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儿童肠套叠的临床诊断与治疗摘要】目的讨论儿童肠套叠的诊疗。
方法根据患儿临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论急性肠套叠复位是一个紧急的过程，一旦确诊需立即进行。
【关键词】儿童肠套叠诊断治疗肠套叠系指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，是3个月～6岁期间引起肠梗阻的最常见原因。
常伴发于中耳炎、胃肠炎和上呼吸道感染。
【诊断】(一)症状1.急性肠套叠(1)腹痛：既往健康的孩子突然发作剧烈的阵发性肠绞痛，哭闹不安，屈膝缩腹、面色苍白、拒食、出汗，持续数分钟或更长时间后，腹痛缓解，安静或入睡，间歇10～20分钟又反复发作。
阵发性腹痛系由于肠系膜受牵拉和套叠鞘部强烈收缩所致。
(2)呕吐：初为乳汁、乳块和食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体，说明有肠管梗阻。
(3)血便：为重要症状。
出现症状的最初几小时大便可正常，以后大便少或无便。
约85%病例在发病后6～12小时排出果酱样黏液血便或做直肠指检时发现血便。
(4)腹部包块：多数病例在右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块，呈腊肠样，光滑不太软，稍可移动。
晚期病例发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张和压痛，不易扪及肿块，有时腹部扪诊和直肠指检双合检查可触及肿块。
(5)全身情况：患儿在早期一般情况尚好，体温正常，无全身中毒症状。
随着病程延长，病情加重，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水、高热、嗜睡、昏迷及休克等中毒症状。
2.慢性肠套叠年龄愈大，发病过程愈缓慢。
主要表现为阵发性腹痛，腹痛时上腹或脐周可触及肿块，不痛时腹部平坦柔软无包块，病程有时长达十余日。
由于年长儿肠腔较宽阔可无梗阻现象，肠管亦不易坏死。
呕吐少见，便血发生也较晚。
(二)体征(1)注意发作时间表现，是否四肢乱动、阵发性剧烈哭闹，发作后有无精神萎靡、哭闹无力、呻吟、由烦躁转为嗜睡。
在发作后进行腹部触诊，腹部柔软。
可在右上腹或右中腹扪及腊肠样肿块，长4～5 cm，光滑有弹性，可活动，边界不清楚，有轻压痛。
小儿肠套叠的X线诊断与整复摘要】目的：总结小儿急性肠套叠的X线表现，探讨小儿肠套叠空气灌肠的复位疗效。
方法：回顾分析我院26例小儿急性肠套叠经空气灌肠整复的临床资料。
结果：26例患儿一次性空气灌肠整复成功24例（92%），其中回结套和回回套各一例。
结论：空气灌肠是小儿急性肠套叠的诊断与整复特别有效的方法，既简单又安全，又整洁，整复率很高。
【关键词】小儿急性肠套叠；空气灌肠；诊断与整复【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0021-02Pediatric intussusception of X-ray diagnosis and mandibular reconstruction Feng Guoqiang. Peixian People's Hospital, Jiangsu Province, Peixian 221600, China 【Abstract】Objective Conclusion X-ray manifestation of infantile acute intussusception, to study the efficacy of pediatric intussusception air