【推荐】叶天士《临证指南医案》

临证指南医案一临证指南医案一清·叶天士建档：中国医药学院学士後中医学系高尚德主任临证指南医案卷一中风钱，偏枯在左。

血虚不萦筋骨。

内风袭络。

脉左缓大。

(肝肾虚内风动〔。

制首乌(四两烘〔、枸杞子(去蒂二两〔、归身(二两用独枝者去梢〔、淮牛膝(二两蒸〔、明天麻(二两面〔、三角胡麻(二两打碎水洗十次烘〔、黄甘菊(三两水煎汁〔、川石斛(四两水煎汁〔、小黑豆皮(四两煎汁〔，用三汁膏加蜜，丸极细，早服四钱，滚水送。

陈，肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍，大忌风药寒凉。

炒杞子、桂圆肉、炒菊花、炙黑甘草、黄(去心〔、牡蛎。

金，失血有年，阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳挟内风大冒，血舍自空，气乘於左，口肢麻舌暗无声，足痿不耐行走，明明肝肾虚馁，阴气不主上承，重培其下，冀得风熄，议以河间法。

熟地(四两〔、牛膝(一两半〔、萸肉(二两〔、远志(一两半炒黑〔、杞子(二两〔、菊花(二两炒〔、五味(一两半〔、川斛(二两四钱〔、茯神(二两〔、淡苁蓉乾(一两二钱〔，加蜜丸服四钱。

沈四九，脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗，上年夏秋病伤，更因冬暖失藏，入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强，言蹇，都因根蒂有亏之症，庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐神愦如寐，倘加昏厥，将何疗治，议用仲景复脉法，(液虚风动〔。

复脉汤去姜桂，又操持经营，神耗精损，遂令阴不上朝，内风动跃，为痱中之象，治痰攻劫温补，阴愈损伤，枯槁日甚，幸以育阴熄风小安，今夏热益加发泄，真气更虚，日饵生津益气勿怠，大暑不加变动再商调理，固本丸去熟地加北味。

天冬、生地、人叁、麦冬、五味。

金六九，初起神呆遗溺，老人厥中显然，数月来夜不得寐，是阳气不交於阴，勿谓痰火，专以攻消，乃下虚不纳，议与潜阳。

龟腹甲心、熟地炭、乾苁蓉、天冬、生虎胫骨、淮牛膝、炒杞子、黄柏。

卢，嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚，上凌咽喉，环绕耳後清空之地，升腾太过，脂无以营养四末，而指节为之麻木，是皆痱中根萌所谓下虚上实，多致巅顶之疾，夫情志变蒸之热，阅方书无芩连苦降羌防辛散之理，肝为刚脏，非柔润不能调和也(阳升热蒸液亏〔。

医家南针叶天士《临证指南医案》女科病治疗特色分析李晶晶天津市滨海新区塘沽街解放路社区卫生服务中心天津300450关键词叶天士临证指南医案女科病治疗特色叶天士，名桂，号香岩,不仅长于温病治疗,对于女科病治疗亦颇有建树。

《临证指南医案》卷九详细记录了其调治女科病的临证心得，颇具特色。

本文将基于卷九相关医案，对叶氏治疗女科病的临床思路及用药特色进行总结探讨O1女科调经，治则先立叶氏认为女科病多倍于男子，而胎产调经为主要5血。

《素问.上古天真论》曰：“女子......二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。

”是以天癸如期而至、任脉通调、太冲脉充盛，乃月事如期之要素。

女科调经，当思路明晰，先立治则.如此方能纲举目张。

叶氏认为女子诸疾与奇经八脉密切相关,提出女子以肝为先天，调经当重调肝,并重视培补脾胃之气，廿于久病者还适时应用络病治法,现具体介绍如下。

1.1女科诸疾，首重奇经:女子胞，乃经水外达之通路，亦是孕育胎儿之地，属奇恒之府。

督、任、冲脉皆起于胞中，其中督脉为“阳脉之海”，其分支从脊柱里面分出，属肾;任脉调节全身阴经，为“阴脉之海”；冲脉通行上下，能调十二经脉气血,故称“血海”。

其余阳维维于阳，阴维维于阴，带脉则约束诸经。

奇经八脉，尤其是督任冲三脉除调节十二经脉气血，还能加强十二经脉间的联系。

当十二经脉气血充盛则泻入奇经以备用，气血匮乏则由奇经溢岀补充其不足。

加之其走行与女子胞、肝肾等密切相关，故女科病与奇经八脉密不可分，调治女科疾病当从奇经八脉入手。

八脉隶乎肝肾。

正如叶氏言:“经水必诸路之血贮于血海而下,其不至崩决淋漓者,任脉为之担任，带脉为之约束,刚维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄o"['1437其认为经水是诸络之血汇集血海而下，血海即冲脉，男子以藏精，女子以系胞，故女科诸疾，不孕、经不调都乃冲脉病变。

