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压力性损伤护理操作口述流程Title: Pressure Injury Nursing Operation Oral ProcedureTitle: 压力性损伤护理操作口述流程Section 1: IntroductionSection 1: 介绍In this section, we will discuss the importance of pressure injury prevention and management in healthcare settings.We will also cover the key components of a pressure injury nursing operation oral procedure.在本节中，我们将讨论在医疗环境中预防和管理压力性损伤的重要性。
我们还将涵盖压力性损伤护理操作口述流程的关键组成部分。
Section 2: AssessmentSection 2: 评估The first step in the pressure injury nursing operation oral procedure is assessment.The nurse should conduct a thorough assessment of the patient"s skin, including checking for any signs of pressure injury, such as discoloration, warmth, or tenderness.The nurse should also assess the patient"s positioning and mobility, as well as any risk factors for developing pressure injuries, such as diabetes or immobility.压力性损伤护理操作口述流程的第一步是评估。
预防压力性损伤（压疮）健康教育哪些危险因素会促进压疮的发生？压疮的起因主要是压力、摩擦力、剪切力和潮湿。
因此限制在床上或椅子上、不能移动、大小便失禁、营养差及意识不清等都会增加你或你的家人发生压疮的危险性。
压疮多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨突处。
根据卧位不同,受压点不同,好发部位也不同。
临床上95%的压疮发生在下半身的骨隆突上，比较典型的压疮发生部位为骶尾部、股骨大转子、坐骨结节、足跟及外踝。
长期卧床病人注意事项：1.每天至少观察皮肤一次。
2.需要时洗澡，保持舒适和清洁。
3.防止皮肤过干。
4.避免使用环形垫。
5.减少摩擦，摆放体位时要抬空不要拖、拉。
6.至少每2小时更换体位，使用软枕来保持膝关节和踝关节不互相接触。
当侧卧位时，避免直接卧在骨突处，使用翻身垫防护，在病情允许的情况下，侧卧或床头太高不宜超过30°。
如果你完全丧失了移动能力，可将枕头放在小腿下，以保持脚后跟抬空，不要将枕头放在腘窝下。
7.含泡沫、空气、凝胶或水的特殊垫子，这些床垫可以帮助你预防压疮。
8.适度抬高床头，根据需要尽可能缩短时间，如果没有其他禁忌症床头不要抬得过高,因为当床头抬高超过30度时，你更容易从床面上下滑，在这过程中会损伤到皮肤和小血管从而发生压疮。
坐轮椅病人注意事项：1.每天至少观察皮肤一次。
2.需要时洗澡，保持舒适和清洁。
3.防止皮肤过干。
4.避免使用环形垫。
5.减少摩擦，摆放体位时要抬空不要拖、拉。
6.至少每2小时更换体位，使用软枕来保持膝关节和踝关节不互相接触。
当侧卧位时，避免直接卧在骨突处，使用翻身垫防护，在病情允许的情况下，侧卧或床头太高不宜超过30°。
如果你完全丧失了移动能力，可将枕头放在小腿下，以保持脚后跟抬空，不要将枕头放在腘窝下。
7.每小时更换体位，病人如果不能自己自行改变体位则需要每小时给予重新摆放体位，坐椅的病人如果自己能在抬空身子，则每15-20分钟予以抬空身子。
压力性损伤一、压力性损伤的概念：发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。
该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可伴有疼痛。
剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。
二、压力性损伤的分期1 期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。
黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。
与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。
肤色较深的人可能难以看出1期迹象。
1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。
2 期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。
外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤表明疑似有深部组织损伤）。
不应使用2期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。
3 期：全层皮肤缺失可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。
可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。
可出现窦道和潜行。
3期压疮的深度依解剖学位置而变化。
鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生3期压疮可呈浅表状。
相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的3期压疮。
骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。
4 期：全层皮肤和组织缺失全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。
在创面某些区域可有腐肉和痂疮。
通常会有窦道和潜行4期压疮的深度依解剖学位置而变化。
鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。
4期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如：筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。
裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。
不可分期的压力性损伤：深度不明全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。
2021第二季度压力性损伤(压疮)分析的定期翻身，保持皮肤清洁干燥，避免长时间压迫；二、使用合适的床垫和护理垫，减少摩擦和压力；三、给予营养支持，保证患者充分的营养摄入；四、积极治疗患者的基础疾病，如糖尿病、高血压等；五、对于已经发生压力性损伤的患者，及时进行伤口处理和包扎，避免感染和加重损伤。
总之，对于压力性损伤的预防和治疗，护士在日常工作中要高度重视，采取有效措施，减少患者的痛苦和不必要的医疗费用。
压力性损伤是一种常见的医院内并发症。
为了预防和管理压力性损伤，我们采取了以下措施：1.在床头挂上压力性损伤警示标识，提醒患者和家属注意预防。
2.保持床单、衣物和皮肤的清洁和干燥，防止感染。
3.给予减压工具，如气垫床和减压敷料。
4.加强翻身，防止长时间压迫某一部位。
5.做好皮肤评估，严格交班。
6.做好宣教，向患者及家属讲解有关预防压力性损伤的知识。
针对已经发生压力性损伤的患者，我们还采取了以下措施：1.请外科会诊清创，加强换药。
2.使用皮肤粘膜保护剂外用，保护受损皮肤。
3.制定合理的饮食，保证患者的营养需求。
但是，我们也存在一些问题，如患者及家属不配合翻身或使用气垫床，对预防压力性损伤的依从性较差；压力性损伤发生的患者大部分存在不同程度的营养障碍；低年资护士压力性损伤相关知识缺乏，防范措施不到位；有关压力性损伤的健康宣教不到位。
为了解决这些问题，我们将采取以下措施：1.加强压力性损伤相关知识的宣教，提高患者及家属预防压力性损伤的依从性。
2.加强全身营养，鼓励患者多食营养丰富高蛋白易消化饮食。
3.组织低年资护士集中培训相关知识，提高防范能力。
4.进一步加强压力性损伤防范措施的健康知识宣教。
5.建议相关科室加强压力性损伤分期相关知识的业务研究并提问考核。
本季度共上报压力性损伤高位预警患者29例，高危预警20例，难免压力性评价损伤例，院内压力性损伤发生例；院外带入压力性损伤9例，均来自家庭，痊愈1例，明显好转4例，好转2例，未加重2例，没有带入压力性损伤加重的情况发生。
E g l s h a l nZhang Yanchun, Li Meihong2014.8.23河南宏力医院护士英语沙龙Part 1Self–introduction（自我介绍）Part 2Free discussion of pressure ulcer （关于压疮的自由讨论）Literature 1（文献1）Friction Induced Skin Injuries –Are They Pressure Ulcers?摩擦导致的皮肤损伤——是压疮吗？Question 1what has changed to the definition of pressure ulcer?压疮的定义发生了什么变化？NPUAP(2007) defined a pressure ulcer as a “… localized injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear and/or friction.”剪切力、摩擦力NPUAP(2009) defines a pressure ulcer as a “… localized injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear.”剪切力Question 2what is friction?什么是摩擦力？There are two types of dry friction –static and dynamic（摩擦力有静态和动态摩擦力两种）Dynamic friction exists when a person is sliding in bed or when their foot rubs against the inside of a shoe and might results in the formation of blisters, skin tags, abrasions, skin tears, and acute skin trauma, and may be misdiagnosed as a pressure ulcer.（当患者在床上滑动或脚与鞋子内部产生摩擦时，会存在动态摩擦力，这种摩擦可能导致形成水泡、皮肤赘肉、擦伤、皮肤裂伤、急性皮肤创伤，而这些可能会被误诊为压疮。
）Question 3why friction was removed from the definition of pressure ulcer?为什么把摩擦从压疮定义中删除？Friction appears to be an important factor because it may lead to harmful shear stress and strain. To include friction would be redundant because friction appears to be a factor only because it causes shear.(摩擦之所以看起来像一个重要的影响因素，是因为摩擦可以导致有害的剪切力，因此定义里加入摩擦力会显得多余。
)A question related to the discussion of friction as a risk factor for pressure ulcer development concerns the use of strategies, such as skin lubricants, low friction covering materials and dressings to control friction between load bearing surfaces to help prevent pressure ulcers. These would appear to be valid strategies since reducing of friction on the skin could reduce internal shear in deeper tissues.（谈到这些预防措施，摩擦力是不是压疮危险因素的问题又来了，比如使用皮肤润滑剂，摩擦力小的床单或衣服等能帮助预防压疮。
