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老年人抗高血压药的合理用药发表时间：2013-04-10T10:28:55.797Z 来源：《医药前沿》2013年第4期供稿作者：吴海葵王茹稼[导读] 合理用药是提高老年高血压患者临床疗效，减少不良反应发生的关键。
吴海葵王茹稼 (浙江省台州市中心医院药剂科台州 318000)【摘要】高血压是一种常见的心血管疾病，以动脉压增高为临床主要表现。
抗高血压药又称降压药，是一类能够降低外周血管阻力，治疗高血压的药物。
目前治疗高血压的药物有利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)等。
目前可供临床上使用的药物品种繁多，对于老年人这一特殊人群的健康状况，更应要合理选用抗高血压药，这不仅仅可使过高的血压下降，改善症状，还能减少并发症的发生，降低死亡率。
【关键词】老年人高血压抗高血压药合理用药【中图分类号】R927+.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）04-0110-01引言随着我国人口日益老龄化和老年人在医疗保健方面的需求不断提高，老年人的健康长寿已成为整个社会关注的问题。
高血压是一种高发病率、高并发症、高致残率的疾病，严重威胁着人们的健康和生活质量[1]。
因此，根据老年高血压的不同情况，合理的选用相适应的降压药，有效地控制高血压，对减少和避免患者重要脏器损伤有重要意义。
1 老年人的药物代谢特点老年人随着年龄增加，各脏器功能衰退和代谢缓慢，许多药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程与青壮年人不同。
这不仅能够影响药物在体内的血药浓度及作用强度，还可能易发生药物的不良反应，因而需要熟悉老年人药物代谢特点[2-3]。
1.1吸收口服药物进入胃肠道后，经过分化和溶解，然后经胃肠粘膜吸收，才能进入血液，流经全身，发挥药物作用。
由于老年人胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少，胃液PH升高，可影响药物离子化程度，使药物在胃中吸收减少，影响药效。
用药选择能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量等。
上述六类主要降压药物中：(1)合并有心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、利尿剂。
(2)老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
(3)合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用ACE抑制剂。
(4)心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或ACE抑制剂(尤其伴收缩功能不全者)。
对稳定型心绞痛患者也可选用计通道阻滞剂量。
(5)对伴有脂质代谢异常的患者可选用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂利尿剂量(6)伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂，可选用甲基多巴西(7)对合支气管哮喘、抑郁症、糖尿病着不宜用β受体阻滞剂;通风患者不宜用利尿剂;合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
在降压治疗过程中应遵循4项原则：(1)开始治疗时,使用小剂量药物以减少不良反应。
(2)合理的药物联合,以达到最大的降压效果。
(3)尽可能使用长效降压药,以提高治疗依从性和减轻血压波动。
(4)要求白昼及夜间稳定降压,可用动态血压方法监测。
降压目标及应用分子由于血压水平与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此，有效的治疗必须使血压降至正常范围，即降落道路140/90mmHg以下，老年人也以此为标准。
对于中青年患者(<60岁)，高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130/85mmHg以下。
原发性高血压诊断一旦确立，头长需要终身治疗(包括非药物治疗)。
经过降压药物治疗后，血压得到满意控制，可以逐渐减少降压药的剂量，但一般仍需长期用药，中止治疗后高血压仍将复发。
此外，长期服药治疗者突然停药可发生停药综合征，即出现血压迅速升高，交感神经活性增高的表现如心悸、烦躁、多汗、心动过速等;合并冠心病者，可出现心肌缺血发作及严重心律失常。
