临证指南医案一

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==临证指南医案读书心得篇一：中医学习心得3中医学习心得学习中医不同于学习现代医学，它的观点与现代医学有很大的不同。

系统的观点和辨证的观点是它的特点。

整体观点也是其特色。

学习中医，入门不难，一般经中医学院四年的学习，可知其概要。

然入精则不易。

自古以来，医书充栋，立论繁琐。

将我之所学习的中医心得如下阐述。

一.从伤寒论从门,先难后易本人意见，伤寒论是学习中医的内功根基，一定要狠下功夫。

1.背诵《医宗金鉴.伤寒心法》和《长沙方歌括》。

2.看《伤寒论》白文，最少看它四五遍，并对六经提纲和一百一十三方的适应证都熟背牢记方有妙用。

3.看注解成无已《注解伤寒论》。

〈伤寒明理论〉〈方解〉。

徐大椿〈伤寒论类方〉，柯韵伯〈伤寒来苏集〉，尤在泾〈伤寒贯珠集〉《金匮心典》方有执〈伤寒论条辨〉，钱璜〈伤寒溯源集〉丹波元简〈伤寒论辑义〉刘渡舟的<伤寒论十四讲>. <伤寒挈要> 郑钦安的<伤寒恒论>等。

重点学习对象：郑钦安及陈修园二．学习好辩证，明病因病理。

本人推荐：《内经》《难经》《四诊抉要》《温病条辨》重点：内经。

三．学习好本草及方剂，用药如神。

本人推荐：《施今墨对药》〈虫类药的应用〉〈中药学〉〈方剂学〉〈删补名医方论〉四．学习名家医案，以广见识〈章次公医案〉〈叶天临证指南医案〉〈朱进忠医案〉〈蒲辅周医疗经验〉朱良春的有关医论《疑难病证思辨录》〈经方实验录〉其他如《医学心悟》《医门法律》《医宗必读》《傅青主男女科》《秦伯未医书系列》等等。

五．勤于实践，不断提高。

篇二：络病学心得体会络病学——一个古老又极富创新魅力的理论，千百年来一代代华夏中医英才在络病理论研究领域探寻、追求，伴随着现代科学的发展，络病学研究不断取得新的突破，为现代疑难病治疗注入了生机。

医宗金鉴临证指南医案和陈士铎医术1. 介绍医宗金鉴临证指南和陈士铎医术是中医领域中的两大经典，对于中医临床实践和理论研究具有重要的指导意义。

本文将对这两部经典进行全面评估，并探讨它们的深度和广度，以期对中医学有更深入的理解。

2. 医宗金鉴临证指南医宗金鉴临证指南是我国古代著名医学家程咬金所著，是一部介绍临床诊断和治疗方法的医学经典。

这部经典囊括了丰富的医案和临床经验，对于中医临床实践具有极大的指导意义。

在文章中多次提及医宗金鉴临证指南，可以帮助读者更好地理解其中的临床实践和治疗方法，从而深入探讨其中的理论和实践。

3. 陈士铎医术陈士铎是清代著名中医学家，他的医术精湛，对中医学的发展做出了重要贡献。

他的医术包括了丰富的临床经验和创新的治疗方法，对于中医学的理论研究和临床实践有着重要的影响。

通过对陈士铎的医术进行全面评估，可以更好地了解其中的医案和治疗方法，深入探讨其中的理论和实践。

4. 个人观点对于医宗金鉴临证指南和陈士铎医术，我个人认为它们都蕴含着丰富的中医临床经验和理论知识，对于中医学的发展具有重要的意义。

通过对这两部经典的深入研究和探讨，可以帮助我们更好地理解中医学的精髓，提高临床实践的水平。

也可以为中医学的理论研究提供重要的借鉴和参考。

5. 总结医宗金鉴临证指南和陈士铎医术是中医学中的两部重要经典，它们包含了丰富的临床经验和理论知识，对中医学的发展具有重要的意义。

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医宗金鉴临证指南和陈士铎医术是中医学中的两部重要经典，它们对中医临床实践和理论研究具有重要的指导意义。

