不寐临证心得

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同仁堂系内师承
月记
起止时间：2017 年 10 月 1 日至 2017 年 10 月 31 日
不同的临床表现加以辨别。

轻证为少眠或不眠，重者彻夜不眠；轻者数日即安，重者成年累月不解，苦于入睡困难。

二是辨虚实不寐的病性有虚实之分。

虚证属阴血不足、心脑失其所养，表现为体质瘦弱、面色无华、神疲懒言、心悸健忘，多因脾失化源、肝失藏血、肾失藏精、脑海空虚所致。

实证为火盛扰心、或瘀血阻滞，表现为心烦易怒、口苦咽干、便秘溲赤、胸闷且痛，多由心火亢盛、肝郁化火、痰火郁滞、气血阻滞所致。

三是辨受病脏腑不寐的主要病位在心脑。

由于心神被扰或心神失养、神不守舍而致不寐。

亦因肾精亏虚、脑海失滋、神不守持而致不寐。

其他脏腑如肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调，也可扰动心脑之神而致不寐。

如急躁易怒而不寐者，多为肝火内扰；入睡后易惊醒者，多为心胆虚怯；面色少华，肢倦神疲而不寐者，多为脾虚不运，心神失养。

治疗要点
一是注重调整脏腑阴阳气血由于不寐主要因脏腑阴阳失调、气血失和，以致心神不宁而不寐。

因而首先应从本而治，着重调治所病脏腑及其气血阴阳，以“补其不足、泻其有余、调其虚实”为总则，应用补益心脾、滋阴降火、交通心肾、疏肝养血、益气镇惊、化痰清热、和胃化滞、活血通络等法，由此使气血和调、阴阳平衡、脏腑功能恢复正常。

心神守舍，则不寐可愈。

失眠的中医辨证治疗心得摘要：在古代医籍中失眠归属于“不寐”“不得眠”“目不瞑”等范畴，中医对失眠的认识最早见于《黄帝内经》，认为失眠的病机主要为阴阳失调、营卫失和、阳不入阴所致，与心、肝、脾、肾关系密切。

现代医学认为失眠的发生多与γ- 氨基丁酸和谷氨酸等多种脑内神经递质关系密切，临床上多采用苯二氮卓类、巴比妥类、非苯二氮卓类等镇静催眠类药物治疗，但长期应用易产生头晕、认知损害、困倦、记忆障碍、药物耐药性和成瘾性、撤药综合征等不良反应。

与西药相比，中医治疗不良反应较少，长期疗效较好。

本研究通过归纳总结治疗失眠方剂联合中医辅助疗法的临床应用，探讨相关辅助疗法在治疗失眠上的作用。

结果显示，在中药方剂治疗的基础上，辅以相关中医治疗、物理治疗或心理治疗等可很好的提升中药方剂的疗效，对临床失眠的研究与治疗有一定的指导作用。

关键词：失眠；联合治疗；辅助疗法；方剂；针灸失眠主要是指睡眠质量无法满足人体生理需求的睡眠障碍类型，轻者表现为多梦易醒、睡眠表浅、入睡困难或醒后不能寐等。

祖国医学将失眠归为“不得眠”“目不瞑”“不寐”等范畴，病机在于机体阴阳失调、阳不入阴、气血失衡、脏腑损伤、情志失调，以致阳盛阴衰而导致失眠，会影响患者日常生活质量。

寻找有效的治疗手段十分必要。

在失眠的预防和治疗中，中药发挥了重要作用，利用中药成分严格按照配伍规律，能较好的改善患者病情。

经方是指《伤寒杂病论》所记载的方剂，是汉代张仲景的传世之作，被后世誉为方书之祖，在当今也有很高的临床价值，它经后世分为《伤寒论》和《金匮要略》。

整本书有许多也方讨论失眠的治疗方药，现讲书中记载治疗失眠的方剂进行分析讨论，书中对失眠描述有“不得眠”、“不得卧”、“起卧不安”等词语。

研究分析书中对失眠的治疗，可扩展临床对失眠治疗的选方用药。

例如用栀子豉汤来治疗心烦懊恢，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，乃温病邪热留扰胸隔所致的不得眠。

栀子的药理作用显示，它含有栀子武可延长睡觉时间，可用于失眠患者。

失眠临证心得作者：张发玉王桂华来源：《中国民族民间医药·上半月》2018年第04期【摘要】关于失眠辨证的论述，各家观点不一，大多从虚论治，通过观察，认为失眠病机有虚有实，且以痰、气为主，常相互交错，可分为气郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心胆虚怯、胃气不和等6型，文中总结多年临床用药体会，以飨同道。