(1)对于轻、中高血压患者宜从小剂量或一般剂量开始，2-3周后如血压未能满意控制可增加剂量或换用其他类药，必要时可用2种或2种以上药物联合治疗。
抗高血压药物的合理应用摘要】高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。
2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。
与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万人。
因此抗高血压药物的合理应用对提高高血压患者的生活质量有极其重要的意义。
【关键词】抗高血压药物合理应用【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）01-0358-02高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是常见的心血管疾病。
1999年世界卫生组织(WHO)公布成人收缩压≥140 mmHg，和/或舒张压≥90 mmHg为高血压。
高血压可分为原发性及继发性两大类，无论原发性或继发性高血压，其共同的病理基础是小动脉痉挛性收缩，周围血管阻力增加，从而使血压升高 [1]。
由于高血压病不仅是血液动力学异常疾病,而且也伴随着糖、脂肪代谢紊乱以及心、脑、肾等靶器官的损害，是诱发脑卒中和冠心病的主要危险因素。
目前常用的抗高血压药有七大类，包括利尿剂、肾上腺素受体阻断药、钙通道阻滞剂、血管紧张转换酶抑制剂（ACE]）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、交感神经抑制剂、血管舒展药。
本文重点介绍抗高血压药物的合理应用。
高血压降压目标一般情况下将血压降至140/90mm Hg以下。
老年患者的收缩压(SBP)应降至150mm Hg以下、舒张压(DBP)<90mmHg，但不低于65～70mmHg。
有糖尿病或肾病的高血压患者降压目标是控制在130/80mm Hg以下。
收缩压平均下降10～12mmHg或舒张压平均下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中、心脑血管死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%、16%，降压治疗对高危患者能获得更大益处[2]。
治疗高血压的同时,应干预所有可逆性危险因素如吸烟、高血脂症或糖尿病，并适当处理患者同时存在的各种临床情况。
怎样选用抗高血压药物作者：唐鉴坤来源：《祝您健康》1995年第04期目前，抗高血压药物达百余种之多，为了正确合理选用抗高血压药物，一般应遵循下面几条原则：一、首先要对高血压的程度进行摸底。
然后作出是否需要药物治疗的决定。
对所有怀疑有高血压者应隔日测定血压3次以上，在确诊后，方可作出药物治疗的决定。
对于血压波动在140～160／90～95毫米汞柱即所谓临界性高血压患者不必急于用药，而是应该先采取非药物治疗。
如休息、疗养、解除精神紧张状态、适当限制食盐摄。
入、戒烟、控制体重、改善睡眠等措施。
二、采用新的药物阶梯治疗方案。
1978年世界卫生组织曾提出一个抗高血压的药物阶梯治疗方案。
以利尿剂和β阻滞剂为第一阶梯药；β阻滞荆、利血平、甲基多巴、肼苯达嗪为第二阶梯药；肼苯达嗪、利尿剂为第三阶梯药；胍乙啶、长压啶为第四阶梯药。
这种阶梯式的用药能适应高血压的病程、程度、治疗反应、心血管状态等。
新的阶梯治疗方案规定可选用利尿剂、β阻滞剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)中任何一个药物作为第一阶梯药物，但均应该自小剂量开始，逐步降低血压。
直到剂量加至规定用量为止。
与此同时，可以根据高血压程度联合应用男一个阶梯药物中的一种。
三、因人因病而异，个体化选用药物。
(1)高血压同时合并冠心病时，抗高血压药物以选择血管扩张剂和口阻滞剂为最有效，因为它们可同时扩张心脏的冠状动脉，改善心肌血供、降低血肌氧耗而对冠心痛有利。
首选药为心痛定，常联合应用美多心安。
(2)高血压同时合并糖尿病或高脂血症时。
以采用ACEI或血管扩张剂为宜，这两组药不影响糖代谢和脂质代谢，对心肌和肾脏有改善血流而起到保护作用。
首选药为巯甲丙脯酸或悦宁定，常联合应用心痛定。
(3)高血压同时合并左心室肥大时，以采用β阻滞剂、ACEI、血管扩张剂为宜。
这三组药可减轻左心室肥大、降低心肌氧耗而对左心室起保护作用。
首选药为美多心安，常联合应用心痛定或悦宁定。