enema reduction. Methods Retrospective analysis of 26 patients with children acute intussusception with air enema reduction of clinical data. Results 26 cases succeeded in air enema reduction 24 cases (92%), including back and set and and set the example. Conclusions Air enema is pediatric acute intussusception diagnosis and reconstructive particularly effective method, simple and safe, and orderly, reduction rate is very high..【Key words】Pediatric acute intussusception; Air enema; Diagnosis and reconstructive肠套叠是婴儿期常见的急腹症[1]，位于儿童肠梗阻之首，又称儿童型肠套叠，多见于两岁以下的小儿。
儿童肠套叠诊疗规范肠套叠指部分肠管和肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿肠梗阻最常见的原因，也是婴幼儿时期最常见的急腹症之一。
本病患儿大多在2岁以内，2岁以后减少，新生儿罕见。
男孩发病率较高，男：女为1.5：1。
【病因和发病机制】肠套叠分为原发性和继发性。
婴幼儿时期肠套叠几乎均为原发性，其病因不明。
有人认为可能因婴幼儿回盲部肠系膜尚未完全固定，活动度较大所致。
继发性肠套叠约占2%～5%，多因肠壁或肠腔内器质性病变，如肠息肉、肠肿瘤、腹型过敏性紫癜致肠壁血肿、Meckel憩室、肠重复畸形，或翻入肠腔内，或牵引肠壁，成为起点引起肠套叠。
一些促发因素如饮食改变和辅食刺激、环境或气温骤变、腹泻及病毒感染等可导致肠蠕动的节律紊乱，从而诱发肠套叠。
【病理】肠套叠一般是近端肠管套入远端肠管，绝大多数呈单发。
根据其套入部位分为：1、回盲型：回盲瓣是肠套叠头部带领回肠末端进入升结肠．盲肠、阑尾也随着翻入结肠内，此型最常见；2、回结肠型：回肠从距回盲部几厘米处，套入回肠最末端，穿过回盲部进入结肠；3、回肠型；回肠套入远端回肠，然后整个套入结肠；4、小肠型：小肠套入结肠，少见；5、结肠型：结肠套入结肠，少见；6、多发型：回结肠型和小肠套叠合并存在。
肠套叠外管部分称鞘部，进到里面部分称套入部，共3层肠壁。
有时整个肠套叠部分再套入远端肠管内，则成为复套，共5层肠壁。
大多数肠套叠在最初24小时内可不引起肠绞窄，但时间长可发展为肠坏死以至休克。
肠套叠时，由于鞘部，尤其是颈部痉挛收缩，挤压套入肠管，牵拉和压迫肠系膜，使静脉和淋巴回流受阻。
初时套入部肠管淤血、水肿、肠壁增厚、颜色变紫，并有渗液及腺体黏液分泌增加，产生血便。
随后动脉受压，套入部肠管缺血坏死，严重者并发穿孔。
此种动脉性坏死多在梗阻远端，穿孔后对腹腔污染不严重，也不发生气腹，因而不易被发现。
年长儿回结肠型肠套叠时，由于结肠肠壁相对较厚和肠腔较大，套入部管腔尚可保持通畅，且无血循环障碍，水肿充血程度轻，除因肠痉挛而发生腹痛外，很少有完全性肠梗阻的表现，患儿常可进食，临床上称为慢性肠套叠。
肠套叠的分析与诊治标签：肠套叠；分析；急腹症肠套叠是婴幼儿常见的急腹症，多见于2岁以下的婴儿。
肠套叠是指一段以及与其相连的肠系膜(套人部)被套人与其相邻的一段肠管内(鞘部)，导致肠内容物通过障碍［1］。
且多为通过X线下空气灌肠可有95%的病儿得以治愈，避免了手术。
本文根据临床资料结合文献探讨X线在婴儿肠套叠诊治中的价值。