医宗金鉴临证指南是我国古代著名医学家程咬金所著，以其丰富的医案和临床经验闻名。

《临证指南医案》瘕瘕张久痛在络。

营中之气。

结聚成瘕。

始而夜发。

继而昼夜俱痛。

阴阳两伤。

遍阅医药。

未尝说及络病。

便难液涸。

香燥须忌。

（营络气聚结瘕）青葱管新绛当归须桃仁生鹿角柏子仁朱（二六）辛润通络。

成形瘀浊吐出。

然瘀浊必下行为顺。

上涌虽安。

恐其复聚。

仍宜缓通。

以去瘀生新为治。

无取沉降急攻。

谓怒劳多令人伤阳耳。

当归桃仁茺蔚子制蒺藜生鹿角茯苓香附汁法丸周（三十）瘕聚结左。

肢节寒冷。

病在奇脉。

以辛香治络。

鹿角霜桂枝木当归小茴茯苓香附葱白龚脉症向安。

辛甘化风方法非谬。

据云痛时少腹满胀。

其有形疝瘕。

状亦略小。

法宜益营之中。

再佐通泄其气。

古称通则不痛耳。

人参当归肉桂吴萸小茴茯苓青葱管钦疝瘕。

少腹痛。

当归生姜羊肉桂枝小茴茯苓又瘕痛已止。

当和营理虚。

归身紫石英白芍（酒炒）小茴淡苁蓉肉桂丸方用养营去术桂。

合杞圆膏。

朱（四十）疝瘕。

腹痛有形。

用柔温辛补。

当归生姜羊肉某右胁攻痛作胀。

应时而发。

是浊阴气聚成瘕。

络脉病也。

议温通营络。

当归（三钱）小茴（炒焦一钱）上桂肉（一钱）青葱管（十寸）谭瘕聚有形高突。

痛在胃脘心下。

或垂腰少腹。

重按既久。

痛势稍定。

经水后期。

色多黄白。

此皆冲脉为病。

络虚则胀。

气阻则痛。

非辛香何以入络。

苦温可以通降。

（气血凝络脘痛经阻）延胡川楝香附郁金茯苓降香汁茺蔚子炒山楂乌药又瘕聚痼结。

痛胀妨食。

得食不下。

痛甚。

今月经阻不至。

带淋甚多。

病由冲任脉络。

扰及肝胃之逆乱。

若不宣畅经通。

日久延为蛊疾矣。

炒桃仁当归须延胡川楝子青皮小茴吴萸紫降香青葱管柳（四二）络血不注冲脉。

则经阻。

气攻入络。

聚而为瘕乃痛。

冲脉是阳明属隶。

痛升于右。

胀及中脘。

作呕清涎浊沫。

操家烦怒。

犯胃莫如肝。

泄肝正救胃。

金铃子炒延胡蓬莪术青橘叶半夏浓朴姜汁茯苓又葱白丸二钱。

艾枣汤送。

某脐下瘕形渐大。

气塞至心胸及咽喉。

饮不解渴。

遂气攻至背部。

经水百余日不来。

小溲得利。

大便不爽。

气滞血瘀。

皆因情志易郁。

肝胆相火内灼。

冲脉之血欲涸。

丹溪谓气有余便是火。

ʌ理论探讨ɔ叶天士‘临证指南医案“伏邪理论探析姚鹏宇1,2,程广清3,4ә(1.山东省老年医学学会,济南㊀250012;2.山东省陶汉华名老中医药专家传承工作室,济南㊀250014;3.山东第一医科大学第一附属医院中医科,济南㊀250014;4.李长生全国名老中医工作室,济南㊀250014)㊀㊀摘要:叶天士对伏邪理论见解独到,其存世著作‘临证指南医案“有着丰富论述㊂强调清晰鉴别㊁明确辨析新感与伏邪之不同,重视伏邪时间节律性㊁病位特异性等特点,从正邪两方面认识伏邪的发生与发展㊂根据邪气性质特点,灵活选择卫气营血辨证等不同辨证方法将伏邪分为发作期与潜伏期分期论治结合伏邪邪气潜伏的病理状态,创立搜法为伏邪治疗的特色疗法㊂㊀㊀关键词:伏邪理论;‘临证指南医案“;叶天士㊀㊀中图分类号:R222.15㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1006-3250(2021)02-0225-03作者简介:姚鹏宇(1994-),男,山东日照人,在读硕士研究生,从事中医耳鼻喉临床与中医基础理论相关研究㊂ә通讯作者:程广清(1973-),山东济南人,副主任医师,硕士研究生,从事心脑血管疾病㊁老年病的中西医结合临床与研究,Tel :133****2510,E-mail :qfscgq@ ㊂㊀㊀清代著名医家叶天士出身医学世家,幼承庭训,广拜名师,继承前人学术经验,遍采众家之长,师古不泥古,创立新说,别开法门㊂创立卫气营血辨证,继承完善温病学说;明晰脾胃分治,倡导胃阴学说;阐发奇经理论,丰富络病内容,在中医学理论的创新发展中建树颇多㊂‘临证指南医案“为其门人华岫云搜集临证医案加以分类整理编撰而成,是一部反映叶天士临床经验和学术思想的关键著作[1-2]㊂伏邪是指感受邪气藏伏于体内而不立即发病的病邪㊂临床上一切伏而不即发的致病邪气均可称为伏邪㊂感受邪气,留而不去,伏藏体内,伺机而发,是伏邪的发病特点㊂伏邪理论源于‘黄帝内经“,是中医学应用广泛的病理学概念㊂ 伏邪 理论亦是叶天士学术思想的重要组成部分㊂‘临证指南医案“一书中,肝风㊁虚劳㊁咳嗽㊁肺痿㊁痞㊁哮㊁温热㊁暑㊁痰饮㊁癍痧疹瘰等近20余篇涉及伏邪相关内容和60余则医案运用伏邪理论指导临证诊疗㊂1㊀伏邪概述伏邪理论的产生是以‘黄帝内经“的相关论述为依据,经过后世医家不断阐释发挥而构建,意指人体感受邪气不即刻发病,病邪在体内潜伏一段时间,或在有外邪引动的作用下逾时而发[3]㊂‘伤寒论㊃平脉法“中载伏气之名论曰: 伏气之病,以意候之,今月之内,欲知伏气㊂假令旧有伏气,当须脉之㊂[4] 成无己‘注解伤寒论㊃平脉法第二“注: 冬时感寒,伏藏于经中,不即发者,谓之伏气 [5],论述伏寒化温病机㊂清㊃吴又可‘瘟疫论“倡 伏邪 之名,并提出 邪伏膜原 病机㊂刘吉人的‘伏邪新书“是论述伏邪的专著,‘伏邪新书㊃伏邪病名解“载: 感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪㊂已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪㊂有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之曰伏邪㊂有已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪㊂[6] 叶天士是伏邪理论的践行者,叶案中多次提到伏气㊁伏邪㊁伏热㊁伏暑㊁伏饮㊁伏毒等病理概念㊂时至今日,伏邪理论仍被广泛用于指导临床疾病的诊疗,常见从伏邪论治的疾病有类风湿关节炎㊁系统性红斑狼疮[7]等免疫系统疾病㊁血管性痴呆㊁短暂性脑缺血发作㊁原发性癫痫[8]等神经系统疾病,急性肾小球肾炎[8]㊁肾病综合征[9]㊁糖尿病肾病[10]等泌尿系统疾病,冠心病㊁心肌炎[11]等循环系统疾病,非典型肺炎㊁支气管哮喘㊁慢性阻塞性肺病[11]等呼吸系统疾病,慢性萎缩性胃炎[12]㊁慢性乙型肝炎㊁酒精性肝病[13]㊁溃疡性结肠炎等消化系统疾病,变应性鼻炎[14]等五官科疾病和子宫内膜异位症[15]等妇科疾病㊂2㊀叶天士伏邪理论特色以叶案为依据,从伏邪与新感鉴别㊁伏邪时空特点㊁邪正关系㊁辨证方法㊁分期论治和搜剔伏邪之法等6个方面,对叶天士伏邪理论进行论述㊂2.1㊀伏邪㊁新感鉴别新感与伏邪是两种不同的发病学说,二者具有明显的差异㊂叶天士对于二者的鉴别,主要是对于二者病理特征的把握㊂伏邪为病具有匿藏日久㊁耗散正气㊁遇因易触发的特点,而新感邪气发病具有受邪即发㊁起病多实㊁易于传变的特点㊂‘幼科要略“载: 幼科亦有伏邪,治从大方㊂然暴感为多 [16]494,启示伏邪㊁新感在不同人群中的发病及伏邪治法组方特点㊂叶天士鉴别伏邪㊁新感二者之异是为了选择正确的治法,避免误治延病㊂由于伏邪㊁新感致病机理的差异性,二者治法有着明显的不同㊂‘临证指南医案㊃泄泻“载: 夫所伏之邪,非比暴感发散可5222021年2月第27卷第2期February 2021Vol.27.No.2㊀㊀㊀㊀㊀㊀中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine解㊂[16]299 ‘临证指南医案㊃暑“邵新甫言: 要知伏气为病,四时皆有,但不比风寒之邪一汗而解[16]227㊂ 叶案中关于前医不明伏邪㊁新感之别误治延病的论述屡见不鲜㊂如‘临证指南医案㊃咳嗽“载: 冬春温邪,最忌发散,谓非暴感,汗则重劫阴伤,迫成虚劳一途[16]50-51㊂ ‘临证指南医案㊃暑“言: 此非伤寒暴感,皆夏秋间暑湿热气内郁,新凉引动内伏之邪,当以轻剂清解三焦㊂奈何医者不晓伏气为病,但以发散消食寒凉清火为事,致胃汁消亡,真阴尽烁 [16]219等㊂受邪即发与潜而后发是鉴别二者的主要特点,伏邪㊁新感可由同一性质的邪气导致㊂邵新甫云: 盖暑湿之伤,骤者在当时为患,缓者于秋后为伏气之疾㊂[16]227 伏邪盘踞于内,随时诱发,其病情机制较为复杂,治疗比较新感亦更为棘手,叶天士治疗伏邪要义总以搜逐所伏㊁透散邪气㊁达邪外出为主,祛其病根,解其症状㊂然而伏邪㊁新感又不是绝对的对立,二者具有密切的联系性㊂新感邪气留而不去可变化为伏邪,‘临证指南医案㊃哮“华玉堂言: 若夫哮证,亦由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月㊂[16]194 伏邪㊁新感可同时为病,‘临证指南医案㊃疸“载: 述初病似疟,乃夏暑先伏,秋凉继受㊂[16]200 伏邪发病亦可被新感所引动诱发㊂‘临证指南医案㊃哮“载: 新邪引动宿邪[16]193㊂ ‘临证指南医案㊃温热“言: 近日冬温,引动宿病,加以劳复[16]210㊂ ‘临证指南医案㊃暑“曰: 新凉引动内伏之邪,当以轻剂清解三焦[16]219㊂ ‘临证指南医案㊃痰饮“载: 寒邪外侵,引动饮邪[16]246㊂ ‘临证指南医案㊃癍痧疹瘰“言: 暴寒骤加,伏热更炽 [16]240等皆属于此㊂2.2㊀伏邪时空特点伏邪具有时间性㊁空间性的特点,即因为邪气性质㊁人体体质㊁正气虚损程度等因素的差异性,伏邪在发病的时间上具有节律性,在病位具有特异性㊂叶天士根据所伏邪气性质及伏邪诱发因素等,对于伏邪的发病时间做出了丰富的论述㊂如伏暑一病,即暑夏摄生不慎,感受暑邪,潜伏体内,不即时发病,直至秋凉或多寒之时,为时令邪气诱而发之的暑病㊂‘素问㊃生气通天论篇“中言: 夏伤于暑,秋为痎疟㊂ 夏季感邪㊁秋季发病是伏暑的发病时间特点㊂叶天士有 夏秋伏暑,寒露后发 [16]275 伏暑至深秋后发 [16]216 伏暑当秋凉而发,初病如疟 [16]319等论述,明确伏暑发病多于深秋时节或寒露之后㊂春温为病,阴精亏损,冬受寒邪,伏藏于内,化为伏热,至春而发㊂‘素问㊃生气通天论篇“载: 冬不藏精,春必病温 ,叶天士援引‘黄帝内经“意以解病情: 冬月温暖,真气未得潜藏,邪乘内虚而伏㊂因惊蛰节,春阳内动,伏气乃发 [16]342 冬月伏邪,入春病自里发 [16]513㊂‘幼科要略㊃伏气“载: 春温一症,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木内应肝胆也㊂[16]474 春季阳气升浮,人亦应之,故伏气随时节自发㊂除伏暑与春温外,其他类型伏邪在发病时间上亦有节律性特点㊂如‘临证指南医案㊃癍痧疹瘰“载: 凉风外袭,伏热内蒸,秋金主令,内应乎肺㊂[16]240 秋季清肃之令,外寒束表,伏热不达,亦能发病㊂‘临证指南医案㊃痰饮“载: 饮邪伏湿,乃阳伤窃发 [16]255,以饮为阴邪,阳盛则制,阳虚则发,虽未明言时令和节气发作,但秋冬时节发病为多,伏饮㊁伏湿等阴邪㊁阳伤之时,亦必为病㊂同时‘临证指南医案㊃痹“载: 遇冷饮凉即病,此久伏湿邪,阳气伤损 [16]343,日常饮食㊁损阳遇冷皆可诱发㊂春季地气上升,阳动气升,多诱发伏邪㊂‘临证指南医案㊃痰饮“载: 伏饮阴浊上干,因春地气主升而发㊂[16]254 伏邪发病的时间特点,一方面由于邪气与自然之气同气相求的特点,一方面也与人体正气亏损有关㊂叶天士既关注人身阴阳气血之变动,也重视自然界变化㊂邪气既感伏于人身,据气之异所伏不同㊂‘素问㊃太阴阳明论篇“载: 伤于风者,上先受之;伤于湿者下先受之 ,以邪气阴阳属性之异,辨其所犯病位之不同㊂叶天士亦承‘黄帝内经“之论,首辨伏邪阴阳,明其所犯㊂温热为阳邪,多伤阴分: 热伏阴分 ,阳邪亦袭阳位㊂从三焦分言,上焦者人身阳位也,所谓 温邪上伏 ㊂湿饮诸邪属阴邪,叶天士有言: 湿邪伏于足少阴㊂ 对于伏邪所伏病位十分明确,必明邪气所伏脏腑经络而能有的放矢㊂‘临证指南医案㊃咳嗽“载: 伏邪久咳,胃虚呕食,即‘内经“所谓胃咳之状者 [16]60,以伏邪咳嗽症见胃系表现,故辨邪伏于胃㊂络病是广泛存在于多种疾病中的病理状态,叶天士秉承‘黄帝内经“和仲景之论创建新说,丰富络病理论体系,推动了络病学的发展㊂叶天士不仅提出 久病入络 久痛入络 等内容,其关于 邪伏于络 的论述将伏邪㊁络病结合应用,对于络病学理论亦具有一定意义㊂‘金匮要略㊃痰饮咳嗽病脉证并治“载: 夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之 ,文简言少,倡痰饮脾肾分理㊂叶天士体悟言: 仲景有要言不烦曰,饮邪必用温药和之㊂更分外饮治脾,内饮治肾㊂不读圣经,焉知此理 [16]251,明确指出 外饮治脾,内饮治肾 的痰饮证治思想㊂‘临证指南医案㊃痰饮“载: 