第9章生命体征的评估及护理学习目标1、说出体温计和血压计的种类与构造。
2、说出体温、脉搏、呼吸、血压的正常值，识别其异常表现并能进行正确护理。
3、能独立对体温计和血压计进行清洁、消毒和检查。
4、按规程进行体温、脉搏、呼吸、血压的测量操作。
生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。
它是机体内在活动的一种客观反映，是评价身心状况的重要指标。
正常情况下，人的生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小；但在病理情况下，变化却极其敏感。
护理人员通过观察生命体征的变化，可以了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。
因此，掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的内容之一。
案例9-1某卫校学生，刘斌，男，17岁。
以发热待查入院。
入院腋温39.8℃，入院后体温高低不一，24h体温差在2℃左右，持续四天不退。
病人较烦躁。
护士在严密观察病人体温的同时积极采取措施，使病人的病情得以稳定。
请问：1.如何区分正常与异常的体温？2该病人为哪种热型？3.对高热病人应如何护理？4.如何正确测量体温？第１节体温的评估和护理体温(body temperature)，通常是指身体内部胸腔、腹腔、中枢神经的温度，又称为体核温度，常用T表示，其特点是相对稳定且较皮肤温度高。
皮肤温度也称体表温度，可受环境和衣着情况的影响，且低于体核温度。
一、体温的评估（一）正常体温的生理变化1.体温的产生和调节(1)体温的产生体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生的。
三大营养物质在体内氧化时所释放的能量，其总量的50%以上迅速转化为热能，以维持体温，并不断地散发到体外；其余不足50%的能量贮存于三磷酸腺苷（ATP）内，供机体利用，最终大部分仍转化为热能散发到体外。
(2)体温的调节体温的调节包括自主性（生理性）体温调节和行为性体温调节两种方式。
自主性体温调节是指在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。
行为性调节是指人类有意识的行为活动，通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到调节体温目的。
如增减衣服等。
因此，行为性体温调节是以自主性体温调节为基础的，是对自主性体温调节的补充。
通常意义上的体温调节是指自主性体温调节，其调节方式为：1）温度感受器：包括外周温度感受器及中枢温度感受器。
外周温度感受器为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别将热或冷的信息传向中枢。
中枢温度感受器是存在于中枢神经系统内对温度变化敏感的神经元。
分布在下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传入中枢。
2）体温调节中枢：体温调节中枢位于下丘脑。
下丘脑前部和后部的功能各不相同。
下丘脑前部为散热中枢。
散热中枢兴奋，加速体热的散发。
其生理作用有：①扩张血管，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；②增加出汗和加速呼吸，通过水分蒸发达到散热的目的；③降低细胞代谢，减少产热；④减少肌肉活动，防止产热过多。
下丘脑后部为产热中枢。
产热中枢兴奋，机体产热增加。
其生理作用有：①收缩血管，减少辐射散热；②通过交感神经直接抑制汗腺活动，减少出汗；③通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，提高组织代谢率；④寒战，增加产热。
2.正常体温及生理变化(1)正常体温通常所说正常体温并不是指某一具体的数值，而是指一定的温度范围。
临床上测量体温常以口腔、直肠、腋窝温度为标准，其中直肠温度最接近人体深部温度，但口腔、腋下温度的测量更为常见、方便。
温度可用摄氏度（0C）和华氏温度（℉）来表示。
摄氏温度和华氏温度的换算公式为：0C =（℉-32）×5/9 ℉= 0C×9/5+32正常体温的平均值范围见表9-1.表9-1 成人体温平均值及正常范围部位平均温度正常范围口温肛温腋温37.00C（98.6℉）37.50C（99.5℉）36.50C（97.7℉）36.3～37.20C（97.3～399.0℉）36.5～337.70C（97.7～399.9℉）36.0～337.00C（96.8～398.6℉）(2)生理变化体温可随昼夜、年龄、性别、情绪等因素变化而在一定范围内出现生理性波动，但波动范围很小，一般不超过0.5～1.00C。
1）昼夜正常人体温在24h内呈周期性变化，与机体的昼夜活动量有关，清晨2～6时活动量少，体温最低；午后2～6时活动量大，体温较高。
2）年龄不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同。
婴幼儿由于新陈代谢旺盛，体温略高于成年人，另外新生儿尤其早产儿，因体温调节中枢尚未发育完善，体温易受环境温度的影响而随之波动；老年人由于代谢率降低，体温略低于成年人。
3）性别同年龄段、同体形的女性体温比男性高0.30C。
而且女性的基础体温随月经周期出现规律性变化，即排卵后体温升高，这与体内孕激素水平周期性变化有关。
4）活动肌肉剧烈活动（劳动或运动）可使骨骼肌紧张并强烈收缩，代谢增强，产热增加，体温升高。
临床上应让病人在安静状态下测量体温，小儿测温时应防止哭闹。
5）药物麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能扩张血管，导致散热增加，降低机体对寒冷环境的适应能力。
因此对于手术病人在术中、术后应注意保暖。
6）其他如环境、饮食、情绪等都会对体温有影响，在测量体温时应加以考虑。
（二）异常体温的评估1.体温过高体温过高又称发热，指机体在致热原作用下，体温调节中枢上移而引起的调节性体温升高。