并在此基础上提出：“冲脉为病，男子内疝,女子痕聚。

夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义o1,11,468如调经案载谢某，三十，月经后期,诊见能食不运.澹泄,小腹疼痛，时有胃气上逆,呕逆肠鸣反酸，叶氏以其属八脉奇经交病,用人参、茯苓、艾叶、香附、忒蓉、骨脂、肉桂、当归、鹿角霜、小茴香、紫石英调补奇经。

叶天士《临证指南医案》论治中风叶天士是我国清代名医，其医术精湛，医理渊博，不仅在温病理论上有卓著的贡献，创立了卫气营血辨证，而且在中风的治疗方面也有独到的见解。

研究和挖掘叶氏的学术思想，不仅对丰富中医理论，而且对指导中医临床均有积极的意义。

笔者就叶氏在《临证指南医案》中治疗中风的特色做一探讨。

1阳化内风涉及五脏为病机之根本有关中风的病机认识大体可分为二个阶段，唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，而其中刘河间主“心火暴盛”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”。

三家立论不同，但都偏于内因。

其后明代医家又倡“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。

至清代，叶天士综合了前人的观点，继承了“内风”的理论，又有自己的见解，创立“阳化内风”说。

阳化内风是指由于肝的阳气升腾太过，无以制约，而引起肝风内动的一种病理现象。

临床上可见眩晕、震颤、抽搐、惊厥、肢麻、手足蠕动、口眼歪斜、半身不遂或突然昏仆等症。

叶氏认为这些症状乃是“身中阳气变动”，其“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”是主要原因。

由于“肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升”（《临证指南医案·卷一》），故肝的特性决定了肝阴易虚，肝阳易亢。

引起内风动越的原因在《临证指南医案》中有许多的论述。

如“年高水亏，肝阳升逆无制”；“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累”；“有年偏枯，是气血皆虚”；“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾”。

可见，肝肾阴虚为中风的根本，风阳上亢是其标，阴虚阳亢、阳化内风是中风的主要病机。

叶氏认为中风的病机演变与肝关系密切，但肝阳之所以能潜藏，肝风之所以能宁谧，“全靠肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”，故一旦肾虚失荣，血虚失濡，肺虚失清肃，中土失培，皆可致肝失濡养或肝阳上亢，肝风内动。

•872 •浙江中医杂志2020年12月第55卷第12期文献研究叶天士《临证指南医案》胁痛篇用药规律浅析潘家乐周珂玮傅能宁波市缜海龙赛医院浙江宁波315200关键词叶天士临证指南医案胁痛用药规律叶桂（公元1666年一1745年），字天士，号香岩，是 清代著名医学家。

《临证指南医案》一书为叶氏撰写，其 门人华岫云等辑录整理，内容广博，涵盖了叶天士在内、夕卜、妇、儿各科的诊疗经验和学术思想。

其记述周详、辨 证精当、处方中肯、用药灵动，对后世医家产生了深远的 影响，具有极高的学术价值。

本文对《临证指南医案》胁 痛篇中所记载的23则医案进行用药统计分析，总结叶 氏诊疗胁痛病的用药特点，提炼经验，以期弘扬其独特 的学术思想，传承仁术。

1药物功效分类及频次统计叶天士《临证指南医案》胁痛篇中共记录23则医 案，29首方剂，除未写明药物组成的丸方1剂外共使用 中药71味，药物出现总频次计189次，其中出现频次排 名前10的药物分别为当归、桃仁、柏子仁、丹皮、川棟 子、生地、半夏、甘草、阿胶、茯苓，累计频次占总频次的 42. 33%。

文中每味药物平均出现2.66次，其中出现3次 及以上的药物共计25味，可看作是叶天士治疗胁痛的 常用药物,按药物功效及累计频次统计参见表1。

表1《临证指南医案》胁痛篇中出现频次>3的药物频次及功效分类药物种类累计频次总频次比例(％)常用药物及出现频次补虚药3829. 23当归（16)、甘草(5)、阿胶(5)、人参(3)、大枣(3)、白芍(3)、天冬(3)活血化瘀药2418. 46桃仁（13)、延胡(4)、泽兰(4)、郁金（3)理气药1310.00川楝子(6)、橘红(4)、降香(3)清热药1310.00丹皮（7)、生地(6)安神药118. 46柏子仁(11)化痰止咳平喘药96.92半夏(6)、白芥子(3)温里药6 4. 62肉桂(3)、小茴(3)利水渗湿药53.85茯苓(5)平肝息风药43.08牡蜗(4)解表药4 3. 08桂枝(4)止血药32.31新绛(3)1.1补虚药：所有药物中以补虚药累计出现频次为最 高，达38次，占据榜首。

叶天士《临证指南医案》中风论治特色叶天士是我国清代名医，其医术精湛，医理渊博，不仅在温病理论上有卓著的贡献，创立了卫气营血辨证，而且在中风的治疗方面也有独到的见解。