而这些之所以成为有效措施是因为减少皮肤摩擦能够减少深部组织的剪切力。
）Question 4If a patient develops an ulcer from a shoe rubbing on the side of the foot, is that wound a pressure ulcer?患者因鞋子摩擦导致的脚部溃疡是压疮吗？NOLiterature 2（文献2）Deep Tissue Injury（深部组织损伤）Question 1What is the latest classification system of pressure ulcer?最新的压疮分期是什么？Buttocks（臀部）, Stage I Heel （脚后跟）, Stage I Vertebrae （脊柱）, Stage ISTAGE l （l 期）STAGE ll（ll期）Buttocks （臀部）, Stage IIButtocks（臀部）Stage II, Ethnic Skin（黑人皮肤）STAGE lll(lll期)Sacrococcygeal（骶尾部）, Stage IIISTAGE lV（lV期）Forearm（前臂）Stage IV, Exposed Metal （钢板暴露）Finger（手指）Stage IVAnkle（脚踝）, Stage IV, Tendon（肌腱）Ankle（脚踝）, UnstageableHeel（脚后跟）, UnstageableHeel, Unstageable, Eschar（焦痂）Vertebrae（脊柱）, Unstageable Unstageable（不可分期）Foot （脚）, DTI Heel （脚后跟）, DTI Buttocks （臀部）, SDTIFoot （脚）, DTIDTI: deep tissue injury（深部组织损伤）Definition ：A pressure-related injury to subcutaneous tissues under intact skin. Initially, these lesions have the appearance of a deep bruise. These lesions may herald the subsequentdevelopment of a Stage III-IV pressure ulcer even with optimal treatment.Deep Tissue Injury （深部组织损伤）定义：是指完整皮肤下皮下组织受到的压力相关性损伤。
起初这些损伤可表现为深度青紫。
即便采取积极的治疗措施这类损伤仍会进展为III-IV 期压疮。
Question 2What are the reasons for the rapid deterioration seen with deep tissue injury ?深部组织损伤会迅速恶化的机制是什么？Ischemia: the “direct” damage resulting from hypoxia alone is the predominant mechanism. 缺血：缺氧导致的直接伤害是最主要的机制。
reperfusion injury: oxygen free radicals, cytokines and neutrophilic adhesion to micro-vascular endothelium.缺血再灌注损伤：氧自由基、细胞因子和中性粒细胞对毛细血管内皮细胞的粘附。
Question 3Would it be proper to conclude DTI to stage l or ll?如果将“深部组织损伤”归到分期l或ll合适吗？Stage l pressure ulcer is relatively minor and healing is likely with ffloading; l期压疮相对较轻，压力解除后可痊愈；Stage II pressure ulcer will heal in days or a few weeks.II期压疮可在数天或数周内痊愈；DTI: It’s quite possible that no amount of pressure offloading will prevent further deteriorationDTI：即便解除压迫也很有可能无法阻止进一步的恶化。
Suggested classification(建议分类): The intact skin phase would be labeled a stage I DTI, the blistered phase a stage II DTI and so on.（深部组织损伤l期，深部组织损伤ll期，等）Differential diagnosis（鉴别诊断）Bruise（淤血青紫）Perirectal Abscess（直肠周围脓肿）Calciphylaxis（皮肤钙化防御）Hematoma（血肿）Fournier’s gangrene（福尼尔坏疽）Implications for research（研究方向）1、Prospective observational studies，allow an unambiguous nomenclature.做前瞻性的研究，给出清晰准确的术语2、diagnostic methods to identify the extent of tissue damage under intact skin.研究能够识别完整皮肤下组织损伤程度的诊断方法3、identify the most efficacious treatments.找出最有效的治疗措施Can you remember these words?（还能记住这些单词吗）压疮Pressure ulcer 皮肤Skin 深部组织损伤DTI ，deep tissue injury 摩擦friction 剪切力shear 诊断diagnosis分期Stage缺血损伤Ischemic injuryPart 3Any suggestion?(请您提出宝贵意见)Thank you! Expecting to See you again!谢谢！期待与您再次相聚！。