痰饮伏于至阴之界,肾脏络病无疑 [16]251,将久病入络㊁邪伏于络与内饮病肾等内容结合,从伏饮致病㊁邪在肾络治疗痰饮病㊂ 外饮治脾,内饮治肾 此痰饮病之常法,亦有变法也,如针对 伏饮在于肝络 ,叶天士遵 辛以通之 ,以吴茱萸汤温肝阳㊁通肝络㊁化伏饮㊂对于伏邪时间性㊁空间性特点的认识,是在明辨伏邪病机的基础上建立的,明确伏邪发作时间,把握伏邪622中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine㊀㊀㊀㊀㊀㊀2021年2月第27卷第2期February2021Vol.27.No.2病位,为疾病正确治疗提供了参考㊂2.3㊀从正邪两方面认识伏邪叶天士临证遵循‘黄帝内经“ 正气存内,邪不可干 邪之所凑,其气必虚 至虚之处,便是容邪之处 等观点,重视邪正关系,从正邪两方面认识疾病㊂叶天士伏邪理论中对于邪正关系的论述主要体现在两方面,一为 正虚邪留 ,邪气侵袭于人,正气亏虚,则留而不去,缠绵难愈,潜伏于内,伏邪所生;二为 正虚邪作 ,邪气内伏,正盛则病休,虚则伏邪乘隙而发㊂‘临证指南医案“载: 虚中邪伏 [16]96 水亏温伏 [16]46 邪乘内虚而伏 [16]342,均是对正气亏虚㊁邪气留伏病机特点的介绍㊂叶天士言: 老年人须血气充溢,使邪不敢陷伏 [16]280,邪气陷伏因于体虚,体虚伏邪之内因也㊂邪气内伏亦损其正,‘临证指南医案㊃风温“载: 风温热伏,更劫其阴㊂[16]207 正虚邪作,正虚之时即伏邪发作之际㊂如‘临证指南医案㊃痰饮“载: 壮年下元久虚,收纳气泄㊂每交秋冬受冷,冷气深入,伏饮夹气上冲,为咳喘呕吐 [16]252,以阳虚之人受冷则病作㊂叶天士十分重视节气变化对于人体的影响,并明确提出 交节病变,总是虚证 的观点,交节之时正属气候变动之际㊂人与天地相应,正常人的身体会随气候变化自我调节,而正气亏虚之人适应能力较差,不能及时适应外界变化,则容易罹患新疾或使痼疾更甚[17]㊂伏邪在不同节气发作,亦与正气亏损有密切联系㊂‘温热论“载: 温热虽久,总在一经为辨 ,非止温病之伏邪,伏邪为宿病久邪,盘踞体内,大多数伏邪亦少变化,但体虚久蕴,邪亦非一成不变㊂叶天士有言: 阳虚之体,伏暑成疟 [16]279,言阳虚之体,伏暑易传变成疟邪㊂正邪矛盾的把握,也为叶天士扶正祛邪治则奠定了基础㊂叶天士言 养正邪自却 [16]280 攻邪须兼养正 [16]377,扶正则邪不能踞,扶正则伏邪少发或不作;祛邪则正自来复,扶正祛邪相陈相因之法㊂叶天士治疗温热伏邪言: 但稚年受温邪,最易阴亏津耗,必兼滋清,以理久伏温邪为正 [16]212,扶正祛邪同施,据病情而各有侧重㊂2.4㊀灵活选择辨证方法辨证系治疗依据和识病之手段,中医学的辨证方法十分丰富,包括三焦辨证㊁卫气营血辨证㊁脏腑经络辨证等多种类型㊂叶天士临证根据伏邪特点,选择合适的辨证方法灵活辨证㊂其中卫气营血辨证系叶天士针对伏邪发病最常用的辨证方法㊂伏暑为感受暑热邪气,邪气潜伏致病,叶天士辨治伏暑喜用卫气营血辨证法㊂伏暑为病,病起多伤气分,叶天士有言: 夫暑邪皆着气分 [16]217 伏暑阻其气分 [16]216 夏季伏暑内郁,治在气分 [16]47 初病伏暑,伤于气分 [16]222 大凡暑热伤气,湿着阻气 [16]224㊂伏暑之邪多踞气分,然伏暑病位非一成不变,根据卫气营血辨证的特点,伏暑亦有传变营分㊁逆走膻中㊁厥阴心包的可能,此属伏暑变证,在叶天士医案均有论述㊂如‘临证指南医案㊃暑“载: 伏暑热气,过卫入营,治在手厥阴 [16]220, 初病伏暑,伤于气分 由气分之邪热㊂漫延于血分矣 [16]222㊂针对伏暑伤于营血,多以犀角地黄汤化裁治之㊂叶天士云: 凡伤寒须究六经,伏气须明三焦 [16]155 伏暑内发,三焦均受 [16]223,明确了伏暑邪气具有弥漫性特点,三焦皆病,然虽病三焦亦有偏重,可用三焦辨证法㊂叶天士言: 伏暑内发,三焦均受,然清理上中为要 [16]223 暑热必挟湿,吸气而受,先伤于上 [16]224㊂从三焦辨证看,其为病先伤于上中二焦,其病位侧重于上焦㊂叶天士关于伏毒论述多见于‘幼科要略“,以卫气营血辨证法,辨析病机多为毒伏血分,其治疗 使蕴伏之毒透发为主 ,以宣透为法,犀角地黄汤加减化裁㊂温热伏邪从卫气营血辨证有邪伏气分㊁血分,而从六经辨证则以邪伏少阴多见㊂叶天士云: 夫温邪久伏少阴,古人立法,全以育阴祛热㊂[16]215 华岫云言: 湿为重浊有质之邪,若从外而受者,皆由地中之气升腾,从内而生者,皆由脾阳之不运㊂虽云雾露雨湿上先受之,地中潮湿下先受之㊂[16]235 伏湿之邪多伤于下,叶天士有论 湿邪伏于足少阴,当用温蒸阳气为主 [16]234,遵‘金匮“之意从脏腑辨证论治伏湿㊂叶天士能阐发应用卫气营血辨证㊁三焦辨证于外感㊁杂病,可知其亦非执固法而应百病之人,选择合适的辨证方法,对于把握伏邪特点㊁确立正确治法具有重要意义㊂2.5㊀分期论治解伏邪伏邪具有反复发作㊁迁延难愈的特点㊂如‘临证指南医案㊃哮“华德元言: 若夫哮症,亦由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月 [16]194,论述伏饮哮喘频发㊁迁延之局面㊂伏邪为病主要分为发作期和潜伏期,未发时无有见症,不可知其病位所在㊁病邪性质,无从着手疗疾;发时随诱因引发,病势急迫且症状明显,治之当速㊂叶天士对于伏邪的发作特点及治疗提出: 譬之宵小,潜伏里闬,若不行动犯窃,难以强执㊂虽治当于病发,投以搜逐,而病去必当养正㊂[16]193 针对伏邪发作性特点,将伏邪发病的病程阶段分为伏邪发作期与潜伏期并分期论治㊂在邪气潜伏期和未发作之时,邪气未发难以祛除,故此时当以扶正为主;而伏邪发作,邪盛症现,速辨其病,据邪设法,搜邪气所在,逐邪出外,或清之下之散之温之,直折其势,达其巢窠,以祛病根㊂‘临证指南医案㊃痰饮“载: 饮邪伏湿,乃阳伤窃发㊂此温经通络为要,缓用人参 [16]255㊁‘临证指南医案㊃痢“载: 伏暑当秋凉而㊀㊀(下转第287页)虚实属性,明确具体证型,充分发挥针刺补泻手法,从而进一步提高经筋病的临床疗效㊂参考文献:[1]㊀刘农虞.析 以痛为输 [J].针灸临床杂志,2014,30(2):55-57.[2]㊀叶建,管遵惠.管遵惠老师经筋理论的运用经验[J].云南中医中药杂志,2005,26(3):2-3.[3]㊀杨上善.黄帝内经太素[M].北京:科学技术文献出版社,2000:655.[4]㊀梁繁荣,曹芳,唐勇.关于构建针灸临床辨证体系的思考[J].中国针灸,2008,28(8):551-553.[5]㊀钱会南.‘黄帝内经太素“设方探析[J].安徽中医药大学学报,2017,36(5):1-3.[6]㊀王子正,董宝强,林星星.从整体观角度探讨经筋与中医肝系统关系[J].辽宁中医药大学学报,2017,19(8):119-121. [7]㊀张月,王朝阳,刘清国,等.试论 神机 之道[J].中华中医药杂志,2014,29(1):35-38.[8]㊀叶国平,黄艳锋,苏美玲,等.‘黄帝内经“针刺补泻理论文献研究及其应用价值探讨[J].中华中医药杂志,2018,33(8):3348-3351.[9]㊀李绵莎.试述针刺调气和取穴脉法[J].新中医,2019,51(7):250-252.[10]㊀王栩.浅析 用针之类,在于调气 [J].中国针灸,2018,38(12):1347-1350.[11]㊀肖红,郭长青.十二经筋与十二经脉关系探讨[J].中华中医药杂志,2013,28(10):2860-2863.[12]㊀DORSHER P T.Myofascial referred-pain data provide physiologicevidence of acupuncture meridians[J].The Journal of Pain,2009,10(7):723-731.[13]㊀黄帝内经素问[M].戴铭,张淑贤,林怡,点校.南宁:广西科学技术出版社,2016:72.[14]㊀刘农虞.经筋与卫气[J].中国针灸,2015,35(2):185-188.收稿日期:2020-03-18(上接第227页)发,初病如疟,当从苦辛寒法㊂里邪炽烈㊂变为下痢,胃津被劫,阴液大耗㊂昔贤于热病液涸,急以救阴为务 [16]319,均体现了叶天士针对伏邪发作期㊁潜伏期特点,急则治标㊁缓则治本的思路㊂2.6㊀创立搜法搜法是叶天士基于伏邪潜伏于内㊁盘踞日久㊁病位难觅的特点而确立的治法㊂搜法即搜寻㊁寻找㊁搜捕㊁驱逐㊁搜剔之意㊂叶天士于伏邪搜法,有寒热搜法㊁芳香搜逐㊁虫药搜剔等;针对热伏于阴㊁寒伏于阳的伏邪病位及寒可化热的病性特点,叶天士还遵循同气相求㊁反佐用药的特点创立了寒热搜法㊂如‘临证指南医案㊃诸痛“载: 初受寒湿,久则化热,深入阴分,必暮夜痛甚,医用和血驱风,焉能直入阴分㊂议东垣滋肾丸,搜其深藏伏邪㊂[16]399 滋肾丸又名通关丸㊁滋肾通关丸,载于李东垣‘兰室秘藏㊃小便淋闭门“[18]㊂叶天士谓滋肾丸 以泻阴中伏热 ,方中肉桂温通达下,引阴入阳;知母㊁黄柏清泻热邪,引阳入阴,搜而清之,清而补之㊂伏毒为病,积久而蕴,法当透发,必以芳香搜逐㊁达其深伏之位㊂叶天士言: 芳香搜逐,使蕴伏之毒透发㊂[16]496 叶天士云: 考‘周礼“采毒药以攻病,藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结,乃古法 [16]377,言虫药搜剔通络之法㊂虫药搜法源于仲景,张仲景所立鳖甲煎丸一方即代表方,‘临证指南医案㊃疟“载: 疟发既多,邪入于络,络属血分,汗下未能逐邪㊂仲景制鳖甲煎丸一法,搜剔络中留伏之邪 [16]293,以鳖甲煎丸搜剔络中伏邪㊂搜法亦非适用于伏邪的所有阶段,‘临证指南医案㊃痰饮“载: 伏饮夹气上冲,为咳喘呕吐,疏肺降气不效者,病在肾络中也,盖精血少壮不旺,难以搜逐 [16]252,强调精血亏损㊁伏饮发作者,搜逐之法,难于施用㊂3　结语伏邪理论是中医学的重要内容,也是叶天士学术思想的重要组成部分㊂叶天士明确辨析新感㊁伏邪之异,避免误治,重视伏邪发病的时间性及邪气的病位特点,将正邪关系作为伏邪治疗的主要矛盾,针对伏邪病机灵活选择不同辨证方法,从发作期㊁潜伏期分期论治伏邪,并创立搜法的针对性治法㊂阐释叶案中运用伏邪理论的特点,对于把握伏邪理论㊁指导临床应用具有重要意义㊂参考文献:[1]㊀姚鹏宇.叶天士阐释 轻药 轻剂 [N].中国中医药报,2018-08-08(04).[2]㊀姚鹏宇.叶天士 外饮治脾,内饮治肾 [N].中国中医药报,2018-07-13(004).[3]㊀赵宁宁,姚鹏宇,刘亚娟.基于伏气学说探讨丹芍二地汤的临床应用[J].上海中医药杂志,2018,52(1):75-77.[4]㊀张仲景.伤寒杂病论(桂林古本)[M].北京:中国中医药出版社,2014:9.[5]㊀成无己.注解伤寒论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:17.[6]㊀刘恒瑞.三三医书㊃伏邪新书[M].裘庆元,辑.北京:中国中医药出版社,1998:183.[7]㊀赵明芬,安冬青,汪建萍.试论伏邪理论的源流及发展[J].中医杂志,2016,57(3):189-192.[8]㊀任继学.伏邪探微[J].长春中医学院学报,2005,21(1):4-7.[9]㊀李福生,王茂泓.从 伏邪 论治肾病综合征[J].中华中医药杂志,2017,32(3):1092-1094.[10]㊀王珍,王耀献,刘玉宁.从伏邪论治糖尿病肾病的思路与方法[J].中国中西医结合肾病杂志,2016,17(7):635-636. [11]㊀李艳阳,吕仕超,仲爱芹,等.伏邪理论在心血管疾病中的运用[J].新中医,2014,46(8):1-3.[12]㊀李军.从伏邪论治慢性萎缩性胃炎思路探讨[J].江苏中医药,2012,44(11):17-18.[13]㊀舒发明,黄英,刘业方,等.从伏邪学说探讨酒精性肝病治疗思路[J].时珍国医国药,2015,26(7):1708-1710.[14]㊀雷刚,王林林,周昕,等.中医治疗变应性鼻炎的临床经验及伏邪理论 在变应性鼻炎中的思考[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2018,25(3):165-167.[15]㊀朱小琳,韩亚光,王雪莲,等.龙江韩氏妇科基于 伏邪学说探析子宫内膜异位症辨治[J].环球中医药,2018,11(7):1060-1062.[16]㊀叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:494.[17]㊀姚鹏宇.交节病变,总是虚证[N].中国中医药报,2019-08-07(004).[18]㊀姚鹏宇.叶天士滋肾丸运用[N].中国中医药报,2018-11-23(008).收稿日期:2020-06-10。