研究和挖掘叶氏的学术思想，不仅对丰富中医理论，而且对指导中医临床均有积极的意义。

笔者就叶氏在《临证指南医案》中治疗中风的特色做一探讨。

阳化内风涉及五脏为病机之根本有关中风的病机认识大体可分为二个阶段，唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，而其中刘河间主“心火暴盛”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”。

三家立论不同，但都偏于内因。

其后明代医家又倡“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。

至清代，叶天士综合了前人的观点，继承了“内风”的理论，又有自己的见解，创立“阳化内风”说。

阳化内风是指由于肝的阳气升腾太过，无以制约，而引起肝风内动的一种病理现象。

临床上可见眩晕、震颤、抽搐、惊厥、肢麻、手足蠕动、口眼歪斜、半身不遂或突然昏仆等症。

叶氏认为这些症状乃是“身中阳气变动”，其“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”是主要原因。

由于“肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升”（《临证指南医案·卷一》），故肝的特性决定了肝阴易虚，肝阳易亢。

引起内风动越的原因在《临证指南医案》中有许多的论述。

如“年高水亏，肝阳升逆无制”；“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累”；“有年偏枯，是气血皆虚”；“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾”。

可见，肝肾阴虚为中风的根本，风阳上亢是其标，阴虚阳亢、阳化内风是中风的主要病机。

叶氏认为中风的病机演变与肝关系密切，但肝阳之所以能潜藏，肝风之所以能宁谧，“全靠肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”，故一旦肾虚失荣，血虚失濡，肺虚失清肃，中土失培，皆可致肝失濡养或肝阳上亢，肝风内动。

【叶天士《临证指南医案》之中风篇】中风清代：叶桂钱偏枯在左，血虚不萦筋骨，内风袭络，脉左缓大。

（肝肾虚，内风动。

）制首乌（四两，烘）枸杞子（去蒂，二两）归身（二两用独枝者去梢）淮牛膝（二两蒸）明天麻（二两面煨）三角胡麻（二两打碎水洗十次烘）黄甘菊（三两水煎汁）川石斛（四两水煎汁）小黑豆皮（四两煎汁）用三汁膏加蜜，丸极细，早服四钱，滚水送。

陈（四七）肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍。

大忌风药寒凉。

炒杞子桂圆肉炒菊花炙黑甘草黄芪（去心）牡蛎金失血有年，阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳挟内风大冒，血舍自空，气乘于左，口㖞肢麻，舌喑无声，足痿不耐行走。

明明肝肾虚馁，阴气不主上承。

重培其下，冀得风熄，议以河间法。

熟地（四两）牛膝（一两半）萸肉（二两）远志（一两半炒黑）杞子（二两）菊花（二两炒）五味（一两半）川斛（二两四钱）茯神（二两）淡苁蓉干（一两二钱）加蜜丸，服四钱。

沈（四九）脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗。

上年夏秋病伤，更因冬暖失藏，入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强，言謇，都因根蒂有亏之症。

庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐渐神愦如寐。

倘加昏厥，将何疗治？议用仲景复脉法。

（液虚风动）复脉汤去姜、桂。

又操持经营，神耗精损，遂令阴不上朝，内风动跃，为痱中之象。

治痰攻劫温补，阴愈损伤，枯槁日甚，幸以育阴熄风小安。

今夏热益加发泄，真气更虚，日饵生津益气勿怠，大暑不加变动，再商调理。

固本丸去熟地，加北味。

天冬生地人参麦冬五味金（六九）初起神呆遗溺，老人厥中显然，数月来夜不得寐，是阳气不交于阴。

勿谓痰火，专以攻消，乃下虚不纳。

议与潜阳。

龟腹甲心熟地炭干苁蓉天冬生虎胫骨淮牛膝炒杞子黄柏卢嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚，上凌咽喉，环绕耳后清空之地，升腾太过，脂液无以营养四末，而指节为之麻木。

是皆痱中根萌，所谓下虚上实，多致巅顶之疾。

夫情志变蒸之热，阅方书无芩连苦降、羌防辛散之理。

肝为刚脏，非柔润不能调和也。

临证指南医案《临证指南医案》主要记载叶天士的方脉类医案，很多先贤总结过《临证指南医案》中的奇经八脉用药，此处采自近现代医家沈庆法的总结：督脉：鹿茸、鹿角、鹿胶、羊骨髓、牛骨髓、猪骨髓、生雄羊内肾（区别于外肾，外肾即生殖器）、枸杞子、肉桂、藁本。

任脉：龟甲、紫河车、覆盆子、丹参。

冲脉：紫石英、当归、紫河车、鳖甲、肉苁蓉、枸杞子、杜仲、山药、丹参、巴戟天、白术、莲子、川芎、附子、香附、甘草、木香、吴茱萸、黄芩、黄柏。

带脉：当归、熟地黄、龙骨、牡蛎、莲子、莲须、白芍、甘草、五味子、乌贼骨、黄柏、黄芩、艾叶。

阳维脉：白芍、桂枝、黄芪。

阴维脉：龟甲、鳖甲、山萸肉、五味子。

通入八脉：茴香、泽兰。

这些归经药物是有规律可循的。

督脉最多血肉有情之品，因为督脉循行之处包含脊柱和脊髓，脊椎和脊髓是实实在在的物质，并不是中医常说的“功能”所能涵盖的，当物质基础被破坏，出现形体的改变时，不是简单的补养气血就可以解决的，而是需要“填补”，而填补作用最强的则是血肉之躯了。