【关键词】失眠；辨证；验案【中图分类号】K249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）07-0068-03失眠，是指由于入睡困难或睡眠维持障碍，导致睡眠时间不足，睡眠质量差，不能满足个体生理需要，而明显影响患者白天活动的睡眠障碍综合征[1]。

轻者睡而易醒及早醒、睡眠质量低下、睡眠时间明显减少，严重的患者还可能彻夜不眠。

长期失眠容易出现心烦意乱、困倦乏力，甚至头痛、多汗、记忆力减退等一系列症状，近年来，随着生活节奏加快，生活压力的增加，失眠的患病率呈逐年攀升趋势。

失眠又常常诱发许多心身性疾病，严重影响人们的工作和生活[2]。

笔者总结自身多年临床用药体会，以期为临床辨证治疗失眠提供参考。

1 病因病机失眠，中医又称为“不寐”，《内经》称之为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，认为是由于情志不遂、饮食、内伤，或病后体虚及年迈，先天禀赋不足，心虚胆怯等原因，导致心脾功能紊乱、气血阴阳失和而致阳盛阴衰、阴阳失交所致。

关于失眠辩治的论述不胜枚举，历代医家观点亦不尽一致。

但总体而言，多从虚论治。

如张景岳《景岳全书·不寐》说“思虑劳倦太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”；《类证治裁·不寐》也说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。

2 体会笔者有幸跟随德阳名医唐良佐、胡振华、彭尚墨老师、绵阳名医马百平老师学习，细细琢磨其用药经验，发现其各自用药精妙，却亦不能全面概括失眠的病因、病机。

结合自身临证经验，个人认为失眠的病机有虚有实，且以痰、气为主，常相互交错。

申春悌教授临床辨治不寐经验总结摘要】申春悌教授是孟河医派费氏传人，江苏省名老中医，长期从事中医内科病证的诊治，具有丰富的临床经验。

笔者跟师学习期间，发现申教授对不寐的诊治颇具特色，重辨病与辨证相结合，现从病因病机、处方用药等方面总结其独到的学术观点和宝贵的临床经验，以共享于同道。

【关键词】不寐；申春悌；病证结合；临床经验【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）33-0084-01不寐，亦称失眠，究其病理变化，总属阳盛阴衰，病位主要在心，同时与肝、脾、肾密切相关。

中医临床辨证时多先辨虚实，再辨病位，以补虚泻实，调整脏腑阴阳为基本治疗原则。

申春梯教授从医40余载，具有丰富的临床经验，她诊治不寐时重病证结合[1]，认为当以辨病为先，不同的基础疾病下不寐的临床表现各异，如“胃不和则卧不安”的不寐与“虚劳虚烦不得眠”的不寐，两者侧重点截然不同，前者病在脾胃，后者病在肝，治则治法也大相径庭。

经过多年的临床实践，申师发现常见的不寐病因不外乎：神经官能症、贫血、更年期综合症、慢性消化不良等，并总结了每种类型不寐的临床诊治特点。

1.情志不畅多疏肝神经官能症导致的不寐与精神因素有关，申师认为此类不寐的病变脏腑主要在心和肝，情志刺激人体，肝失疏泄调达，母病及子，心肝同郁，心神不宁，致起卧失常。

其基础证为心肝不调证，根据其临床不同的症状又分为肝郁气滞型、肝火扰心型、心火亢盛型等，根本治法为疏肝宁心安神。

肝郁气滞型不寐的主要症状有胸胁或少腹胀痛，情志抑郁，善太息，妇女还可见乳房胀痛，月经不调等。

治疗上申师疏肝解郁，宁心安神，选用柴胡、香附、郁金疏肝行气，枣仁、远志、合欢花皮养心安神解郁，夜交藤、茯神养血宁心安神。

申师临床治疗不寐尤爱枣仁，枣仁是养心安神的要药，有养肝宁心敛汗的作用[2]。

肝火扰心型不寐主要症状有心烦易怒，目胀干涩，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数等。

治疗上申师疏肝泻火，镇心安神。

《伤寒论》不寐症证治浅谈古今医家对不寐症的病因病机虽有诸多见解，但均认为“阴阳失和，阳不入阴”是基本病机。

在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则寤；夜行于阴经，阴气盛则寐。

如机体阴阳失调，阳不入阴则产生不寐，即现代医学所称的失眠。

近年来，伴随社会竞争的日趋激烈，心理压力加大，生活节奏的不断加快，不寐的现象越来越多，越来越严重，它已成为影响人们身体健康、生活质量和工作效率的重要问题。

张仲景《伤寒论》对不寐一类的病证的阐述，既有以不能获得正常睡眠为主要临床表现者，也有因其他病痛所苦而致者，在临床上对于不寐症的治疗别具一格，浅谈学习体会如下。

1 《伤寒论》关于不寐症病因病机的认识1.1 阴阳失调《灵枢·邪客》云：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间行于五脏六腑。