1392　环球中医药2015年11月第8卷第11期　Global Traditional Chinese Medicine,November 2015,Vol.8,No.11㊃学术论坛㊃基金项目:国家重点基础研究发展计划(973计划)(2013CB531701)作者单位:300193　天津中医药大学中医学院[唐林(硕士研究生)㊁孟静岩]作者简介:唐林(1988-),女,2013级在读硕士研究生㊂研究方向:中医药治疗消化系统疾病的临床以及实验研究㊂E⁃mail:lintanggood@通讯作者:孟静岩(1963-),女,博士,教授,博士生导师㊂研究方向:中医药治疗消化系统疾病的临床以及实验研究㊂E⁃mail:mengjy@‘临证指南医案“胃脘痛辨治特色探析唐林　孟静岩【摘要】　通过分析‘临证指南医案“中关于治疗胃脘痛的病案,总结叶天士治疗胃脘痛的特色㊂发现叶氏辨证治疗胃脘痛时,重视肝与胃之间的关系;根据 久必入血”灵活用药;脾胃分治,通补阳明㊂叶氏在治疗胃脘痛上不仅继承了前人的经验,而且创立了自己的特色理论,其治疗思想对现代医家治疗胃脘痛具有一定的指导作用和参考价值㊂【关键词】　临证指南医案;　叶天士;　胃脘痛;　辨证治疗【中图分类号】　R256.33　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2015.11.032 叶天士,名桂,字天士,号香岩,晚年又号上津老人,清代著名医家,温病学派的代表人物之一㊂同时,叶氏在内㊁外㊁妇㊁儿科的治疗方面也颇有建树㊂叶氏勤求古训,博采众方,医理源于仲景之说,旁参刘完素㊁孙思邈㊁李东垣等诸多名家㊂叶天士师古但不泥古,在结合临床经验的基础上提出新的学术观点㊂‘临证指南医案“为叶天士门人收集整理而成,该书体现了叶氏治病辨证细致㊁善抓主证㊁处方轻灵的特点㊂笔者通过研究‘临证指南医案“中治疗胃脘痛医案,发现叶天士在治疗胃脘痛时的三个辨治特色,现通过典型病案对其辨治特色稍作粗浅探析,以供现代临床参考㊂1　重视肝与胃之间的关系医案[1]139:顾,脉弦,胃脘痹痛,子后清水泛溢,由少腹涌起,显是肝厥胃痛之症㊂吴萸五分㊁川楝子一钱㊁延胡一钱㊁茯苓三钱㊁桂枝木五分㊁高良姜一钱㊂探析:叶天士认为 肝为起病之源,胃为传病之所”,肝病乘土犯胃,多恶心干呕,脘痞不食,吐酸水涎沫,脉弦㊂按照子午流注学说,子丑系气血流经胆㊁肝经时间,此时肝胆功能最旺,古代医家常把子丑发作病证责之肝胆[2]㊂因此,叶天士结合脉证㊁时间,认为此患者是 肝病犯胃之证”㊂在治疗上叶天士主张 凡醒胃必先制肝”㊂根据 肝病及胃,当苦辛泄降,少佐酸味”的理论㊂本方共选用6味药物,川楝子苦寒,直泻肝阳;延胡专理气滞血涩之痛;再加吴茱萸㊁高良姜辛热散寒以止痛;桂枝辛温通阳泻浊;茯苓淡渗利湿健脾扶正㊂本方药味以苦辛为主,苦辛以泄肝,辛热以温胃散寒,用以治疗胃阳虚,肝浊犯胃之 肝厥胃痛之症”㊂本案处方是在金铃子散的基础上进行化裁㊂现代研究证实[3],金铃子散是治疗气郁血滞所致诸痛的基础方,尤宜治疗肝胆疾病和胃肠疾病㊂医案小结:叶天士在治疗胃脘痛时注重肝与胃的关系,通过其在胃脘痛门记录的44例胃脘痛病案中,有12例与肝胃的关系有关,可看出其重视肝与胃的关系,紧抓肝胃同病的机制,进行辨证论治㊂‘临证指南医案“中涉及肝胃同病的胃脘痛医案,以肝病及胃居多,治疗上常用疏肝和胃㊁平肝降逆之法㊂名老中医黄文东先生对叶天士 肝为起病之源,胃为传病之所”等理论颇为赞赏,并根据症状和病情的不同,对肝病及胃还深入辨别为肝郁㊁肝气横逆㊁肝阳上亢㊁肝火偏旺几个阶段[4]㊂ 肝木肆横,胃土必伤”,在治疗方法上,对于肝病犯胃的胃脘痛,采用 治胃佐以泄肝,泄肝兼以安胃”之法㊂方中药物的药味多以苦辛为主,常用药物有川楝子㊁延胡索㊁半夏㊂2　根据 久必入血”灵活用药医案[1]436:秦,久有胃痛,更加劳力,致络中血瘀,经气逆,其患总在络脉中痹窒耳㊂医药或攻里,或攻表,置病不理,宜乎无效㊂形瘦清减,用缓逐其瘀法㊂蜣螂虫炙一两㊁虫炙一两㊁五灵脂炒一两㊁桃仁二两㊁川桂枝尖生五钱㊁蜀漆炒黑三钱,用老韭根白捣汁乏丸,每服二钱,滚水下㊂探析:叶天士指出 盖久痛必入于络,络中气血,虚实寒热,稍有留邪,皆能致痛”,无论何种病因,邪入络脉,皆可导致痛证㊂患者久有胃痛,又加劳力过度,致使瘀血阻络,辨为 络脉痹窒之证”㊂‘临证指南医案“中提到 凡气既久阻,血亦应病,循行之脉络自痹㊂而辛香理气㊁辛柔和血之法,实为对待必然之理”㊂若病情留伏较深,已属顽证痼疾,一般植物通络之品恒难获效,需依仗蠕动之物,松透病根㊂本方用蜣螂虫㊁虫环球中医药2015年11月第8卷第11期　Global Traditional Chinese Medicine,November2015,Vol.8,No.111393两个虫类药物以化瘀通络,配以五灵脂㊁桃仁活血化瘀,桂枝尖㊁蜀漆气味辛以通络,乃遵 络以辛为泄”之义㊂ 久病入络”之络病多为沉疴宿疾,病邪已深伏而难以速愈,宜图缓,且虫蚁之类,力道峻猛,当用丸剂或膏剂以图缓攻,使攻而不伤正[5]㊂此患者形瘦清减,体质较虚,宜缓逐其瘀,故此方制成丸药以供患者服用㊂医案小结: 痛为脉络中气血不和,医当分经别络” 其初在经在气,其久入络入血”这提示了胃脘痛久延不愈,由浅入深,由气及血,由经及络的发展过程㊂对于胃痛日久的病人,采用辛香理气㊁辛柔和血之法,叶天士多选桃仁㊁当归㊁柏子仁㊁蒲黄㊁五灵脂㊁郁金㊁苏木等阴柔之品,以达辛润㊁辛温㊁辛香通络之效[6],但对于病情较顽固的病人,酌情加入虫类药物来搜剔络道㊂虫药的运用早见于张仲景的‘伤寒杂病论“,书中记载了抵当汤㊁下瘀血汤㊁大黄虫丸和鳖甲煎丸等多首运用虫类药的方剂㊂国医大师朱良春先生也潜心从事虫类药的研究,从前人著作中汲取大量用药经验,使之不仅运用于内外各科的常见病和多发病,而且还用于诸多疑难杂症,其自拟方益肾蠲痹丸,在治疗类风湿性关节炎方面取得了卓著疗效[7⁃8]㊂证分虚实,叶天士对于虽有宿邪但是体质虚弱的患者,采用汤剂改成丸药的方法,以缓攻宿邪㊂3　脾胃分治,通补阳明医案[1]431:某,胁痛入脘,呕吐黄浊水液㊂因惊动肝,肝风震起犯胃㊂平昔液衰,难用刚燥㊂议养胃汁以熄风方㊂人参㊁茯苓㊁半夏㊁广皮白㊁麦冬㊁白粳米㊂探析: 太阴湿土,得阳始运,阳明阳土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也㊂”患者平昔液衰,加之肝风犯胃,更致胃阴受劫㊂故出现胁痛入脘,呕吐黄浊水液之症㊂此患者诊断为 肝风犯胃,胃液亏虚之证”㊂叶天士指出 阳土喜柔,偏恶刚燥,若四君㊁异功等竟是治脾之药㊂腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行亦有效验”㊂叶天士继承了张仲景 急下存津”的胃病治疗思想㊂本方以人参益气生津;半夏㊁茯苓降逆和胃;麦门冬养阴生津,清降虚火;粳米益胃生津;陈皮味辛苦,有理气健脾之功,使本方滋而不腻㊂本方是以张仲景麦门冬汤为基础方灵活加减运用㊂麦门冬汤具有益胃生津,降逆下气的功效㊂经药效学和临床研究发现,麦门冬汤具有改善慢性萎缩性胃炎病理状态,明显加速胃排空,改善胃肠功能紊乱的作用[9]㊂医案小结:华岫云在评述中讲到 今观叶氏之书,始知脾胃当分析而论㊂盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也”㊂这些论述不仅指出了脾与胃的不同特性,也奠定了叶天士脾胃分治的理论基础㊂在治疗脾阳不足,胃有寒湿的病证时,恪守李东垣的益气升阳之法;若患者的病证为脾阳不亏,胃有燥火,则遵循叶天士养胃阴之法㊂ 胃阴学说”为叶天士首创,在治疗胃阴虚时,常选用麦冬㊁生地黄㊁枸杞子㊁石斛㊁阿胶㊁粳米等甘平或甘凉濡润的药物,使津液来复,配以辛㊁苦味药物,寓通于补㊂名老中医曹鸣高先生深谙叶天士之学,对阴虚胃脘痛一般不用香窜燥烈之品,即使有气滞存在,也多选用绿萼梅㊁木蝴蝶㊁玫瑰花㊁川楝子㊁佛手片等调气而不伤阴液之品,与养胃阴药物组方,颇多效验[10]㊂叶天士主张通补而不宜守补,谓 阳明胃腑,通补为宜” 守补则谬”㊂叶天士所谓的 通补阳明”,不仅指胃阴亏虚证,还包括胃气虚证㊁胃虚络阻证㊁胃阴阳两虚证,乃 通字须究气血阴阳”尔㊂4　小结从以上典型医案探析可以看出,叶天士辨治胃脘痛时,非常重视肝与胃的关系,发病机制以肝病及胃居多,治疗上多采用疏肝和胃㊁平肝降逆之法㊂另一方面,根据胃脘痛病情的新久,首辨在气在血,对于 久病入血”的患者,治疗上采用活血化瘀药,病甚者可采用虫类药这类血肉有情之品以搜剔经络瘀血㊂叶天士创立的 胃阴学说”,补充了李东垣脾胃论的不足,完善了脾胃学说㊂ 通补阳明”的理论,须从气㊁血㊁阴㊁阳不同的角度进行辨证用药㊂叶天士审证卓识绝伦,处方简洁,择药精确,方中气味,于理吻合,药物刚柔相济,佐使合宜㊂后世诸多名医在治疗胃脘痛方面也参考叶天士辨证治疗方法,效果颇佳㊂笔者通过研读‘临证指南医案“,分析发现其治疗胃脘痛的三个辨治特色,虽然可能不够全面,但希望对现代医家理解叶天士的理法方药有所帮助,也希望能够对现代临床治疗胃脘痛有一定的指导作用和参考价值㊂参考文献[1]　清㊃叶天士.临证指南医案[M].北京:中国中医药出版社,2008.[2]　陈慧娟,朱凌凌,梁尚华.‘临证指南医案“抓主象从肝定位规律浅析[J].中医杂志,2012,53(17):1520⁃1522. [3]　刘喜平,李沛清.金铃子散的传统功用与现代研究关联分析[J].中成药,2011,33(9):1578⁃1581.[4]　俞雪如,黄文东,胡建华.黄文东运用调气法治疗胃痛的经验[J].中医杂志,1981,(6):9⁃12.[5]　张晓哲.叶天士‘临证指南医案“络病治法探析[J].河南中医,2014,34(10):1890⁃1891.[6]　李永亮,秦祖杰,唐振宇.叶天士治疗胃痛用药规律探讨[J].南京中医药大学学报,2013,29(5):405⁃407. [7]　何绍奇.学习朱良春先生用虫类药的经验[J].中国临床医生,2003,31(10):55⁃56.[8]　李云霞.朱良春先生用虫类药经验浅谈[J].内蒙古中医药,2010,29(23):41⁃42.[9]　张保国,刘庆芳.经方麦门冬汤现代研究与临床运用[J].中成药,2011,33(4):671⁃674.[10]　陈家英.当代名老中医辨证治疗胃脘痛的经验[J].河南中医,1988,(6):35⁃37.(收稿日期:2015⁃04⁃08)(本文编辑:蒲晓田)。