至于枸杞子，乃阴阳双补。

藁本也只是善走巅顶，疗巅顶冷痛之疾，而督脉循行至巅顶，所以归于督脉了。

冲脉则主要集中了养血、降逆、理气的药物。

因为冲为血海，冲气容易上逆，当归、紫河车、鳖甲、肉苁蓉可养血；香附、木香、甘草、紫石英、吴茱萸，能理气缓急降逆；黄芩、黄柏能清热安胎，防止热迫血妄行。

带脉则在补养中多兼收敛，黄柏、黄芩的解释同冲脉。

阳维乃黄芪桂枝汤义，调和营卫以祛寒热。

阴维则是养阴收敛了。

通入八脉的茴香和泽兰，被解释为茴香从气分走八脉，泽兰从血分走八脉，这两味药不好用中医的理论牵强解释。

由以上分析可知，叶天士的八脉用药是由《难经》论八脉的生理病理而悟出的。

他对奇经八脉理论的运用足以启人思路，尤其是放在医案中，更切合实际，可谓古今第一个善用奇经理论之人。

临证指南医案一清·叶天士建档：中国医药学院学士後中医学系高尚德主任临证指南医案卷一中风钱，偏枯在左。

血虚不萦筋骨。

内风袭络。

脉左缓大。

(肝肾虚内风动〔。

制首乌(四两烘〔、枸杞子(去蒂二两〔、归身(二两用独枝者去梢〔、淮牛膝(二两蒸〔、明天麻(二两面〔、三角胡麻(二两打碎水洗十次烘〔、黄甘菊(三两水煎汁〔、川石斛(四两水煎汁〔、小黑豆皮(四两煎汁〔，用三汁膏加蜜，丸极细，早服四钱，滚水送。

陈，肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍，大忌风药寒凉。

炒杞子、桂圆肉、炒菊花、炙黑甘草、黄 (去心〔、牡蛎。

金，失血有年，阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳挟内风大冒，血舍自空，气乘於左，口肢麻舌暗无声，足痿不耐行走，明明肝肾虚馁，阴气不主上承，重培其下，冀得风熄，议以河间法。

熟地(四两〔、牛膝(一两半〔、萸肉(二两〔、远志(一两半炒黑〔、杞子(二两〔、菊花(二两炒〔、五味(一两半〔、川斛(二两四钱〔、茯神(二两〔、淡苁蓉乾(一两二钱〔，加蜜丸服四钱。

沈四九，脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗，上年夏秋病伤，更因冬暖失藏，入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强，言蹇，都因根蒂有亏之症，庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐神愦如寐，倘加昏厥，将何疗治，议用仲景复脉法，(液虚风动〔。

复脉汤去姜桂，又操持经营，神耗精损，遂令阴不上朝，内风动跃，为痱中之象，治痰攻劫温补，阴愈损伤，枯槁日甚，幸以育阴熄风小安，今夏热益加发泄，真气更虚，日饵生津益气勿怠，大暑不加变动再商调理，固本丸去熟地加北味。

天冬、生地、人叁、麦冬、五味。

金六九，初起神呆遗溺，老人厥中显然，数月来夜不得寐，是阳气不交於阴，勿谓痰火，专以攻消，乃下虚不纳，议与潜阳。

龟腹甲心、熟地炭、乾苁蓉、天冬、生虎胫骨、淮牛膝、炒杞子、黄柏。

卢，嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚，上凌咽喉，环绕耳後清空之地，升腾太过，脂无以营养四末，而指节为之麻木，是皆痱中根萌所谓下虚上实，多致巅顶之疾，夫情志变蒸之热，阅方书无芩连苦降羌防辛散之理，肝为刚脏，非柔润不能调和也(阳升热蒸液亏〔。

