病历书写中存在的主要问题

1 病历书写常见问题

——中国政法大学 赵卯生 教授

第一、医疗行为记录错误

例如，对一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。

第二、诊断结果错误

医疗机构对病情的判断出现错误，是病历错误中的实质性问题。

第三、病历制作人员不具有法律资质

例如，首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名。

第四、病历涂改错误

《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。但是，在日常工作中，此类事件仍时有发生。

第五、病历上的签名问题

病历上伪造签名的情况经常发生，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。

另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按手印。

第六、病历保管和整理错误

例如，病历内容缺少必备项目；夹杂其他患者病历；病历丢失损坏…… 2 合法病历书写规范

一、病历合法合规的六要素：

客观、真实、准确、及时、完整、规范

二、合法合规病历书写规范

1、用医生的专业呈现病情与医疗行为，并真实完整记录。病历的关键部分有两点。

（1）病人的病情及其变化，包括入院时的状况、住院期间的病情变化、术前术后的变化、出院时的状况。

（2）医师处理的情况，包括大小手术以及重大处置的文字记录、图形图像等。

以上两方面要相互验证，医师处理情况与病人病情变化是有逻辑关系的，同一事实由两个医护人员或两个以上分别记录时，必须事先核对。

2、用法律的严谨性规范病情与医疗行为一脉相承的逻辑。

病历在法律上的严谨性，表现在：病人病情与治疗过程中的记录和各项资料，要能够成为证明病历上医生的诊断以及用药的依据；医护的医疗行为要与病历中的文字记录以及图像资料符合逻辑，且有因果关系；用连续性的逻辑呈现或审核病历：包括病情的开始、变化、结果，医疗措施的开始、变化、结果，变化病历的连续性等。

病历存在的问题及整改措施

病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学研究等方面的重要依据。然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也给医疗机构和医务人员带来了潜在的风险。本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。

一、病历存在的问题

（一）书写不规范

1、 字迹潦草、难以辨认。部分医务人员书写病历时字迹模糊，龙飞凤舞，给后续的阅读和理解带来困难，甚至可能导致医疗信息的误读。

2、 格式不统一。病历中的各项记录，如首页、病程记录、医嘱等，格式各异，缺乏统一的标准和规范，影响了病历的整体美观和规范性。

3、 标点符号使用错误。在病历书写中，常见标点符号使用不当，如逗号、句号、分号等使用混乱，影响了语句的表达和意思的传递。

（二）内容不完整

1、 主诉不准确。主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或不准确，不能反映患者的主要问题。 2、 现病史记录不详细。现病史是对患者疾病发生、发展、演变和诊治经过的详细描述，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗措施等信息。

3、 体格检查不全面。体格检查是对患者身体状况的全面检查，但有些病历中的体格检查项目不完整，遗漏了重要的脏器和系统的检查，或者检查结果记录不详细。

4、 辅助检查结果未记录。部分病历中对患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对患者病情的综合判断。

5、 诊断依据不充分。诊断是医疗过程中的关键环节，但有些病历中的诊断依据不充分，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。

6、 治疗方案记录不清晰。治疗方案是对患者治疗措施的详细记录，但有些病历中的治疗方案记录不清晰，如用药剂量、用法、疗程等不明确，或者治疗措施的调整没有及时记录。

病历书写中存在的问题及其对策

病历书写是医疗工作中至关重要的环节，它不仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，同时也是医疗纠纷判定和医疗保险理赔的重要依据。然而，在实际工作中，病历书写存在许多问题，这些问题不仅影响了医疗质量，还可能给医院带来法律风险。本文将对病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。

一、病历书写中存在的问题

1. 主观臆断

在病历书写中，部分医生受主观意识影响，对患者病情的描述和诊断缺乏客观性，甚至出现主观臆断的情况。这种现象可能导致病情的误判，给患者治疗带来风险。

对策：加强医生的职业道德教育，提高其对病历书写重要性的认识，培养其严谨的医疗态度。同时，引入客观的诊断标准和流程，减少主观臆断的影响。 2. 信息不完整

部分病历书写中，患者的基本信息、病史、诊断、治疗措施等关键信息缺失或 incomplete，导致病历失去应有的价值。

对策：制定严格的病历书写规范，明确要求医生在病历中详细记录患者的基本信息、病史、诊断和治疗措施等关键信息。同时，加强对医生的监督和考核，确保病历书写的完整性。

3. 医学术语使用不当

在病历书写中，部分医生使用医学术语不规范，甚至出现错误。这可能导致同行无法理解，给医疗质量和安全带来隐患。

对策：加强医生的医学知识培训，提高其对医学术语的掌握程度。同时，制定医学术语使用规范，加强对医生书写病历的指导。

4. 病历修改不规范 部分病历在修改过程中，缺乏明确的修改痕迹，或者修改未遵循相关规定，导致病历的真实性和可靠性受到质疑。

对策：建立严格的病历修改制度，要求医生在修改病历时，注明修改时间、修改内容和修改人，确保病历的真实性和可靠性。

5. 病历书写不及时

在实际工作中，部分医生在病历书写上存在拖延现象，导致病历不能及时完成。这可能影响患者的治疗和医院的病历管理。

对策：制定病历书写时间表，明确医生在规定时间内完成病历书写的任务。同时，加强对医生的考核，将病历书写情况纳入绩效评价体系。

病案书写存在的常见问题与对策

【关键词】病案书写；常见问题；对策

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.099

医疗质量是医院的生命线，是医院维系和发展的根本。而病案质量是医疗质量的综合体现，是反应医疗质量且具有原始法律依据的重要文件之一，它可以体现出一个医生、一个科室，甚至是一个医院的人员素质、医院文化和企业精神，是升二甲必查项目，甲级率≥95％，具有一票毁决权。抓病案质量是医院领导的重大决策，而提高病案质量必须靠全体医护人员的共同努力。下面笔者就近年来本院病案质量检查中存在的问题，提出一些解决办法，与大家共享。

1存在问题

总体而言，病案质量较以前有大幅度提升，已经形成了一个基本的框架结构，上级医师查房到位，诊断与治疗基本无误，但内容和细节上仍存在许多问题，需在以后的工作中进一步改进。笔者将存在的问题归纳为以下几个方面，具体阐述如下。

1.1态度和责任心不足字迹潦草，难以辨认，不按规范要求，不能通读。书写格式不规范，包括：首页、诊断、鉴别诊断、诊断分析、上级医师查房等。病案书写前后矛盾，首尾不能呼应，包括诊断、病史、体检、病程记录等。诊断和治疗措施不一致：如诊断中无心功能不全，治疗中用了强心剂、利尿剂。治疗措施无记录，或医嘱更改无分析记录。部分病例仍有涂改、涂黑、墨污、刀割、破损等行为。授委托书中无身份证复印件。知情谈话记录不全，也有一次

三签名的情况。检验报告单元记录分析或不全。专病专治意识不强，多科协作意识不强。24 h入院记录出院记录太简单。疑难患者讨论不足，要求对入院后一周仍不能明确诊断，或病情比较复杂治疗存在矛盾或困难均要求讨论。代签名或进修实习医师写病历签管床医师姓名的。医嘱修改不及时，如从入院到出院未停病危，却治愈。