《临证指南医案》数脉及弦脉医案诊治规律研究朱昊如;杨毅恒;贾子尧;韩菁婕;郑虎占【摘要】目的探讨《临证指南医案》中数脉、弦脉医案的诊治规律.方法收集《临证指南医案》中存在数脉、弦脉诊断的医案,分别建立诊治关联表,统计其诊治因素分布情况.结果①共157则医案存在数脉记载,主要病症为吐血,其次为咳嗽;主要病因为劳倦及火邪;高频用药包括生地黄、麦冬、茯苓等;药物性味以甘平、甘寒为主.②共152则医案存在弦脉记载,主要病证为痰饮,其次为吐血、肿胀等;主要病因为劳倦;高频用药包括茯苓、生姜、半夏等;药物性味以甘温为主.结论《临证指南医案》中数脉、弦脉均多见于虚证,数脉用药以滋阴补脾为主,弦脉用药以通阳益气为主,对临床合理诊断及用药具有较高的参考价值.%Objective To investigate diagnosis and treatment regularity in TCM cases which include rapid pulses and stringy pulses in Linzheng Zhinan Yi'an.Methods The case records with rapid and stringy pulse in Linzheng Zhinan Yi'an were collected to set up a relational table respectively.The distribution of diagno se and treatment factors were made statistics.Results ① There were 157 TCM cases with rapid pulse.The main disease symptom was hematemesis,followed by cough.The main disease cause was overstrain and fire pathogen.The high frequency drugs were RehmanniaeRadix,Ophiopogonis Radix and Poria.The main drug property was sweet-flavor and sweet-cold.②There are 152 TCM cases with stringy pulse.The main disease symptom was phlegm and retained fluid,followed by hematemesis,swell.The main disease cause was overstrain.The high frequency drugs were Poria,Zingiberis Rhizoma Recens,PinelliaeRhizoma.The main drug property was sweet-warm.Conclusion Deficiency syndrome is the most common diagnosis in Linzheng Zhinan Yi'an with both rapid pulse and stringy pulse.For rapid pulse,nourishing yin and benefiting spleen are the most frequent treatments.For stringypulse,promoting yang and benefiting qi are the most frequent treatment,which has higher reference to guide the rational diagnosis and drug use in clinic.【期刊名称】《中国医药导报》【年(卷),期】2017(014)007【总页数】4页(P95-98)【关键词】临证指南医案;数脉;弦脉;诊断;用药【作者】朱昊如;杨毅恒;贾子尧;韩菁婕;郑虎占【作者单位】北京中医药大学临床中药系,北京100102;北京大学第三医院药剂科,北京 100191;北京中医药大学临床中药系,北京100102;北京中医药大学临床中药系,北京100102;北京中医药大学临床中药系,北京100102【正文语种】中文【中图分类】R961;R554.6《临证指南医案》（以下简称“《指南》”）记录了清代医家叶天士的临床经验，对中医学的发展产生了较大影响，具有较高的学术价值。