降压药物的合理选择与价效比分析北京协和医院白文玲我国 18 岁以上人群的高血压患病率达 18.8%，但是,2002 年知晓率、治疗率和控制率的统计区分为 30.2%，14.7% 和 6.1% 。
为了提高这三个率，我们任重而道远。
2004 年中国高血压防治指南的发布对指点合理治疗高血压具有重要的临床意义。
2004 年中国高血压防治指南表1高血压定义及分类表2高血压风险分层影响高血压预后的要素：(一)心血管病的风险要素包括收缩压和舒张压水平〔1-3 级〕，男性 >55 岁，女性 >65 岁，吸烟，血脂异常〔TC ≥ 220mg/dl 或 LDL-C>130mg/dl 或 HDL-C<40mg/dl〕，早发心血管病家族史〔一级亲属，发病年龄 <50 岁〕，腹型瘦削〔WC 男性≥ 82cm，女性≥ 80cm〕和瘦削〔BMI ≥ 28kg /m 2〕 ,C 反响蛋白≥ 1mg/dl 。
(二)靶器官损害 (TOD) 包括左心室肥厚〔心电图、超声心动图或 X 线〕，超声显示有动脉壁增厚〔颈动脉超声IMT ≥ 0.9mm〕或动脉粥样硬化性斑块，血清肌酐轻度降低〔男性 1.3-1.5mg/dl，女性 1.2-1.4mg/dl〕，微量白蛋白尿〔30-200mg/24h，白蛋白/肌酐：男性≥ 22mg/g，女性≥ 31mg/g〕(三)并存的临床状况〔ACC〕包括脑血管病〔缺血性卒中史，脑出血史，持久性脑缺血发作 TIA 史〕，心脏疾病〔心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建，充血性心力衰竭〕，肾脏疾病〔糖尿病肾病，肾功用受损，血清肌酐男性 >1.5mg/dl，女性 >1.4mg/dl〕，蛋白尿 >300mg/24h，肾功用衰竭〔血肌酐 >2.0mg/dl〕，糖尿病〔空腹血糖≥ 126mg/dl，餐后血糖≥ 200mg/dl〕，外周血管疾病，视网膜病变〔出血或渗出，视乳头水肿〕。
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中国中医药现代远程教育
Chi nes e M e di ci n e M o de r n Di s t an ce Educ at i on of Chi na 第6卷第09期2008年09月
1
高血压病的概况
据W H O 估计，成人患高血压病率约20%，75%未得到有效治疗，高血压死亡率占心血管疾病中的50%。
世界卫生组织建议的血压判别标准：正常成人安静时正常血压≤140/90m m H g,成人血压经常高于以上标准可诊断为高血压，高血压可分为原发性和继发性，原发性的占高血压的90%，继发性是某些疾病的一部分症状表现，约占高血压10%，原发性高血压病的治疗包括非药物治疗和抗高血压药物治疗，非药物治疗如限制钠摄入，控制体重，适当运动和调理生物行为等，对轻度高血压有较为肯定的效果，但大部分高血压都得采用抗高血压药物治疗法，现浅谈一下抗高血压药物。
2
抗高血压药物的分类
根据各种药物在血压调节中的主要作用部位和作用机制，可将抗压药物分成如下几类：2.1影响血容量的利尿降压药（氢氯噻嗪）2.2血管紧张素I 转化酶抑制药（卡托普利）及血管紧张素Ⅱ受体(A T1
阻断要（氯沙坦）
2.3受体阻断药（普萘洛尔）2.4该拮抗药（硝苯地平）2.5
交感神经抑制药
如：神经节阻断药（美加明）；去甲肾上腺素能
神经末梢药（利舍平）；上腺素受体阻断药a —受体阻断药（哌唑嗪）a 和?—受体阻断药（拉贝洛尔）2.6扩张血管的降压药
如：接舒张血管药（肼屈嗪，硝普纳）；钾
通道开放药（砒那地尔）；其他扩血管药（吲达帕胺，酮色林）
3
常用降压药
主流降压药物有利尿药、受体阻滞剂、该拮抗药、转换酶抑制药和A T Ⅱ1受体拮抗药。
3.1氢氯噻嗪利尿药但降压作用弱，合用治疗各期高血压；基础降压
药；①本身具降压作用（较弱）；②提高其他药物疗效。
3. 1.1机理
近期效果（几天）：利尿减少血容量；远期效果（数
周）:降低周阻力：①利Na+,Na+—Ca 2+交换↓，血管C a 2+↓血管阻力↓。
②降低血管对N A 的反应性。
③诱导血管壁产生扩血管物质（激肽、PG ）。
3.1.2应用
一线降压药。
单用治疗轻度高血压；合用治疗各期高血压
3.1.3不良反应低钾、升高血糖、高脂血症
3.2血管紧张素
I 素转化酶抑制药（A CEI ）及血管紧张素Ⅱ受体1
（AT 1）阻断药
3.2.1
血管紧张素I 转化酶抑制药（A C EI ）70年代初首次合成肽类A C E I ，
壬肽抗压素（静脉给药）；1977年研制出可供口服的卡托普利.陆续合成不含巯基、长效、高效的药物，如依那普利（e n a l a p r i l ），西拉普利（ci l a z ap r i l ）等，这些新型药物多为就爱你关于活性前体物质，经体内代谢产生活性代谢物。
卡托普利（c a p t o p r i l ）：3.2.1.1