1资料与方法1.1 一般资料2001年7月1日~2010年6月1日共收治急性肠套叠患儿58例，其中男34例，女24例，0～1岁8例，1～2岁12例，2～3岁22例，＞3岁16例，首次发病28例，再次发病16例，第3次发病13例，3次以上1例，病程＜24 h者26例，24～48 h者24例，48～72 h者8例。
1.2检查方法一般采用腹部透视及平片的检测方式，其对肠套叠具有一定的诊断价值。
具体表现如下：(1)右侧腹部密实，无充气肠管影或无结肠充气影像，表现为右侧腹空虚一右肠曲虚症；(2)右侧中上腹或左侧腹部软组织肿块影；(3)不全性低位肠梗阻表现，高低不等大小不一低位小肠液气平面；(4)脊柱侧弯，这是患儿的一种保护性措施，用以缓解疼痛，此时应高度怀疑此病，并进一步做其他辅助检查以确定此病。
1.3肠套叠整复标准（1）腹部透视时发现结肠内软组织块影向回盲瓣区逐渐移动，最后消失。
空气自结肠内进入小肠肠曲内。
拔出导管后患儿排出紫色粘液及黄色粪便。
患儿很快安静下来，不再发生阵发性哭闹。
（2）碳剂试验，取活性炭0.5~1 g口服，于服药后6~8 h内，活性炭由肛门排出。
肠套叠整复后留观一夜，如黑便排出，表明肠腔已经通畅。
2结果2.1本组患者中26例腹透视时出现软组织块影，占44.83%，27例大肠气体稀少，占46.55%,39例小肠气体稀少，占67.24%，9例腹部液气平面，占15.52%。
2.2空气灌肠时，45例一次成功空气灌肠整，6例二次成功，4例整复后重套，3例整复失败，无一例患儿发生肠穿孔。
小儿肠套叠的诊断与鉴别作者：来源：《健康管理》2015年第10期发生肠套叠的高危人群是2个月到2岁之间的肥胖小孩。
在这个时期的宝宝中，他们的胃肠系统发育还不完善，特别是一些肥胖的小婴儿以及1岁左右的孩子，发生一些急腹症的几率会更高一些。
因此，这个时期的宝宝在出现腹痛症状时，家长得警惕。
虽然宝宝肚子在痛，但那么小的孩子，还不会清楚地表达，这时候，家长必须要“察言观色”，了解宝宝在跟你们“说”些什么。
宝宝发生肠套叠的表现，还是跟普通的肚子痛稍有不同的。
一、来诊时的主要症状1、阵发剧烈哭闹或腹痛：健康的孩子突然开始发作性的阵发哭闹，声音高亢、难以安抚，其声音之响让“整个病房或者邻居都能听到”;哭闹间歇期孩子也可以很安静，但时间不长又剧烈哭闹，如此反复常常让家属疲于应付而显得急燥慌乱，以至于让诊室现场也变得吵闹、杂乱。
哭闹时家属会发现，平时常用的安抚孩子的办法都没有明显的作用，如喂奶、逗孩子、用玩具吸引、做鬼脸儿、抱着转变环境、暖肚子等，孩子的目光很难被吸引。
接诊时通过询问、查体很难找到明确的解释孩子哭闹的疾病。
2-3岁以上的大孩子有时会说或指出自己腹痛，并呈阵发性经过，腹痛时常用的解痉对症治疗效果不可靠，常不能终止腹痛发作或只“短暂有效”后很快开始下一轮的腹痛。
2、呕吐：可以很轻或者无，更多时候早期孩子表现为“拒奶”：按平时喂养孩子的规律，往往错过1-2次以上孩子还没有吃奶的欲望，尤其是在夜间，母亲常描述为“给孩子喂奶也不吃”：孩子在哭闹完后更容易睡觉而不是进食。
这与其他原因引起哭闹后常可被喂奶中止不同。
如果在其他医疗单位作过对症治疗后再来诊，或者起病4-6小时以上时，常可见到呕吐的症状。
随着哭闹时间的延长，呕吐的机会将越来越多，严重的也见到吐胆汁样或粪样的东西。
3、血便：常为洗肉水样或者果酱样均匀一致的红色便，有时可与痢疾的粘液脓血便混淆。
可能是现在对肠套叠的警惕，辅助检查介入的机会增加、时间提前，以至于误诊时间缩短，现在出现血水便或果酱便的孩子偏少。
值得注意的是：在出现肠套叠后，还可以有1-2次正常大便。
4、停止排便（排气）：停止排便有时会比血便出现早，尤其是对原来有腹泻的基础疾病的孩子，原来还每天数次的腹泻，在用药物后腹泻“突然减轻”，此时一定要小心肠套叠的并发症问题。
5、基础疾病的症状：这个常被我们忽视。