临证指南医案二清·叶天士新校本临证指南医案卷三遗精陈，厥後，吸短多遗，议摄下焦(阴虚阳动〔。

熟地(四钱〔、桑螵 (二钱〔、覆盆子(一钱〔、五味(一钱〔、湖莲(三钱〔、芡实(二钱〔、茯神(三钱〔、山药(二钱〔。

某四十，梦遗精浊，烦劳即发，三载不痊，肾脏精气已亏，相火易动无制，故精不能固，由烦动而泄，当填补下焦，俾精充阳潜，可以图愈。

○熟地(八两〔、麦冬(二两〔、茯神(二两〔、五味(二两〔、线胶(四两〔、川斛膏(四两〔、沙苑(二两〔、远志(一两〔、芡实(三两〔、湖莲(三两〔、金樱膏丸。

马二二，阴虚体质，常有梦泄之疾，养阴佐以涩剂，仍叁入通药可效，六味去丹泽加湖莲芡实五味远志秋石，金樱膏丸。

张，阴精走泄，阳失依附，上冒为热，坎水中阳不藏，古人必以厚味填之，介类潜之，乃从阴以引阳，与今人见热投凉不同。

熟地、龟甲、淡菜、青盐、茯神、柏子仁、女贞子、山药、旱莲草。

某二一，脉左弦右濡，梦遗，咳逆气急。

○熟地、麦冬、萸肉、五味、牡蛎、茯神、女贞子、山药、湖莲、川斛膏、芡实，金樱膏加蜜丸，每服四五钱，淡盐汤下。

杨，脉垂入尺，有梦遗精，议填阴摄固其下。

熟地、萸肉、五味、山药、茯神、覆盆子、远志、线胶、湖莲、芡实，金樱膏丸盐汤下。

刘，先患目疾，流泪，嘈杂不欲食，内郁勃，阳气过动，阴虚不主摄纳，春半连次遗泄，腰脊酸楚，皆肝肾病矣。

熟地、龙骨、萸肉、茯神、丹皮、湖莲、芡实、远志。

某，劳损漏疡，大便时溏，阴火上升，下则遗滑。

熟地、龟版、芡实、山药、女贞、建莲、炙草、稆豆皮。

某，少年频频遗精，不寐心嘈，乃属肾中有火，精得热而妄行，日後恐有肾消之累。

焦黄柏、生地、天冬、茯苓、煅牡蛎、炒山药。

某，脉虚色白，陡然大瘦，平昔形神皆劳，冬至初阳动，精摇下泄，加以夜坐不静养，暴寒再折其阳，身不发热，时时惊惕烦躁，从仲景亡阳肉俽例，用救逆汤法，必得神气凝静，不致昏倅之变，救逆汤去芍。

费，色苍脉数，烦心则遗，阳火下降，阴虚不摄，有湿热下注，此固涩无功(阴虚湿热〔。

叶天士《临证指南医案》辨治“痿痹”经验探析“痿痹”是以肢废不用或兼痹痛为主症的一种虚实夹杂肢体经络病。

文章通过对叶天士《临证指南医案》中治疗痿痹的验案进行分析，明确叶氏对痿痹病机的认识为肝肾亏虚、阳明亏乏，湿热、痰瘀阻滞经络，虚实夹杂；辨证以卫气营血辨证与脏腑辨证相结合，并提出辨证分期的理论；分析叶氏“痿痹”治疗特色以温养宣通为基本大法，强调经热则痹，络热则痿；新邪急散，宿邪缓攻，治法以温养肝肾、清利湿热、祛痰化瘀、固卫却邪等为主。

标签：叶天士；痿痹；辨治经验；病因病机；治疗特色叶桂（1667-1746），字天士，号香岩，晚号上津老人，江苏吴县人，系世医名家，天士勤奋好学，闻有所长即以师礼事之，10年间先后从师17人。

其一生診务繁忙，无暇著书，《临证指南医案》一书系由其门人编撰而成，记录了叶天士临证经验与主要学术思想。

现对于《临证指南医案》中关于“痿痹”医案进行分析，总结其学术特色。

“痿痹”，是以四肢痿弱无力、痹痛、不能运动为主症的疾病[1]，首见于《素问·气交变大论》中“暴挛痿痹，足不任身”、《黄帝内经素问集注·异法方宜论篇第十二》诠之“痿痹者，手足之气逆，而痿弱不用也”，可知痿痹病机在于经脉气血运行不利并兼不足，系肢体经络疾病的一种。

1 痿痹论痿痹一名首见于《内经》，书中痿、痹均设专篇论述，而于痿痹仅见寥寥数语，然其因机理法参《素问》“痿论”、“痹论”二篇亦可知矣。

隋·巢元方详论痿痹病因病机，《诸病源候论·卷三》云“夫风寒湿三气合为痹。

病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病，皆愁思所致，忧虑所为”，明痿痹之疾始于痹病，《素问·痿论》亦有“大经空虚，发为脉痹，传为脉痿”之关于因痹致痿之论述。

明·王肯堂在《证治准绳》中云：“留着之邪与流行荣卫真气相击搏，则作痛痹，若不干其流行出入之道，则不痛，但痿痹耳”，同时代《慎斋遗书》云“虚弱则痰火起于手足内，而正不胜邪，痿痹作矣”，而正虚邪实成为公认的痿痹病理特点，同时湿热因素也成为痿痹的主要病因之一，《临证指南医案》湿热致痿痹医案有4则，清·陈士铎《辨证录》指出：“痿、痹可以同病，名曰痿痹”，明确痿痹是痿病与痹病的合病，《寓意草》中“论徐岳生将成痿痹之证”，系较为完善的论述痿痹医案之一。