环球中医药2023年6月第16卷第6期　Global Traditional Chinese Medicine,June 2023,Vol.16,No.61163　㊃学术论坛㊃基金项目:国家自然科学金地区科学基金(5351403325/2004)作者单位:330004　南昌,江西中医药大学研究生院[苏搏超(博士研究生)㊁贾冬冬(博士研究生)],岐黄国医书院(刘英锋)作者简介:苏搏超(1992-),2019级在读博士研究生㊂研究方向:中医学临床基础方向㊂E⁃mail:Ifzsbc@通信作者:刘英锋(1960-),博士,教授,博士生导师㊂研究方向:从事中医临床基础学科研究㊂E⁃mail:ncfengyingliu@从‘临证指南医案“探析叶天士辨治肺痹的特色苏搏超　贾冬冬　刘英锋【摘要】　本文从病因病机㊁辨证诊断㊁治则治法和选方用药等方面系统探析了叶天士‘临证指南医案“辨治 肺痹”的经验特色㊂叶氏明确提出外六淫皆可致肺痹,同时对内因致病加以充实,突出肺气痹阻的核心病机,重视痰湿水饮的续发病理㊂在肺痹临床症象上,有了更为丰富的扩展㊂在治则治法上,重视审势治病的轻重缓急㊁内外合因的表里同治㊁立微辛微苦宣通兼降之法,且注意肺与其他脏器关系,如肺与胃肠㊁肺与肝㊁肺与膀胱等㊂在肺痹辨治的方药上,善用苇茎汤合泻肺剂㊁木防己汤加减㊁三仁汤加减等,主用辛香宣通之药,配用清润苦降,佐以渗利水湿药,并根据兼邪佐用它药㊂通过挖掘其学术理论和辨证方药亮点,以期为现代中医肺病临床实践提供借鉴㊂【关键词】　叶天士;　‘临证指南医案“;　肺痹;　病因病机;　治则治法;　经验特色【中图分类号】　R249　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.06.017 肺痹为五脏痹之一[1],肺痹多由皮痹日久不愈,复感外邪,内舍于肺而致[2];皮痹若见喘嗽气急,胸背疼痛,心胸烦闷,卧则喘促,甚则呕恶者为肺痹[3]㊂现代医学的间质性肺炎㊁系统性硬化㊁皮肌炎㊁类风湿关节炎㊁混合结缔组织病㊁干燥综合征㊁系统性红斑狼疮㊁强直性脊柱炎等可出现肺痹表现[4]㊂清代名医叶天士不仅为一代温病学大家,而且其对内伤杂病的学术造诣也极高㊂笔者从‘临证指南医案“(后简称‘临证指南“)中发现,叶天士有关肺痹病的辨治经验不仅极具特色,而且在证㊁理㊁法㊁方㊁药等诸多方面对以往的经典理论都较有发挥㊂因此,笔者对叶氏肺痹辨治经验进行系统的总结,希冀能为现代中医肺病临床实践提供有益的参照和借鉴㊂下面笔者就叶氏肺痹辨治经验,试从病因病机㊁辨证诊断㊁治则治法和选方用药几方面阐述㊂1　对肺痹病因病机的拓展肺痹”一名始于‘素问“,其病因论述则有内外两端㊂一为风寒湿三气合而为痹,即 风寒湿三气杂至,合而为痹,皮痹不已,内舍于肺” 风寒客于人 弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发喘上气”,一为醉酒房劳所伤及肺,即 少阴 不足病肺痹” 醉而使内”醉酒房劳致 喘而虚,名曰肺痹”[5]㊂后世医家多遵其意,也未有更多发展,而叶天士则结合自身实践,对病因病机都进行有益的补充㊂叶氏对肺痹病因病机进行重要补充,进一步建立外感内伤皆可致痹的重要观点,奠定了理论沟通的基础㊂1.1　首次提出六淫皆可致痹华岫云批注‘临证指南“曰: 肺为娇脏,不耐邪侵,凡六淫之气,一有所著,即能致病㊂其性恶寒恶热㊁恶燥恶湿,最畏火风,邪著则失其清肃之令,遂痹塞不通㊂”[6]190肺为娇脏,不耐邪侵,为清虚之器,喜轻清肃静,不容纤芥之物,六淫侵袭肺脏,皆可破坏其清净通灵之性,导致肺气闭塞不通㊂如 温邪郁肺,气痹咳嗽”[6]189㊁ 风温化热上郁,肺气咽喉阻塞”[6]190等㊂其将病因由风寒湿邪气拓展为六淫致肺痹,从临床实践的角度丰富完善了外邪致肺痹理念㊂1.2　充实了肺痹的内因基础叶氏认为引起肺痹除由外感病因引发外,还有诸多内伤因素的加入㊂其中有因情志因素 得之忧愁思虑,所以肺脏受病”[6]189㊁ 怒劳致气分逆乱”[6]190者,有因饮食不节 乃辛热酒毒之痹”[6]190,即情志㊁饮食㊁劳倦等内伤因素,皆有碍肺主一身气化,而导致 上焦不行㊁下脘不通,周身气机皆阻”[6]189的病态㊂1.3　突出肺气痹阻的核心病机诸气膹郁,皆属于肺”,叶氏认为肺痹是肺闭塞不通,肺 失其清肃降令,遂痹塞不通爽”[6]190㊁ 周身气机皆阻”[6]189,以致肺气郁闭,宣肃失司,治节不行㊂所谓 痹者闭也,肺痹乃肺气闭阻,治节不行,病灶在肺”[6]190,叶案中无论是 风温不解,邪结在肺”[6]190等外邪致肺痹,还是 忧愁思虑”[6]189㊁ 辛热酒毒”[6]190等引起 上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻”[6]189的内伤肺痹,均聚焦于肺脏气机阻滞,痹阻不通的核心病机㊂1.4　关注痰湿水饮的续发病理所谓气滞病久则必致津停,进而内生痰湿水饮,进一步壅阻肺中,加剧肺气不通,甚至续发阴秽㊁邪浊填胸聚脘之1164　环球中医药2023年6月第16卷第6期　Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.6变,故多见久咳咯痰㊁喘闷痞塞之症㊂故叶氏极其重视这些续发病理产物进一步的致病性㊂如, 某(十岁)脘中稍爽,痰粘气逆,腹膨㊂(治以)开肺理气为主㊂(用药)枇杷叶㊁浓朴㊁杏仁㊁滑石㊁茯苓皮㊁通草㊁白蔻仁㊁苡仁”[6]189㊂此为痰湿阻滞气机,所致肺痹伴腹胀,治以宣湿化痰行气㊂如, 朱(某)风温不解,邪结在肺㊂鼻窍干焦,喘急腹满,声音不出㊂此属上痹,急病之险笃者㊂急急开其闭塞,(治以)葶苈大枣合苇茎汤”[6]190㊂此为风温外邪犯肺,致痰热内生,治节不行,肺气郁痹,急治痰湿内热㊁泻肺行水,恢复肺气宣降㊂2　对肺痹临床特征的扩充相比于‘内经“论述肺痹 烦满喘而呕”的肺胃见症,‘临证指南“中对肺痹症象的发现更为丰富,叶氏把肺痹病症由胸膈肺部扩充到了肠胃㊁鼻喉㊁经脉㊁皮毛等更大范围㊂[7]首先是肺痹本症的扩充㊂其中既有咳嗽㊁咳痰㊁寒热㊁胸痞等轻症,又有卧则喘急㊁呼吸不爽㊁上下交阻而厥㊁声音不出等急重症,以此反映肺痹病程前期轻证与后期重证的不同病势特点㊂其次是肺痹旁症扩充㊂其中较多详述了胃脘痞胀㊁腹膨㊁嗳气㊁呃逆等与肺痹伴随的胃肠症状,还可见经脉痹痛㊁肌肉着席而痛等外症;此外,还涉及肺痹前期有关的风温㊁暑温等多种外感病症㊂此反映肺痹病变本脏自病与兼涉它经的不同病型特点㊂3　对肺痹治则治法的建立3.1　重视审势治病的轻重缓急‘临证指南“对于肺痹的辨治,有轻重缓急之分㊂如 朱(某)风温不解,邪结在肺,鼻窍干焦,喘急腹满,声音不出㊂此属上急病之险笃者,急急开其闭塞”[6]190㊂并在复诊时回顾道 (首诊见)风温喘急是肺痹险症㊂未及周岁,脏腑柔嫩,故温邪内陷易结㊂前用苇茎汤两通太阴气血,颇验㊂(病情缓解)仍以轻药入肺,昼夜竖抱,勿令横卧为要,用泻白散法”[6]190㊂即叶氏针对肺痹喘急险症处以两通气血以治其急,取效之后病情缓解便转为重点淸气,足见其治病分轻重缓急,治法之不同才了然于胸, 否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣”[8]㊂3.2　重视内外合因的表里同治叶氏辨治肺痹不仅分有外感六淫由表而病者与内伤情志㊁饮食㊁劳倦等内发脏腑者,更考虑外感与内伤双因互引而发病者,故发病机理较为复杂 多为表里同病㊁内外合邪,病机内外纠缠较难辨治㊂例如 某,风温化热上郁,肺气咽喉阻塞”[6]190,复因本有饮食内积,因而两相搏结,转为 胸脘不通,致呻吟呼吸不爽,上下交阻,逆而为厥”[6]190㊂若予以发散解表之药合消食苦降之品,不得及时化解,反 久延慢惊,莫可救疗”[6]190,对此叶氏采取于外解风温之时,配以淡渗清消的加减苇茎汤法(芦根㊁通草㊁滑石㊁薏仁),消除肺中蕴生之湿热,确保肺气之流通,复起宣上降下之能㊂3.3　立微辛微苦宣通兼降之法肺居胸中,主一身之气,呼吸之间行清宣肃降之令,有通调百脉之功㊂若外邪犯肺或内因为患,致使肺气不利,宣降失和,郁而成痹㊂故叶氏将肺气宣降通畅与否,视为治疗肺痹的关键㊂特别提出治肺痹以轻开上的关键治则[1],用药提倡药取轻扬以达肺,微辛轻苦以开达兼顺降,使既能宣降相辅,又无行气开破之弊,才适于娇肺轻清之治㊂如 