肠套叠常发生于腹泻、痢疾、呼吸道感染等的基础之上，原来就可能存在呕吐、进食少、哭闹、粘液血便（痢疾）等表现，此时一定要对原来的疾病仔细查看与判断，如果发现不符合原来疾病转归的情况，或有原来疾病不易解释的呕吐、哭闹、腹痛、血便时，应该保持高度的警惕。
也有因基础疾病住院、在住院期间出现可疑肠套叠表现的，此时比原来健康突然出现肠套叠的孩子更难诊断。
6、“负性”症状肠套叠：也有称为非疼痛性肠套叠，患儿在肠套叠以后不经过剧烈腹痛、阵发哭闹、呕吐等激烈的症状，直接进入拒食、嗜睡（睡眠明显增加或“叫不醒”）的状态。
临床应该格外的警惕。
需要我们注意的是：我们接诊前并不都是健康的孩子，所谓“负性症状”也只是针对肠套叠的剧烈腹痛、哭闹等相对而言的，如果原来有细菌性肠炎等能“解释”孩子的这些现象，我们的诊断将更加困难。
7、其他：随病程进展，可能出现发热、腹胀、昏迷、抽搐、休克等。
随着并发症的增加，单靠症状来鉴别就越困难。
肠套叠的症状中，是以腹痛或阵发哭闹为核心。
然而，还有一种情况是我们必须要注意的：那就是肠套叠发展过程中的“不全性肠梗阻”状态。
此时患儿食欲下降但可能还能够进食;大便次数、性状变化但还通畅;精神有时差，但也有时可玩耍如常;肠套叠的症状时有时无、或轻或重。
通常来说，只要可疑，我们就应该进入观察程序，同时给予必要的辅助检查和与家属进行必要的沟通。
二、即刻分析1、孩子年龄多大？肠套叠大致可分为原发性肠套叠和继发性肠套叠两大类。
前者多见于2岁以下，发病前外观健康，能占到临床肠套叠的80%以上;后者在发病前或手术中都能发现引起肠套叠的基础疾病，临床见到的比较少。
换句话说：所谓继发性，是有基础疾病的，如果在3-4岁以上的大孩子临床怀疑或确诊了肠套叠，则我们一定要注意：肠套叠是继发的，其背后还会有肠道的肿瘤、息肉、梅克尔憩室等原发的问题，这个往往比肠套叠更重要。
说一些题外话：很多的疾病，年龄都是很重要的因素，象毛细支气管炎、过敏性紫癜、咽后壁脓肿、大叶性肺炎、支原体肺炎等等，有很多有年龄高发性的倾向，有时，年龄可以作为诊断依据存在，我们要注意收集这些信息。
其他如流行病史、季节、疫苗接种史等都很重要，比如有不少发热出疹不典型的可疑麻疹的婴幼儿，我就是通过询问1周前的疫苗接种史而明确为麻疹疫苗接种后的不典型麻疹。
2、哭闹多长时间了？了解发病的经过与时间在诊断上显得相当的重要，同样的，没有查到哭闹或腹痛的原因，如果已经超过2个小时，我们就应该警惕病理性的原因。
4-6小时以上的腹痛或难以安抚的哭闹多有病理性因素，应该进行积极的观察和必要的辅助检查。
在婴幼儿的“难以安抚的哭闹”中，肠痉挛最常见，肠套叠及阑尾炎是最该注意的腹部外科问题，另外还有喉炎咳嗽时的咽痛、进食前哭闹、疱疹性咽峡炎、喘息或鼻塞严重的毛细支气管炎、还没有发现的中耳炎、颅内压增高的头痛、腹泻引起的肛周疼痛、过敏性皮疹（局部或全身）前的皮肤搔痒、高热期的烦躁不安等。
3、此前孩子还有什么不舒服？就是对基础疾病的判断，如果基础疾病表现为“痢疾”，但孩子现在哭闹难以安抚，或伴随大便量少、呕吐，则一定要小心的腹部触诊及必要的超声检查及反复的超声或X线检查;如果孩子原来是以“呕吐、腹泻、发热”这些典型的胃肠炎入院或治疗的孩子，如果治疗中呕吐的时间超出既往对这类胃肠炎的经验时间，或呕吐一度好转后又重新出现;再或者孩子腹泻症状的好转“超出我们的预料”、两次大便的时间间隔之长“让家长担心”;又或者孩子进食明显的减少引起“家长的重视”，我们都应该重新审视我们的诊断，并对可能存在的并发症作出判断，对辅助检查的调整、安排要有及时和有针对性。
如果孩子入院就有容易引起肠套叠的基础疾病，那么，我们在诊治该类疾病时，就应该时时保持警惕，一旦有可疑表现，及时观察、记录、查体、与家属沟通和安排辅助检查。
4、以前孩子有没有相似的哭闹？可以是基础疾病期间和基础疾病以前有无相似的问题，有时询问病史时，家属就可能给我们提供新的线索，这个应该有。