临证指南医案全文临证指南医案作者：叶桂《临证指南医案》搜罗宏富，征引广博，按语精当，实用性强，不仅比较全面地展现了叶天士在温热时证、各科杂病方面的诊疗经验，而且充分反映了叶天士融会古今、独创新说的学术特点，对中医温热病学、内科病学、妇产科学等临床医学的发展均产生了较大的影响。

《临证指南医案》是中医工作者进行教学、研究，特别是从事临床诊疗必读的中医古籍之一。

以简体通行本的形式重新整理出版《临证指南医案》一书，对于进一步学习、掌握古代医家的临床经验，继承、发扬历代先贤的学术思想，开发新一代中医治疗技术和药品，不断提高临床诊疗水平，都具有相当重要的现实意义。

卷一•中风•肝风•眩晕•头风•虚劳卷二•咳嗽•吐血•失音•肺痿卷三•遗精•淋浊•阳痿•汗•脱•木乘土•肿胀卷四•积聚•痞•噎膈反胃•噫嗳•呕吐•吐蛔•不食•肠痹•便闭•肺痹•胸痹•哮•喘•呃•疸卷五•风•寒•风温•温热•暑•湿•燥•疫•痧疹瘰•痰卷六•郁•肝火•不寐•卷六•三消•脾瘅•疟•泄泻卷七•痢•便血•脱肛•痿•痹•痉厥•惊•癫痫•衄卷八•疝•头痛•心痛•胃脘痛•胁痛•腹痛•肩臂背痛•腰腿足痛•诸痛•目•鼻•牙•咽喉•疮疡卷九•调经•淋带•崩漏•胎前•产后•瘕•热入血室卷十•幼科要略•痧疹•痘•疳•吐泻•痫痉厥•虫附录猜您喜欢•刘河间伤寒医鉴•刘涓子鬼遗方•六因条辨•柳洲医话•理虚元鉴•疠疡机要•立斋外科发挥•厘正按摩要术•陆地仙经•颅囟经。