某(二七),温邪郁肺气痹,咳嗽,寒热头痛”[6]189,处以桔梗㊁连翘微辛宣散,杏仁㊁通草㊁桑皮微苦通降,开通上焦而兼降肺气,则其痹得开㊂此叶氏重视轻苦微辛,实强调治肺痹不可轻用苦寒之品,即 清邪在上,必用轻清气药,如苦寒治中下,上结更闭”[6]188㊂而且苦寒性降,直攻肠胃,由胃达肠,药过病所,难解温邪上郁㊂因此,大辛大苦则大开大降,药过病所非治肺痹良药,过辛泻肺而易致气散,寒热咳喘;太苦则大降,且味苦多寒凉戕伤脾胃,甚者损及下焦致肾封藏纳固失职,喘急反剧[7]㊂3.4　注意肺与其他脏器关系注意肺与胃肠的关系㊂由于肺胃大肠均禀金气㊁一气相通,若肺气痹阻,不能顺降,则腑气也会不畅,兼现胃肠伴症,故治疗仍应从肺着手来调治胃肠,以 肺主一身之气化也,气舒则开胃进食,不必见病治病,印定眼目”[6]189㊂如案 王(某)脉搏劲,舌干赤,嗳气不展,状如呃忒㊂缘频吐胃伤,诸经之气上逆,填胸聚脘,出入几逆,周行脉痹,肌肉着席而痛转加㊂平昔辛香燥药不受,先议治肺经”[6]189㊂因 上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻”[6]189,治则不用攻下,求于辛润苦降,反能开肺降气㊂注意肺与肝的关系㊂肝性升发条达,与肺主肃降相互制约,维持机体气机升降平衡㊂若情志抑郁,肝郁化火,可循经上行犯肺,则影响肺气肃降,如案唐(某)因 怒劳致气分逆乱”[6]出现 脘中痞闷,纳谷胀,小便短赤,大便七八日不通”[6]190,其从肺治肝,以肺痹论治㊂注意肺与膀胱的关系㊂肺为水之上源,其经三焦以通调水道,下疏膀胱,若肺气不化,则会水液不下而小便不利,而膀胱不利,也会水液上溢于肺,致呼吸不利或喘促,所谓 水泛高原”㊂因此华岫云批注‘临证指南“云: 肺主百脉,为病最多,就其配合之脏腑而言,肺与大肠为表里,又与膀胱通气化,故二便之通闭,肺实有关系焉㊂”[6]1914　对肺痹辨治的组方贡献4.1　苇茎汤合泻肺之剂叶天士对于 上焦气分壅热”[6]所致的 肺不升降”[6]188的轻证,习以微苦辛淡的苇茎汤为法, 微辛以开之,微苦以降之,适有合乎轻清娇脏之治也”[6]190㊂但对于 上痹急病之险笃者”[6]190则更合葶苈大枣泻肺汤 急急开其闭塞 两通太阴气血”[6]190;针对风温肺痹郁热夹痰的喘急,则以苇茎汤去桃仁清其痰热,合泻白散用桑白皮和地骨皮入肺泻热,配竹沥清痰热,轻灵隽气,痰祛气畅则病平㊂如此,形成宣通兼泻之剂㊂4.2　木防己汤加减之剂叶氏辨治肺痹,对湿热挟风,痹阻肺气,兼滞经脉而成表里同病者,其以经方木防己汤加减化裁,形成于清利湿热之中,开肺痹与通经络,兼并互用之剂㊂如 某,经热津消,咳环球中医药2023年6月第16卷第6期　Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.61165痰痹痛㊂桂枝㊁桑枝㊁木防己㊁生石膏㊁杏仁㊁苡仁㊁花粉”[6]189 (吴鞠通将此案中之药防己㊁桂枝㊁石膏㊁杏仁㊁滑石㊁白通草㊁薏仁组方命名为加减木防己汤,载入‘温病条辨“之中,成为温病名方之一)㊂此方用防已为主药,长于祛经脉之湿,通痹止痛,佐桂枝㊁通草温通经脉㊁增强通痹止痛之力;杏仁开降肺气㊁通调水道,佐薏苡仁化痰渗湿㊁增强利肺之功;滑石㊁石膏甘寒清热利湿,以清湿热之因㊂4.3　宣湿开肺三仁之剂叶氏辨治肺痹,见咳痰气逆,兼脘腹闷胀不爽者,认定为肺气为湿邪郁痹,以杏仁㊁蔻仁㊁薏仁等为伍,以宣气行湿,开达于肺为主㊂如 某,十岁,脘中稍爽,痰粘气逆,腹膨㊂开肺理气为主㊂枇杷叶㊁厚朴㊁杏仁㊁滑石㊁茯苓皮㊁通草㊁白蔻仁㊁苡仁”[6]189㊂吴鞠通‘温病条辨“以此案方药为底,组出温病名方三仁汤,专治湿温初起湿重于热之证㊂5　对肺痹用药特色的丰富5.1　主用辛香宣通之药叶氏首倡治肺痹以轻开上为先,用药宜取辛香宣通㊁轻扬入肺之品,常用香豉㊁郁金㊁桔梗㊁白豆蔻之类:(1)香豆豉,辛香而微苦温,能发散透达解表㊁宣通胸中气滞,表邪未尽㊁肺气始痹时可用,伴胸中烦闷则加栀子㊂(2)郁金,其性辛香不燥,能散郁滞,气血两行,兼能祛湿,治疗肺痹伴脘痞或胁痛时最为适用㊂(3)桔梗,辛而不香,尤有载药上行入肺之功,善治胸咽气滞满闷之病,常与枳壳相配,升降气机,利膈通肺㊂(4)白豆蔻,芳香淸芬,轻而上行,善透上焦湿滞,兼入中焦脾胃㊁开胃消食,专治湿郁上中㊁胸脘不爽之病㊂5.2　配用清润苦降之药基于肺肠一气相通,叶氏见肺痹而下脘腹不通者,断不用孟浪攻下,而是选用紫菀㊁枇杷叶㊁杏仁㊁瓜蒌皮等润通降肺之品,令其自上宣降,肺肃达肠,肺气化则便自通㊂如: (1)紫菀,苦辛温润,辛温开散肺郁,苦润化痰通便,叶氏用于痰郁阻肺以致腑气不通者;(2)杏仁,辛温发散风寒,苦润下气化痰,叶氏常与紫菀同用,加强宣肺通降之功;(3)枇杷叶,轻浮入肺,清润化痰,味苦降气,香而不燥,叶氏用治肺失清肃的咳逆上气;(4)瓜蒌皮,凉而不滞,利气宽胸,化痰兼清,润能通腑,叶氏用专来治痰热肺痹而兼便秘者㊂5.3　佐以渗利水湿之药肺痹,肺失通调,易停水湿,故叶氏常选芦根㊁通草㊁薏苡仁㊁茯苓皮等淡渗之品,通利小便,以助肺气通调㊂如:(1)芦根,甘凉淸利, 根居于水底,是以其性凉而善升 能淸肺热,中空能理肺气,味甘多液更善滋阴养肺 其善利小便”[9]㊂叶氏治肺痹见上焦气分兼热者,不论夹风热表邪还是兼里湿均通用之,并以鲜者最佳㊂(2)通草,气味甘淡,体轻色白,善入肺经,又利小便㊂故凡湿热郁肺㊁气机痹阻者,叶氏常在方中加入此药㊂(3)薏苡仁,甘淡利水,性凉而善行,内能健脾祛湿,外能通利关节,故叶氏在肺痹案中,不论上焦气分热壅,还是经脉痹痛,或是脘痞纳差者均与选用㊂5.4　根据兼邪佐用之药针对肺痹易兼表邪的特点,叶氏注意兼治之法, 或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”[8]㊂‘临证指南“中华岫云概括外感肺痹 因于风者则用薄荷㊁桑叶㊁牛蒡之属;兼寒则用麻黄㊁杏仁之类;若温热之邪壅遏而痹者,则有羚羊㊁射干㊁连翘㊁山栀㊁兜铃㊁竹叶㊁沙参㊁象贝;因湿则用通草㊁滑石㊁桑皮㊁苡仁㊁威喜丸;因燥则梨皮㊁芦根㊁枇杷叶㊁紫菀;开气则蒌皮㊁香豉㊁苏子㊁桔梗㊁蔻仁”[6]190㊂如此,主次兼顾,由常达变㊂6　结语叶天士辨治肺痹,其理论源于‘内经“又不限于经文㊂在肺痹的病症范围上有了进一步扩充,在病因的认识上重视其内外合因致病,在病机上则明确树立肺气痹阻㊁失于宣通为核心,在治则上注意分表里缓急㊁主次兼夹,在治法上突出以芳香轻宣㊁配微辛微苦之品,力主宣通流动为上,兼用润降或淡利之药,形成了独到的组方用药特点㊂但是,叶氏在病因病机上的认识,与目前公认的 肺气虚,复感于邪致肺气闭郁㊁气血凝滞,甚至气滞痰瘀交阻而成肺痹,正虚为本,郁滞为标的病机特点”[10]似有出入㊂这是由于叶氏接诊案例,起病多由外感引发,而且发病尚在初期,尚未形成肺虚证㊂因此,不仅某些特殊群体, 如小儿阴阳尚未充健,或老人㊁体弱者等肺肾不足之人,罹患外感,多易见重症感染或肺间质损伤,甚至肺纤维化,符合肺气郁闭㊁气血涩滞的病机特点,可从肺痹论治”[10];而且,素体痰热或积热或郁热之人,感受外邪,致表里俱病,肺气郁痹,气血涩滞者,亦当从肺痹论治,可从叶氏中寻法㊂参考文献[1]　李满意,娄玉铃.五脏痹的源流[J].风湿病与关节炎,2013,2(5):36⁃42.[2]　李满意,刘红艳,陈传榜,等.皮痹的证治[J].风湿病与关节炎,2020,9(8):59⁃63.[3]　李满意,娄玉铃.肺痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎,2015,4(1):48⁃56.[4]　李满意,刘红艳,陈传榜,等.肺痹的证治[J].风湿病与关节炎,2021,10(1):54⁃57.[5]　佚名.黄帝内经[M].谢华,编著.北京:中医古籍出版社,2000:176,396.[6]　清㊃叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:188⁃191.[7]　喻平瀛.叶天士治肺痹的特色[J].中国中医基础医学杂志,1999,15(7):61⁃62.[8]　张志斌.温热湿热集论[M].刘悦,点校.福州:福建科学技术出版社,2010:11⁃13.[9]　潘远根.古今名医药论[M].北京:人民军医出版社,2008:123.[10]　刘光华,吴振起.肺痹论治今议[J].中国中西医结合儿科学,2013,5(4):317⁃318.(收稿日期:2022⁃03⁃10)(本文编辑:邱灵慧)。

