术前术后的变化、出院时的状况。

（2）医师处理的情况，包括大小手术以及重大处置的文字记录、图形图像等。

以上两方面要相互验证，医师处理情况与病人病情变化是有逻辑关系的，同一事实由两个医护人员或两个以上分别记录时，必须事先核对。

2、用法律的严谨性规范病情与医疗行为一脉相承的逻辑。

病历在法律上的严谨性，表现在：病人病情与治疗过程中的记录和各项资料，要能够成为证明病历上医生的诊断以及用药的依据；医护的医疗行为要与病历中的文字记录以及图像资料符合逻辑，且有因果关系；用连续性的逻辑呈现或审核病历：包括病情的开始、变化、结果，医疗措施的开始、变化、结果，变化病历的连续性等。

病历书写常见问题及改进措施

各临床科室：

近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

1. 病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。

2. 首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写，输血病人首页不体现或填写错误。

3. 出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。

4. 入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。

5. 首程：辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。

４０　海军总医院学报２００７年３月第２Ｏ卷第１期　

医院病历书写常见问题与对策　

许德华　，姬悠然　，张在文　

（１．海军总医院医务部，北京１０００３７；２．第二军医大学研究生管理大队１３队，上海２００４３３）　

摘要：病历是治疗疾病过程的真实记载，具有重要的科学价值，也是重要的司法证据。针对医院病历书写　中存在的问题，提出改进的方法，强调医务人员要重视病历的书写。　

关键词：病历；问题；对策　中图分类号：Ｒ１９７．３２３　文献标识码：Ｃ　文章编号：１００９—３４２７（２００７）０１—００４０—０２　’　

病历是医疗活动的记录，也是一种重要的司法　

证据口］。有的医务人员对病历的证据作用不重视，　

有的甚至认为即使病历有问题，也不会对患者造成　

直接损害，更不会因为病历问题而承担赔偿责任。　

这是一种错误的认识。在医疗实践中，因病历问题　

造成鉴定不能及举证不能使医疗机构败诉的案例屡　

见不鲜，病历书写问题应引起广大医务人员的高度　

重视。　’　

病例１：某患者，因周身不适在某院诊治，经门　

诊检查后急诊入院。入院后经一系列检查，确诊为　

双下肢静脉血栓，需行手术治疗。患者在医院顺利　

手术，术后恢复好。后因患者拖欠医药费诉讼法院。　

患者代理人称：患者在医院治疗期间，医生未恪尽职　

责，导致未能得到及时治疗，且在治疗过程中病历有　

涂改，对病历的真实性提出质疑。医院则认为：患者　

在医院诊断治疗正确，病历涂改只是修改了个别页　

码与错别字，修改处与整个病历内容无关。最后经　

一、二审法院认定：由于病历涂改，导致这几页病历　

真实性不能确定，无法进行医疗事故鉴定，因此判医　

院因举证不能而败诉。　

病例２：某患者，因行先天性心脏病手术曾在三　

家医院输过血，手术５年后患者被确诊为艾滋病携　

带者。患者将这三家医院诉讼法院。一家医院因有　

术前、术后人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）检查阴性记录　

并有病程记录分析而被免责，另二家医院因无记载　

不能证明自己无过错，法院判定这二家医院共同承