叶天士临证指南医案赏析书里面记载了好多他治病的例子。

我就想啊，这叶天士每天是不是就像个超级侦探一样呢？病人就是一个个谜题，他得通过望、闻、问、切这些方法来找到病因。

比如说，他看到一个病人，脸色蜡黄蜡黄的，就像秋天的枯叶一样，而且无精打采的。

这时候，叶天士就得像个细心的寻宝者，从各种蛛丝马迹里找出到底是哪里出了问题。

也许是吃坏了肚子，也许是身体里有什么小虫子在捣乱，反正他得把病因给揪出来。

我记得有一次我生病的时候，去看医生。

那个医生就没有叶天士那么细心啦。

他就简单问了几句，然后就开药了。

我当时就想啊，如果是叶天士来看病，肯定不会这样。

叶天士肯定会仔仔细细地问我，吃了什么东西睡觉好不好就像我的一个老朋友一样关心我。

有人可能会说，叶天士那时候的医术放到现在可能就不那么厉害了。

我觉得这可不一定哦。

虽然现在有很多高科技的医疗设备，但是叶天士那种细心观察、认真思考的态度，我们现在的医生也应该学习呀。

比如说，现在有的医生就只依赖那些检查设备，都不怎么好好地跟病人交流了。

这要是叶天士知道了，估计会气得吹胡子瞪眼的。

我还想象过，如果叶天士穿越到现代会怎么样呢？他可能会对那些闪闪发光的医疗设备感到特别惊讶，就像我们突然到了外星球看到那些奇奇怪怪的东西一样。

但是我觉得，他很快就能适应，然后用他的经验和智慧加上现代的技术，把病人治得更好。

不过呢，这本书也有点难读懂。

那些文言文就像一个个小怪兽一样，拦住了我们想要探索的脚步。

但是只要我们耐心一点，就像慢慢驯服小怪兽一样，还是能从里面发现很多有趣的东西的。

我有时候也会想，叶天士在写这本书的时候是什么样的心情呢？是想把自己的经验传给后人，还是想向大家展示自己有多厉害呢？也许两者都有吧。

不管怎么说，他留下的这本书对中医的发展有着巨大的贡献。

而且啊，我觉得中医真的很神奇。

那些草药、针灸什么的，就像大自然赐给我们的礼物。

叶天士把这些礼物运用得那么好，真的是太了不起了。

有时候我甚至想，要是我也能像他一样懂中医就好了，这样我就可以当家里的小医生，给爸爸妈妈、爷爷奶奶看病了。

叶天士和《临证指南医案》1.叶天士.生平简介清代名医叶桂（1667～1746），字天士，号香岩，晚年号上津老人，江苏吴县人（今江苏苏州市），祖籍安徽歙县。

其祖父和父亲皆精通医术。

叶氏幼承家学，后又经常寻师访友，至18岁已先后拜师17位，尽得众家之长。

30岁时即名噪大江南北。

叶氏学识渊博，医术精湛，不但精于内科，对幼科、妇科、外科等也多有建树，其学术思想为后人所推崇。

故《清史稿》中说：“大江南北，言医者，辄以桂为宗，百余年来，私淑者众。

”其中叶天士对温热病的病因病机、辨证论治研究极深，为中医温病学的奠基人之一。

叶氏一生忙于诊务，著述多由其弟子整理而成，存世的有《温热论》、《临证指南医案》、《幼科要略》、《叶氏医案存真》、《眉寿堂方案选存》、《叶天士晚年方案真本》等。

《温热论》为“先生游于洞庭山，门人顾景文随之舟中，以当时所语信笔录记”而成。

自本篇问世之后，研习者众，对其作注的医家不下十余人，成为研究温病学说的经典文献，是学习温病学的必读之作。

叶天士画像2.《临证指南医案》《临证指南医案》是门人华岫云据叶氏临证医案整理编撰而成，成书于清乾隆二十九年（1764年）。

自成书以来，流传极广，为临床医家必备医书。

据统计，从1764年到1959年，复制重印的版本达50余种之多，其影响之深远，略见一斑矣！本书共十卷，收载医案2576例，3137诊，病种涉及内科杂病、外科、五官科、妇科、儿科。

全书共分89门，涉及病证86种。

其载广，其法妙，其方奇，其效奏，故乃学医者之圭臬也。

《临证指南医案》3.编者心语中医四大经典之一的《温病条辨》中载方198首，竟有102首均效仿于《临证指南医案》的，可以说《温病条辨》是《临证指南医案》继承与发展。

可见《临证指南医案》是温病学的一大宝藏，取之不竭，用之不尽也！学中医者，不学《临证指南医案》乃一大损失！故有此缘起，我虽不才，仍不揣浅陋，孜孜汲汲，尝试解读《临证指南医案》，不断靠近叶天士的临证思维，将中医进行到底，继承温病学精髓，造福百姓。

lt篇名gt临证指南医案书名：临证指南医案作者：叶桂朝代：清年份：公元1746 年lt目录gt卷一lt篇名gt中风属性：钱偏枯在左。

血虚不萦筋骨。

内风袭络。

脉左缓大。

（肝肾虚内风动）制首乌（四两烘）枸杞子（去蒂二两）归身（二两用独枝者去梢）淮牛膝（二两蒸）明天麻（二两面煨）三角胡麻（二两打碎水洗十次烘）黄甘菊（三两水煎汁）川石斛（四两水煎汁）小黑豆皮（四两煎汁）用三汁膏加蜜。