《临证指南医案》屮因时治疗水病方法探讨殷越1王清玉2银武文杰21.黑龙江中医药大学基础医学院,黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨150040［摘要］本文通过探讨叶天士在《临证指南医案》中因时治疗水病医案的规律及特点，《临证指南医案》中记载的湿、痰、痰饮、肿胀门中的医案，共计220贝9,其中因时用药的案例有39则。

通过对于叶天士治疗水病的医案整理，对于叶天士重视根据季节、昼夜及超年节律的不同而进行选方、指导用药方法，并提出昼夜分治、分时用药的见解；同时在《临证指南医案》中幼科要略篇提出根据幼儿的特性治疗水病的概念及方法进行探讨。

［关键词］因时用药；时间医学；叶天士；临证指南医案［中图分类号］R255［文献标识码］A［文章编号］1673-7210(2021)02(b)-0146-04Discussion on the method of treating water diseases according to time in Linzheng Zhinan Yi'anYIN Yue1WANG Qingyu2银WU Wenjie21.School of Basic Medicine,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang Province,Harbin150040, China;2.Graduate School,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang Province,Harbin150040,China ［Abstract］This paper discusses the regularity and characteristics of Ye Tianshi's treatment of water diseases due to 野time冶in Linzheng Zhinan Yi'an.A total of220medical cases are recorded in the categories of dampness,phlegm, phlegm and fluid retention,swelling in the Linzheng Zhinan Yi'an,among which39cases of medication due to“time”are recorded.This paper discusses Ye Tianshi's emphasis on the selection of prescription and the guidance of drug use according to the difference of season,day and night and extra-annual rhythm,and put forward the opinion of dividing day and night and dividing time for drug use,and the concept and method of treating water disease according to the characteristics of children in the brief section of Linzheng Zhinan Yi'an.［Key words］Medicine according to time;Chronomedicine;Ye Tianshi;Linzheng Zhinan Yi'an水病是由于人体脏腑经络功能紊乱、津液代谢失常而致水饮邪气停留所引起的病变叫水病常阻碍气机,影响水行,常见的有咳喘、心悸、小便不利、水肿、眩晕、心下痞、四肢沉重酸痛、泄泻等遥因时用药作为三因制宜的一部分，其作用在中医治疗中是不可忽视的。

临证撷粹循《临证指南医案•汗》从心肾辨治老年汗证仲建刚郭宏敏(江苏省中医院老年科，江苏南京210029)摘要循《临证指南医案.汗》“凡汗证未有不由心肾虚而得之者”之古训，结合老年人易心气不足，气虚阳弱及肾精亏虚，阴虚阳亢的病机特点，从心、肾角度出发，采用益气补心、养阴滋肾敛汗之法，治疗老年汗证，取得较好疗效。

关键词临证指南医案老年人汗证中医药疗法中图分类号R255.909.3 文献标志码A文章编号1672-397X(2016) 11-0043-02老年阴阳失调，脏腑虚损，阳气偏亢或阳虚不 固，腠理疏松，均可致汗出，因此，自汗、盗汗为老年 常见病证之一。

《临证指南医案•汗》云：“汗本乎阴，乃人身之津液所化也，经云汗者心之液，又云肾五 脏液，故凡汗证未有不由心肾虚而得之者。

”此就学 习心得及临床辨治体验，浅述于后。

1从心论治：责之阳虚气弱不固，自汗不止《临证指南医案•汗》:“夫心为主阳之脏，凡五脏 六腑表里之阳，皆心主之，以行其变化，故随其阳气所 在之处而气化为津。

…经云汗者心之液。

…心之 阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗，不分寤寐，不因 劳动，不因发散，溱溱然自出，由阴蒸于阳分也。

……故阳虚自汗，治宜补气以卫外。

……如劳伤心神，气热 汗泄者，先生用生脉四君子汤，如营卫虚而汗出者，宗 仲景黄芪建中汤。

如卫阳虚而汗出者，用玉屏风散。

”近来临证中常见到许多老年胸痹冠心病患者，因自汗 频多而来就诊，尤其是一些刚做过心脏支架及搭桥的 老年患者，自汗症状显著，“不分寤寐，不因劳动，不因 发散，溱溱然自出”，甚者汗多湿衣，需频更衣，多伴见 胸闷气短乏力，动则更甚、下肢浮肿、舌暗淡、苔薄、脉 细等症。

从西医学观点看，心脏手术后的汗多，多属于 “心包切开综合征”或“植物神经功能紊乱”，西医并无 有效的治疗手段，但汗出太多，影响休息，使患者疲 乏，且水电解质平衡易于失调，甚至导致严重的心律 失常，同时因汗湿衣，易招致外感。

沈明生治玉峰李嘏侯之恙也病萌于已亥夏风鹤之惊至九月间夜读忽觉神思昏沉中心若坠嗣后怔忡不已一友见其素禀清弱勤于铅椠虚症昭然劝令服参越两月困怠转加眩晕特甚则以参少力薄故益至五钱一剂约三四两后见病日深辍参勿服历叩医家或以为阴火亢盛当成劳瘵者或谓其冬得春脉当其时不能再见者或断之终至癫痫者医更药杂岁将暮矣延诊曰从前所议皆不误也所以不即愈者未治痰也今当专事豁痰徐议其虚可耳遂用二陈汤加钩藤菖蒲等味渐进煎剂书一案云思虑伤神痰乘包络以致虚灵之宰不获自持时觉心绕千丝时觉腹无一物独处则万绪纷纭临事则五色眩瞀痰上逆也痰为火扰夜卧难宁痰助阳明多食不饱流于精道则梦失见之脉候则滑弦治宜先标后本驱其壅闭俾神明之官仍安厥位继以补血养心庶滋润之品不致泥膈而余不治自愈矣归芍宁神至宝丹一料送服入春全愈续名医类案卷十六沈明生治玉峰李嘏侯之恙也病萌于已亥夏风鹤之惊至九月间夜读忽觉神思昏沉中心若坠嗣后怔忡不已一友见其素禀清弱勤于铅椠虚症昭然劝令服参越两月困怠转加眩晕特甚则以参少力薄故益至五钱一剂约三四两后见病日深辍参勿服历叩医家或以为阴火亢盛当成劳瘵者或谓其冬得春脉当其时不能再见者或断之终至癫痫者医更药杂岁将暮矣延诊曰从前所议皆不误也所以不即愈者未治痰也今当专事豁痰徐议其虚可耳遂用二陈汤加钩藤菖蒲等味渐进煎剂书一案云思虑伤神痰乘包络以致虚灵之宰不获自持时觉心绕千丝时觉腹无一物独处则万绪纷纭临事则五色眩瞀痰上逆也痰为火扰夜卧难宁痰助阳明多食不饱流于精道则梦失见之脉候则滑弦治宜先标后本驱其壅闭俾神明之官仍安厥位继以补血养心庶滋润之品不致泥膈而余不治自愈矣归芍宁神至宝丹一料送服入春全愈谓其冬得春脉，当其时不能再见者。

或断之终至癫痫者。

医更药杂，岁将暮矣。

延诊曰∶从前所议皆不误也。

所以不即愈者，虚可耳。

遂用二陈汤加钩藤、菖蒲等味，渐进煎剂。

书一案云∶思虑伤神，痰乘包络，以致虚灵之宰不获自持，时觉心绕千丝，时觉腹无一物，独处则万绪纷纭，临事则五色眩瞀，痰上逆也。