三、查体在全面的查体之上，重点是作好腹部的查体。
这在哭闹的、2-3岁以下的孩子有时可能很困难，因为阑尾炎等外科急腹症也会引起“难以安抚”的哭闹，所以要重点排除。
肠套叠的早期，腹部常柔软，取得孩子好感和家长配合后，用温暖的手轻揉患儿腹部，孩子不会因为我们的触压变得“更痛苦”，反而有时可能让孩子一过性的安静下来。
最后明确为肠套叠的孩子，能靠腹部触诊到典型“腊肠样包块”从而明确肠套叠的机会并不多，这可能是孩子缺乏配合，或者辅助检查阳性后很少再重复触诊有关，对腹部触诊技术及孩子和家长的配合也是重要因素。
腹部触诊的另一个目的，是要判断孩子有没有明确的“腹部固定压痛”、“腹肌紧张”、“肝脾增大”、“斜疝嵌顿”等线索。
腹痛（或阵发哭闹）、呕吐、血便和腹部包块是肠套叠的四大主征。
发现任何一个或多个组合，都应该与肠套叠鉴别。
对可能为“负性”症状的肠套叠保持高度的警惕。
关注嗜睡、拒食、精神差等反常举动。
如果是住院的病人，出现阵发性哭闹按肠痉挛对症处理、指导家属安抚困难的孩子，应酌情选择超声急查或复查、反复急查。
必要时加用镇静后查体及完成辅助检查。
并建立自己应对此类问题的观察程序：可以每小时或每2小时认真查体、评价、记录分析、对症治疗、辅助检查安排等，并重复至明确诊断或除外诊断。
四、鉴别诊断1、在婴幼儿：肠套叠是引起“难以安抚的哭闹”必须要鉴别的疾病。
我们可以借肠套叠对临床常见的引起婴幼儿“难以安抚的哭闹”作一个总结。
哭闹的孩子，不管是健康的孩子突然起病急诊，还是有基础腹泻、呼吸道感染的住院孩子突然哭闹，肠套叠都是最常考虑的问题。
但在此之前，首先要仔细查体（虽然哭闹中腹部查体结果不可靠，但也有认真的全身检查，重点包括有没有皮疹（搔痒）、前囟突起（颅内压增高、头痛）、外耳分泌物（耳痛）、头颈皮肤有没有痱子（捂热、刺痒）、有没有鼻塞（吸气困难、饥饿但因鼻塞不能闭嘴）、有没有喘息（因呼吸困难缺氧）、肛周有无糜烂（疼痛）、包裹衣物是否合适舒服（过热、毛刺）、手脚是否颜色温度正常（有时可见到毛线缠绕指、趾引起疼痛）、留置针部位或肌注部位有无异常（缚带过敏或针头部位感染）、体温是否正常（发热时全身疼痛、头痛、不适等）、是不是在睡觉中被吵醒或该睡觉了（农村话叫“吵觉”）、是不是想解大便、小便（尿急、尿痛、便秘等）;如果没有其他证据或线索，临床多会按“肠痉挛”先给予“喂温水、暖腹部、转移注意力、尝试喂奶、尝试哄睡”等办法观察1-2个小时左右，如果表现重或家长急，就观察时间偏短些，否则就稍长些，但不宜超过2个小时。
有相当多的孩子经过此阶段都能安静下来;如果无效，或家属已经做过这些尝试，不愿意再观察，就开始口服解痉或肌注解痉治疗;用药前再尝试对你感兴趣的地方重点查体，尤其是腹部。
如果家属不愿意用药物，则继续观察半小时或开始辅助检查（常首选超声），如果家属同意了使用药物，用药后观察半小时到一小时，不管孩子好不好，均宜再重复查体;如果无效，急查腹部超声或立位腹平片，有异常就不是我们的事了，转科或请会诊、转院;无异常，检查回来后再次重复查体，可再尝试以上安抚1-2小时，无效再重复查体、超声或与X线交替复查、重复解痉药使用、必要时加用镇静治疗等。
2、对于大些的孩子：一般自己述说腹痛，但不一定能引起我们的注意，如过敏性紫癜的孩子，原来就有腹痛、呕吐、血便，此时你接班后家属过来反应孩子有这些表现，如果我们发现了这些症状就要去常规作超声检查，没有问题再按过敏性紫癜常规处理。
在这个火热的季节，有腹痛的大孩子，更多见于急性胃肠炎，尤其是细菌性肠炎。
阑尾炎早期也常只表现为腹痛，应予注意。
除了超声、X线外，还要作必要的血常规、肝肾功电解质CRP、BS等其他检查。
再重复一下肠套叠的哭闹（腹痛）的特点：原来孩子健康，或用原来的疾病难以解释;常规的安抚及对症治疗手段效果不明显;可伴随呕吐或排便（排气）停止;哭闹间期孩子可能“完全正常”。
同时警惕“负性”的无痛性肠套叠。
来源：丁香园。