丸极细。

早服四钱。

滚水送。

陈（四七）肝血肾液内枯。

阳扰风旋乘窍。

大忌风药寒凉。

炒杞子桂圆肉炒菊花炙黑甘草黄（去心）牡蛎金失血有年。

阴气久伤。

复遭忧悲悒郁。

阳挟内风大冒。

血舍自空。

气乘于左。

口肢麻。

舌喑无声。

足痿不耐行走。

明明肝肾虚馁。

阴气不主上承。

重培其下。

冀得风熄。

议以河间法。

熟地（四两）牛膝（一两半）萸肉（二两）远志（一两半炒黑）杞子（二两）菊花（二两炒）五味（一两半）川斛（二两四钱）茯神（二两）淡苁蓉干（一两二钱）加蜜丸。

服四钱。

沈（四九）脉细而数。

细为脏阴之亏。

数为营液之耗。

上年夏秋病伤。

更因冬暖失藏。

入春地气升。

肝木风动。

遂令右肢偏痿。

舌本络强。

言謇。

都因根蒂有亏之症。

庸俗泄气降痰。

发散攻风。

再劫真阴。

渐渐神愦如寐。

倘加昏厥。

将何疗治。

议用仲景复脉法。

（液虚风动）复脉汤去姜桂。

又操持经营。

神耗精损。

遂令阴不上朝。

内风动跃。

为痱中之象。

治痰攻劫温补。

阴愈损伤。

枯槁日甚。

幸以育阴熄风小安。

今夏热益加发泄。

真气更虚。

日饵生津益气勿怠。

大暑不加变动。

再商调理。

固本丸去熟地加北味。

天冬生地人参麦冬五味金（六九）初起神呆遗溺。

老人厥中显然。

数月来夜不得寐。

是阳气不交于阴。

勿谓痰火。

专以攻消。

乃下虚不纳。

议与潜阳。

龟腹甲心熟地炭干苁蓉天冬生虎胫骨淮牛膝炒杞子黄柏卢嗔怒动阳。

恰值春木司升。

厥阴内风乘阳明脉络之虚。

上凌咽喉。

环绕耳后清空之地。

升腾太过。

脂液无以营养四末。

而指节为之麻木。

是皆痱中根萌。

所谓下虚上实。

多致巅顶之疾。

夫情志变蒸之热。

临证指南医案卷二清·叶天士本草守护转录遗精陈，厥後，吸短多遗，议摄下焦(阴虚阳动)。

熟地(四钱)、桑螵 (二钱)、覆盆子(一钱)、五味(一钱)、湖莲(三钱)、芡实(二钱)、茯神(三钱)、山药(二钱)。

某四十，梦遗精浊，烦劳即发，三载不痊，肾脏精气已亏，相火易动无制，故精不能固，由烦动而泄，当填补下焦，俾精充阳潜，可以图愈。

○熟地(八两)、麦冬(二两)、茯神(二两)、五味(二两)、线胶(四两)、川斛膏(四两)、沙苑(二两)、远志(一两)、芡实(三两)、湖莲(三两)、金樱膏丸。

马二二，阴虚体质，常有梦泄之疾，养阴佐以涩剂，仍叁入通药可效，六味去丹泽加湖莲芡实五味远志秋石，金樱膏丸。

张，阴精走泄，阳失依附，上冒为热，坎水中阳不藏，古人必以厚味填之，介类潜之，乃从阴以引阳，与今人见热投凉不同。

熟地、龟甲、淡菜、青盐、茯神、柏子仁、女贞子、山药、旱莲草。

某二一，脉左弦右濡，梦遗，咳逆气急。

○熟地、麦冬、萸肉、五味、牡蛎、茯神、女贞子、山药、湖莲、川斛膏、芡实，金樱膏加蜜丸，每服四五钱，淡盐汤下。

杨，脉垂入尺，有梦遗精，议填阴摄固其下。

熟地、萸肉、五味、山药、茯神、覆盆子、远志、线胶、湖莲、芡实，金樱膏丸盐汤下。

刘，先患目疾，流泪，嘈杂不欲食，内郁勃，阳气过动，阴虚不主摄纳，春半连次遗泄，腰脊酸楚，皆肝肾病矣。

熟地、龙骨、萸肉、茯神、丹皮、湖莲、芡实、远志。

某，劳损漏疡，大便时溏，阴火上升，下则遗滑。

熟地、龟版、芡实、山药、女贞、建莲、炙草、稆豆皮。

某，少年频频遗精，不寐心嘈，乃属肾中有火，精得热而妄行，日後恐有肾消之累。

焦黄柏、生地、天冬、茯苓、煅牡蛎、炒山药。

某，脉虚色白，陡然大瘦，平昔形神皆劳，冬至初阳动，精摇下泄，加以夜坐不静养，暴寒再折其阳，身不发热，时时惊惕烦躁，从仲景亡阳肉俽例，用救逆汤法，必得神气凝静，不致昏倅之变，救逆汤去芍。

费，色苍脉数，烦心则遗，阳火下降，阴虚不摄，有湿热下注，此固涩无功(阴虚湿热)。

叶天士《临证指南医案》论治耳聋医案探析姚鹏宇;赵家有【摘要】叶天士的《临证指南医案》共载有耳聋医案30例,叶氏对耳聋辨证治疗继承创新,知常达变,立论、制法、用方、选药多有创见.因叶天士医案言简意赅,散见各篇,难以窥其经验全貌.对《临证指南医案》中的耳聋医案分析医论、归纳证型、总结治法方药,并结合叶天士著作的相关论述,以探索叶天士辨治耳聋的临证经验,为临床辨治耳聋及研究叶天士学说提供更多思路借鉴.【期刊名称】《中国中医急症》【年(卷),期】2018(027)012【总页数】4页(P2239-2241,2247)【关键词】叶天士;临证指南医案;耳聋;证型;治法;方药【作者】姚鹏宇;赵家有【作者单位】辽宁中医药大学,辽宁沈阳110847;中国中医科学院研究生院,北京100700【正文语种】中文【中图分类】R249.8叶天士为我国清代杰出的医学家，是温病学派的奠基人之一。

叶氏不仅在温病领域贡献卓著，在多种内科杂病的研究方面，更是成就斐然。

《临证指南医案》载有叶氏治疗耳聋医案共30例，散见于中风、肝风、木乘土、吐蛔、喘、温热、暑、湿、痰饮、便血、痉厥、胎前、产后、热入血室、耳各篇，是研究叶氏治疗耳聋病学术思想的重要资料。

耳聋指不同程度的听力减退，既是多种疾病的一个症状，又可作为独立的疾病。

现代医学认为当听觉系统中的传音或（和）感音部分或（和）听神经或（和）其各级中枢发生病变，听功能出现障碍时，即发生不同程度的听力下降，习惯称耳聋［1］。

根据耳聋发病的时间长短以及病因病理等不同，在中医古籍中又有暴聋、猝聋、厥聋、久聋、渐聋等不同名称。

临床上常伴耳鸣症状，《杂病源流犀烛》云“耳鸣者，聋之渐也”。

叶天士云“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍”，明确了耳为清空之窍的生理特点，窍属清空，恶阻厌浊，最喜通畅，“耳目诸窍之阻，皆清阳不司转旋之机”“清阳阻痹，九窍不利”明确了耳科疾病的病理特点为耳窍不通，清阳不运，统论耳疾特点。