……今厥气客于五脏六腑，则卫气独行其外，行于阳，不得入于阴。

行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑。

”《内经》中对不寐症的病因病机探讨认为与阴阳理论有关。

张仲景对于不寐症的认识不仅源自《内经》的阴阳平衡理论，同时也具有明显的六经体系特征。

柯雪帆认为，阴阳胜复是《伤寒论》的理论基础。

陈治垣认为，《伤寒论》以三阴三阳作为辨证纲领，就是本于阴阳离合的理论。

但是这一阴阳的消长变化是与脏腑、经络密切关联的，故《伤寒论》对不寐症的认识与《内经》偏重于营卫阴阳较宽泛的理论论述相比，则更具深刻的临床意义。

张仲景所论的气血阴阳是与伤寒六经病证相联系的病理状态的指称，因而具有更为实在的临床指导意义。

阴阳是六经辨证的基础，但同时也被六经赋予了不同消长变化特点。

张仲景认为，不寐症是阴阳失调所致，但又有明显的六经辨治理论的特点，太阳病、阳明病、少阴病和厥阴病皆可引起不寐。

因此，从阴阳六经辨证对不寐症的治疗提出了新的治疗思路。

1.2 脏腑功能失调目前，对不寐症的病机认识有阴阳学说、营卫学说、神主学说、脑髓学说、魂魄学说等，其中神主、脑髓、魂魄等学说都认为，睡眠和脏腑功能特别是心脑有密切关系。

不寐三证治验谈本病多与心悸、头晕等症同见，亦可单独发生。

现代医学中神经衰弱、贫血及其它慢性疾患常可出现失眠。

中医治疗失眠非但疗效满意，且无副作用，又可以兼治引起失眠的其它病症，应当发扬。

失跟一证多因劳倦思虑，忧愁过度，心脾二脏受损所致。

心伤则心血暗耗，心神失养;脾伤则脾运不健，水谷精微运化失权，无以化生营血，致血虚不能养心;此外素体虚弱，禀赋不足，或久病耗气伤血，脏腑失调亦不能养心，或肾阴虚损，心火独亢，致使心神不宁;亦有因嗜食膏梁厚味之品，致使胃失和降，所谓胃不和则睡不安;亦有因暴受惊恐，心胆气虚，或郁怒伤肝，肝郁化火，肝胆火旺，心神不宁等均可引起不寐。

睡眠是阴阳相交，互相协调，渐入静态的表现。

如营血不足，或邪郁干扰，致心失所养，神无所舍，阴阳互不受纳，造成动而不静。

本病多与心、肝、肾、脾、胃等有关，而心脾肾尤为重要。

辨证中应审其虚实。

虚证以气血不足，念神失养，或阴虚火旺，神明不宁较多。

实证以肝郁化火，热忧心神，或过食辛甘油脂，痰浊壅滞在里多见。

现将笔者治验的几种证型介绍如下∶心脾不足多见于久病体弱，或气血两虚，致元神失充，脏腑失养等慢性病患者。

症见时寐时醒，或多梦易惊，或彻夜不眠，且有心悸健忘，倦怠无力，不欲饮食，面色不华，心烦多汗，舌淡，脉弱。

治则∶补益心牌养心安神方药∶党参10克生芪10克白术10克远志10克丹参20克五味子10克合欢花20克夜交藤20克炒枣仁15克甘草3克方药浅解，本方系自拟方，是一个既补心牌不足，又能养心安神之剂。

方中党参、黄芪补中益气，健脾和胃，补气可益血，益血可养心，二药同用出自《腺胃论》。

它们相互为用，相得益彰。

白术健脾和胃，使中焦受气取汁，变化为血以养心神。

远志交通心肾，安神益志。

《本经》称∶远志'益智慧，补不足。

'对恍惚健忘，惊悸不寐，特别是思虑过度引起之神经衰弱，失眠、记忆力差见效更著。

丹参生新血，补血虚，除烦安神，对心烦不寐症有较好效果。

• 458 •浙江中医杂志2020年6月第55卷第6期医案医话不寐的六经辨证治疗临床体会** 基金项目：浙江省中医药科技计划项目牟重临临床学术经验整理及研究，编号：2014ZA122# 通讯作者：梁小珍,E-mail : 188586207200163. com胡炜梁小珍*沈丹牟重临台州市第一人民医院 浙江台州318020摘要 《伤寒论》记载在病变中出现不寐，从六经辨证治疗。