药理作用
①降压作用较强，血压降低15%—25%，心率不变、
改善肾血流量，改善入球小动脉阻力，降低肾小球毛细血管内压力，阻碍A T Ⅱ引起的肾小球肥大，防止和延缓肾病的发生和发展，减少蛋白尿）；②充血性心衰；减少心肌缺血事件的危险性和心肌梗死的发生。
高危病人的死亡率↓。
对强心苷和利尿药治疗无效的病人。
A C EI 常有效。
3.2.1.2
应用
治疗原发性高血压（轻、中、重度）肾性高血压，和
用利尿药，效应↑，死亡率和病残率↓。
可降低糖尿病、肾病等肾小球损伤（AC EI 扩张出球小动脉）。
3血管紧张素
Ⅱ（T ）受体阻断药，这类药物的研制大体可分
为三个阶段：第一阶段是年代的沙拉新，激肽类不能口服，静脉给药，
作用时间短，兼部分激动活性，治疗价值不大。
第二阶段是80年代的苯咪唑醋酸盐类，由研究筛选出具高度亲和力、特异性阻断A T1受体的化合物。
第三阶段是90年代以氯沙坦（l os ar t an)为代表的非肽类A T Ⅱ1拮抗药，用于临床，以后陆续有拮沙坦、依贝沙坦、替米沙坦、依普沙坦。
AT1主要存在于心、血管、脑、肾、肾上腺等，功能包括收缩血管，增加交感活性、水钠潴留、促细胞生长等。
AT 2主要存在于脑、肾上腺髓质、卵巢等，胚胎期丰富，随生长发育急剧下降，功能尚不清楚，可能与细胞或胚胎的生长、发育、分化有关。
氯沙坦（l o s a r t a n )：3.2.2.1药理作用①选择性拮抗A T1受体，舒张血管，血压↓，效果相似依那普利②醛固酮↓③逆转心血管重构4无转换酶抑制活性。
3.2.2.2
应用
原发性高血压②充血性心衰，治疗轻、中、重度高血压，
耐受性好，已被W H O 推荐为一线药物。
初始50m g/d ，疗效欠佳加至100m g/d 与利尿药氢氯塞嗪12.5m g/d 合用，降压作用协同。
3.3
受体阻断药普萘洛尔的药理作用
口服降压缓慢、温和、可靠、不
宜产生耐药性，1～2W 显著（收缩压降15～205;舒张压降10～15%）。
①阻断受体：抑制心脏，心输出量↓（适于高心输出量型）。
②阻断肾脏受体：减少肾素释放（适于高肾素型）。
③阻断突触前膜受体：N A 释放将少。
④阻断中枢受体。
⑤增加PG 合成（与阻断?受体无关）。
一线降压药，更适合高肾素、高输出量、心率快或伴心绞痛者。
低血压、心动过缓、传导阻滞、支管哮喘，不可突然停药。
美托洛尔、阿替洛尔效果优于普萘洛尔。
3.4
钙拮抗药
硝苯地平（ni f edi pi n e):口服吸收90%，0.5—h 作用，
持续3h 。
舌下：5m i n 作用，20m i n 明显。
降压较强，阻断外钙内流，扩血管（主要小动脉），对正常人作用不明显。
可逆转左室肥厚，但不及A C EI 。
有报道短期可能加重心肌缺血，长期大剂量能提高心性猝死率。
一线降压药，适于轻、中度高血压。
心率加快，踝部水肿、头痛。
4抗高血压药物的选用原则4.1
根据病情选用药物
轻度高血压患者首先采取非药物疗法，不能凑效
时，就开始用抗高血压药物，一般先用氢氯塞嗪，效果不佳时加用普萘洛尔。
中度高血压，在上述药物基础上加用可乐定、哌唑嗪、肼屈嗪，也可用卡托普利或硝苯地平。
重度高血压，在上述药物基础上加用胍乙啶、米诺地尔等，高血压危象及脑病，宜用硝普钠等或强效利尿药，但降压速度不宜过快。
4.2
联合用药
要注意各药的作用特点，不宜将同类药物联合应用，如
可乐定与α—甲基多巴都能使血容量增加，合用将导致降压作用减弱，利舍平和胍乙啶都能使心率减慢，合用将导致心动过缓；而利尿药和可乐定合用则可纠正后者引起的水钠潴留。
5
抗高血压药的选用应具备的特性
①对各型高血压有较强的降压效果及持续时间长，每日服药1次，最多2次。
②用药后能维持心血管正常调节，无体位性低血压和心动过速现象。
③用药后不会升高肾素的活性。
④患者不良反应少，尤其是严重不良反应，如白细胞减少、肝和肾损害。
用药物降压是高血压治疗的重要手段，由于各类药物的不同特点对于每个人的适合程度也不一样，总之，用药必需个体化，对症下药才会获得理想降压效果。
参考文献
[1]张明江,高血压防治原则[M ].长沙:湖南科技出版社,2003.6.125—130[2]
路标示,社区疾病防治手册[M ].济南:山东大学出版社,2002.3.160—180
(收稿日期：3）
治疗高血压药物的合理选用
王复斌
河南医药技术师范学院(457003)
摘要:根据世界卫生组织建议的高血压病判别标准，叙述高血压病的概况，着重对抗高血压药物进行详细的分类，并列举出常用的降血压药，从药理作用、机理、应用和不良反应方面进行了详细的分析和对比，最后提出了抗高血压药物的选用原则，给高血压患者用药予指导性建议。
关键词：高血压；药物；合理选用；临床药物学
.2.2
A 1702008-0-20。