发热是临床常见的症状，导致发热的原因大致可分为两类：感染性发热和非感染性发热。
感染性发热较为常见，主要由各种病原体感染引起；非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，如无菌性坏死物质的吸收引起的吸收热、变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的中枢性发热等。
（1）发热程度的判断以口腔温度为例，发热程度可划分为低热37.3～38.00C（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.00C（100.6～102.2℉）高热39.1～41.00C（102.4～105.8℉）超高热410C（105.8℉）及以上人体最高的耐受温度为40.6～41.40C（100.4～102.0℉），直肠温度持续升高超过410C，可引起永久性的脑损伤；高热持续在420C以上2～4h常导致休克及严重并发症。
体温高达430C（109.4℉）则很少存活。
（2）发热的临床过程发热的临床过程一般分为以下三个阶段：1）体温上升期：特点是产热大于散热。
主要表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适，有时伴有寒战。
体温上升的方式有骤升和渐升，骤升是体温突然升高，在数小时内升至高峰，如肺炎球菌肺炎；渐升是体温逐渐升高，数日内达高峰，一般不伴有寒战，如伤寒。
2）高热持续期：特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。
主要表现：皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力、尿少；严重者可出现谵妄、昏迷。
3）退热期：特点是散热大于产热，体温恢复至正常。
主要表现：大量出汗、皮肤潮湿。
退热方式有骤退和渐退。
骤退是指体温在数小时内降至正常，如肺炎球菌性肺炎、疟疾等，骤退者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象；渐退是指体温在数天内降至正常，如伤寒、风湿热等。
另外，发热还常有一些伴随症状，如淋巴结、肝、脾肿大，关节肿痛，单纯疱疹，皮疹等。
（3）热型将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。
某些发热性疾病具有独特的热型，加强观察有助于对疾病的诊断。
但由于目前抗生素的广泛使用及解热药、肾上腺皮质激素等的应用，使热型变的不典型或成不规则热型。
常见的热型见图9-1。
图9-1 常见热型1)稽留热体温持续在39～400C左右，数天或数周，24h波动范围不超过10C。
多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。
2)弛张热体温在390C以上，但波动幅度很大，24h体温差在1.00C以上，最低体温仍高于正常水平。
常见于败血症、风湿热等。
3)间歇热体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。
即高热与正常体温交替出现。
常见于疟疾。
4)不规则热体温在24h中变化不规则，持续时间不定。
常见于流行性感冒、癌性发热等。
（4）发热的伴随症状1）寒战多数病人发热前有明显寒战，常见于化脓性细菌感染等。
2）淋巴结肿大局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症；而全身性的淋巴结肿大应考虑排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病等。
3）出血现象常见于流行性出血热、败血症、白血病、急性再生障碍性贫血等重症感染及血液病等。
此外，发热病人在发热的同时还可伴有意识障碍、关节肿痛、结膜充血等症状，临床上也应注意观察。
2.体温过低由于各种原因引起的产热减少或散热增加而致体温低于正常范围，称为体温过低。
(1)原因1)散热过多长时间暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张，热量散失。
2)产热减少重度营养不良、极度衰竭等，使机体产热减少。
3)体温调节中枢受损中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒等。
4)体温调节中枢发育不完善新生儿尤其是早产儿体温调节中枢发育不完善，产热不足，再加上体表面积相对较大，散热较多，而致体温不升。
(2)体温过低程度判断一般体温过低的程度可划分为以下几个阶段：轻度：32～350C（89.6～95.0℉）中度：30～320C（86.0～89.6℉）重度：﹤300C（86.0℉）瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～250C（73.4～77.0℉）(3)症状皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色，轻度颤抖，心跳呼吸减慢，血压下降、尿量减少、意识障碍，甚至昏迷。
案例9-2王青青，女性，11岁。
患急性风湿热，体温400C，颜面潮红，烦躁不安，脉搏130次/min，呼吸24次/min，病人恐惧紧张。
实习护生小张给病人进行了乙醇拭浴降温处理，并将冰块放置在体表大血管处以助降温。
20min后测体温仍在400C，小张又执行了备用医嘱，给病人注射解热镇静剂，病人渐渐安静下来，然后渐入睡。
约2h后小张再测体温时发现病人满脸是汗，头发潮湿，皮肤湿冷，体温350C以下，脉搏60次/分，血压82/60mmHg，小张赶紧给病人保暖，并通知医生，经积极抢救，病人脱离危险。
此案例提醒我们，给高热病人降温时，采取正确降温措施，使体温渐退，防止骤退出现体温不升和因出汗过多导致有效循环血量减少出现休克的危险。
二、异常体温病人的护理（一）体温过高病人的护理1.观察病情一般每日测体温4次，高热时应每4h测一次，待体温恢复正常3d后，改为每日1～2次，并观察其热型及临床过程、伴随症状、治疗效果等。