临床上对不寐的不同表现，可运用辨病与辨证 相结合，采用六经辨证使用经方进行治疗，往往取得良好疗效。

关键词不寐伤寒论六经辨证医案不寐的临床治疗，不必囿于“心主神明”，而从心论治,大都根据发生的病因病机,从本而论治,才能获得理 想效果。

《伤寒论》中记载，伤寒在病变过程中，常出现不 寐而进行六经辨证论治。

浙江省名中医牟重临为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,熟悉仲 景学说。

牟师认为运用辨病与辨证相结合,采用六经辨 证使用经方治疗不寐,取效良好。

笔者随师临证,兹将经方治疗不寐的体会小结如下。

1从太阳病论治不寐治疗不寐的方法很多，主要在于改善引起的病机。

造成不寐的机理，《灵枢•邪客》及《灵枢•大惑论》言： “卫气独卫其外,行于阳不得入于阴，……不得入于阴则阴气虚，故目不瞑。

”可见不寐病机是由卫阳不能入于营阴，是营卫不和，治疗可运用桂枝汤调和营卫，使卫阳入 于营阴，阴阳协调，则不寐可获得改善。

此类不寐患者常伴见入夜汗岀而恶寒，头项胀痛，脉浮缓，如见气逆多 汗，烦躁不眠，可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，亦可使用《金 匮要略》中治疗虚劳的桂枝加龙骨牡蛎汤加减，伴潮热者用桂枝汤加黄苓（阳旦汤）治疗。

临床常见颈椎病患者，表现眩晕,颈项胀痛,入夜加 剧而辗转不寐，使用葛根汤加减。

葛根汤是治疗颈椎病 表现颈项强直的有效方，但方中麻黄有兴奋作用，对不 寐的疗效是否有矛盾?其实只要掌握好用法是无大影响的,《伤寒论》中用麻黄,均先煎去上沫,加九升煎至减二 升,就会防止“令人烦”，即兴奋的副作用。

张永华治疗不寐临证思路与方法张金霞1张永华2关键词不寐；中医药疗法；张永华失眠是临床最常见的一种睡眠障碍，失眠可能会引起生活质量下降、社会功能损害、职业功能降低、慢性疾病风险增加[1]。

失眠归属于中医“目不瞑”“不得眠”“不寐”“不眠”“不得卧”等范畴。

张永华教授是浙江省名中医，从事中西医内科临床与科研工作30余年。

张老师尊重经典，并借鉴现代医学的新概念、新理论，从全新的角度来阐释和治疗不寐，临床收效颇佳。

笔者有幸跟随张老师学习，现将其临床经验总结如下。

1先天禀赋，人各有异张老师治疗不寐，尤其重视患者的先天禀赋。

张景岳在《类经》中言：“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者是也。

”说明禀赋来源于先天父母，是个体相对稳定的、固有的特性，不受后天因素的影响，与现代医学的遗传有相似之处。

张老师认为，因受到六淫、七情、饮食劳倦，以及现代社会、家庭等多种因素的影响，在疾病的整个过程中，证候表现变化多端，真象假象错综复杂。

唯有先天禀赋来源于父母，并不随证候的变化而变化，相对稳定，但因气候、地域等自然条件的差异，父母情绪、饮食迥异等，以至母体胎孕期间内外环境不同，造成人的生理特点各不相同，禀赋有差异，而疾病整个发生、发展过程是以禀赋体质为基础，因此，辨证时应先辨先天禀赋。

张老师认为，不寐的禀赋体质主要有痰湿质、阴虚质、火盛质、气郁质、胆虚质。

随着经济的发展，现代社会饮食结构的改变，体力活动的减少，母体及父体易有痰湿壅滞，且母体孕期过食肥甘厚味，伤及脾阳，津液运化失司而痰湿凝聚，造成胎体即有痰湿。

痰湿质者常体形肥胖，面如圆月，腹部肥满松软，身重乏力，汗出黏腻，痰多，舌苔厚腻。

阴虚质的形成主要与先天肾阴不足有关，致精、津、液亏少形成以阴虚内热为主要特征的一种病理体质状态。

阴虚质者素体内热，形体消瘦，五心烦热，头发稀疏，皮肤干枯，口干烦渴。

火盛质者生来急躁易怒，面红目赤，声高语急，便干溲赤，多与母体喜食辛辣，脾性急躁有关。