病历书写中存在的问题及其对策

1 病历书写常见问题

——中国政法大学 赵卯生 教授

第一、医疗行为记录错误

例如，对一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。

第二、诊断结果错误

医疗机构对病情的判断出现错误，是病历错误中的实质性问题。

第三、病历制作人员不具有法律资质

例如，首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名。

第四、病历涂改错误

《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。但是，在日常工作中，此类事件仍时有发生。

第五、病历上的签名问题

病历上伪造签名的情况经常发生，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。

另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按手印。

第六、病历保管和整理错误

例如，病历内容缺少必备项目；夹杂其他患者病历；病历丢失损坏…… 2 合法病历书写规范

一、病历合法合规的六要素：

客观、真实、准确、及时、完整、规范

二、合法合规病历书写规范

1、用医生的专业呈现病情与医疗行为，并真实完整记录。病历的关键部分有两点。

（1）病人的病情及其变化，包括入院时的状况、住院期间的病情变化、术前术后的变化、出院时的状况。

（2）医师处理的情况，包括大小手术以及重大处置的文字记录、图形图像等。

以上两方面要相互验证，医师处理情况与病人病情变化是有逻辑关系的，同一事实由两个医护人员或两个以上分别记录时，必须事先核对。

2、用法律的严谨性规范病情与医疗行为一脉相承的逻辑。

病历在法律上的严谨性，表现在：病人病情与治疗过程中的记录和各项资料，要能够成为证明病历上医生的诊断以及用药的依据；医护的医疗行为要与病历中的文字记录以及图像资料符合逻辑，且有因果关系；用连续性的逻辑呈现或审核病历：包括病情的开始、变化、结果，医疗措施的开始、变化、结果，变化病历的连续性等。

病历存在的问题及整改措施

病历是医疗机构记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要的影响。然而，在实际操作中，病历存在一些问题，如记录不完整、不准确、不规范等，给医疗工作带来一定的困扰和隐患。为了提高病历质量，以下是病历存在的问题及相应的整改措施。

问题一：记录不完整

有些病历存在记录不完整的问题，缺少关键信息，导致医生在后续诊疗过程中无法全面了解患者的病情和治疗过程。

整改措施：

1. 强化医务人员的培训，提高他们对病历记录的重视和规范性。

2. 设立病历审核制度，由专门的人员对病历进行审核，确保记录的完整性。

3. 引入电子病历系统，通过强制填写必填项、提供必要的提示和提醒，减少病历记录的遗漏。

问题二：记录不准确

有些病历存在记录不准确的问题，如患者个人信息错误、病情描述不准确等，给后续的诊疗工作带来困扰。

整改措施：

1. 加强医务人员的专业知识培训，提高他们对疾病诊断和病情描述的准确性。

2. 引入病历模板，规范病历的填写，减少因个人主观因素导致的错误。

3. 加强对病历的质量监控，定期对病历进行抽查和评估，及时发现和纠正错误。

问题三：记录不规范 有些病历存在记录不规范的问题，如用词不当、语句结构混乱等，给病历的阅读和理解带来困难。

整改措施：

1. 加强医务人员的专业写作培训，提高他们的文书表达能力。

2. 引入病历书写规范，明确要求医务人员使用规范的词汇和语句结构。

3. 开展病历书写质量评估活动，对病历进行评分，激励医务人员提高病历的书写质量。

问题四：病历管理不规范

有些医疗机构在病历管理方面存在问题，如病历存档不完善、病历查阅不便等，给病历的使用和管理带来一定的困扰。

整改措施：

1. 建立完善的病历管理制度，规范病历的存档、整理和归档流程。

2. 引入电子病历系统，实现病历的电子化存储和查阅，提高病历的可读性和便捷性。

3. 加强对病历保密性的管理，确保患者个人隐私的安全。

病历存在的问题及整改措施

病历是医疗机构和医务人员在诊断和治疗过程中记录、保存和传递病人个人和托付医务服务过程信息的重要工具，对确保医疗质量、维护医学伦理和法律的规范运作，具有不可替代的作用。然而，在实际操作中，病历记录的问题仍然普遍存在，严重影响了医疗质量和安全。本文将探讨病历存在的问题，并提出相应的整改措施。

1. 病历缺乏完整性

病历缺乏完整性是目前病历记录存在的主要问题之一。部分医务人员只关注主诉、检查结果和诊断，对于病史、既往治疗情况、用药记录等重要信息往往忽视或未能详细记录。这导致了医生在后续诊疗过程中无法全面了解患者的病情，增加了医疗错误和治疗风险。

整改措施：

为了解决病历缺乏完整性的问题，医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，明确病历记录的内容要求，确保患者相关信息的全面记录。同时，可以采用电子病历系统，引入必填项和提醒功能，强制医务人员对病历进行全面记录。

2. 病历书写不规范

病历书写不规范是另一个常见问题。医务人员在记录病历时，存在字迹潦草、用词不准确、语句表达混乱等问题，这给后续医务人员的诊断和治疗带来了困扰，也增加了病历的解读难度。 整改措施：

为了解决病历书写不规范问题，医疗机构应引导医务人员严格按照规范书写病历，明确字迹要求，力求工整清晰。对于术语和专业名词的使用，应进行统一规范和培训，以减少歧义和误读。另外，可以推广使用电子病历系统，提供电子书写工具，提高书写质量和可读性。

3. 病历缺乏及时更新

病历的及时更新对于医疗质量的提高和监测非常重要。然而，由于医务人员工作繁忙或者信息沟通不畅，病历中的治疗方案、用药记录等信息无法及时进行更新，导致医生在日后的治疗过程中无法准确了解患者的实际情况，影响了医疗决策和治疗效果。

整改措施：

为了解决病历缺乏及时更新的问题，医疗机构应加强医务人员之间的协作和沟通，明确责任和流程，确保病历的及时更新。可以采用电子病历系统，通过提醒和提醒功能，促使医务人员及时记录和更新相关信息。

病历存在的问题及整改措施

第一篇：病历存在的问题及整改措施

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。6.部分运行病历打印不及时。

7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。9.临床路径落实不到位。

10.病历不按规定的内容和格式书写。11.有病历代签名现象-----规范签名 12.诊断不完整-----完善诊断

13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录 14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）

15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理 16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检 17.技术操作未签字

18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。病情告知书科主任未签字。

19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。 21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。