宫颈癌的诊断及鉴别诊断共53页文档

妇产科病例11宫颈癌姓名：汪XX 职业：营业员性别：女单位：南京市年龄：42岁住址：南京市婚姻：已婚病史陈述者：本人籍贯：江苏南京入院日期：2012年09月01日10时00分民族：汉记录日期：2012年09月01日12时00分主诉：同房后阴道流血半年余，发现‘宫颈病变’半月。

现病史：平素月经规则，6/30天，量中，无痛经，LMP2012-08-20，量色如常。

半年前出现性生活后阴道流血，量少，色淡红，未检查及治疗，无月经改变，无尿频尿急，无腰酸及腰骶坠胀，无腹痛腹胀，无白带异常。

半月前体检发现宫颈TCT异常，2010-08-17我院行阴道镜检查下宫颈活检，病理示：宫颈鳞形上皮内瘤变Ⅱ-Ⅲ级，累及腺体，局灶微浸润癌。

现住院治疗，门诊拟“宫颈癌Ⅰa期”收入院。

病程中无进行性消瘦，无头晕乏力，无心慌胸闷，精神食欲好，大小便正常。

既往史：既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认有结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，无输血史。

个人史：个人无不良嗜好，否认有日本血吸虫疫水接触史，否认有吸烟及吸毒史，否认有工业毒物、粉尘、放射物接触史。

月经史：13岁6/30天，量中，无痛经，白带正常。

婚育史：25岁结婚，配偶健康，1-0-0-1，2002年生理产一女婴，工具避孕。

家族史：否认家族遗传性疾病史及恶性肿瘤病史。

体格检查T：36.9℃ P：78次/分 R：18次/分 Bp：130/75mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，无贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅发育正常，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸廓对称，双乳丰满对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查1外阴：已婚式；阴道：通畅，粘膜色泽弹性正常，分泌物正常，穹窿无硬结；宫颈：肥大，上皮外移Ⅱ度，有接触性出血；子宫：中位，正常大小，活动度可，无压痛；附件：双侧附件未及异常；双侧骶、主韧带无增厚、缩短，弹性佳。

宫颈癌规范化诊治及流程一、范围本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。

二、术语和定义子宫颈癌（cervical cancer）：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。

子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。

该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5－10年的时间。

三、缩略语CA125：（carcinomar antigen）癌抗原125CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变CTV：（clinical target volume）临床靶区FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术PTV：（planning target volume）计划靶区SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原四、诊治流程图1 子宫颈癌诊断与治疗流程五、诊断依据（一）高危因素。

人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关高危因素。

（二）症状。

最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增多。

宫颈癌概述宫颈癌概述宫颈癌是⼥性常见恶性肿瘤之⼀，发病原因⽬前尚不清楚，早婚、早育、多产及性⽣活紊乱的妇⼥有较⾼的患病率。

初期没有任何症状，后期可出现异常阴道流⾎。

⽬前治疗⽅案以⼿术和放射治疗为主，亦可采⽤中西医综合治疗，但中晚期患者治愈率很低。

作为⼥性要洁⾝⾃爱，加强卫⽣保健，注意按时妇科普查，发现症状苗头，及时就医。

⼀、宫颈癌概述⼆、宫颈癌的临床症状三、宫颈癌的症状:四、宫颈癌的病理类型五、宫颈癌发病原因六、宫颈癌辅助检查七、宫颈癌的治疗⽅法⼋、中医中药治疗宫颈癌的特点九、预防⼦宫颈癌“七步曲”⼗、中西医合并疗法⼗⼀、宫颈癌分型⼗⼆、宫颈癌患者的饮⾷⼗三、宫颈癌辨正施治⼗四、宫颈癌的⾷疗⽅法⼗五、宫颈癌温馨提⽰：⼗六、如何预防宫颈癌⼗七、TVC三个阶梯诊断技术，提前10年诊断宫颈癌⼗⼋、宫颈刮⽚检查⼗九、宫颈癌的危害：⼆⼗、为啥⼥孩会得宫颈癌⼆⼗⼀、宫颈糜烂需防⽌癌变：⼆⼗⼆、防宫颈癌先防⼈乳头状瘤病毒（HPV）⼆⼗三、宫颈癌的转移途径⼆⼗四、宫颈癌前期病变⼀、宫颈癌概述在全球范围内，每年约有20多万⼥性死于宫颈癌。

在发展中国家，宫颈癌则属于常见多发的妇科肿瘤，排⾏榜⾸。

我国每年新发现的病例为13.15万，死亡率最⾼的地区是⼭西，最低的是西藏。

⼦宫颈癌是指发⽣在⼦宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤。

总的趋势是农村⾼于城市⼭区⾼于平原，根据各省市⾃治区回顾调查，我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第⼀位，占⼥性癌的第⼆位。

宫颈癌的转移，可向邻近组织和器官直接蔓延，向下⾄阴道穹窿及阴道壁，向上可侵犯⼦宫体，向两侧可侵犯盆腔组织，向前可侵犯膀胱，向后可侵犯直肠。

也可通过淋巴管转移⾄宫颈旁、髂内、髂外、腹股沟淋巴结，晚期甚⾄可转移到锁⾻上及全⾝其他淋巴结。

⾎⾏转移⽐较少见，常见的转移部位是肺、肝及⾻。

当宫颈癌的症状出现三个⽉后就诊者已有2/3为癌症晚期。

⼆、宫颈癌的临床症状宫颈癌早期没有任何症状，随着病情进展，患者可出现异常阴道流⾎。

妇产科典型病例分析（五）宫颈癌病史1．病史摘要：刘洁，女，22岁。

主诉：阴道接触性出血半年。

患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。

近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。

到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。

发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。

患者既往体健，否认手术及外伤史。

月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。

2．病史分析：（1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。

（2）病史特点：①阴道接触性出血半年。

②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。

③16岁开始性生活，有多个性伴侣。

体格检查1．结果：T 36.8℃，P 80次／分，R18次／分，BP 100／65mmHg。

一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。

2．体格检查分析：（1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。

（2）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。

②其余未发现其他异常体征。

辅助检查1．结果：(1) 血常规：RBC 3.3×109／L，Hb l05g／L，WBC4.3×109／L。

疾病名称（英文) cervical cancer拚音ZIGONGJINGAI别名中医：癥瘕、积聚、石瘕。

西医疾病分类代码女性生殖器官肿瘤中医疾病分类代码西医病名定义子宫颈癌：是妇女最常见的恶性肿瘤之一。

在中国宫颈癌居妇女恶性肿瘤的首位(35％—12％)，在多数西方国家中宫颈癌仅次于乳腺癌占第二位。

宫颈癌可分为鳞形细胞癌、腺癌(见“宫颈鳞形细胞癌”、“宫颈腺癌”条)。

宫颈微灶型浸润癌(microinvasive carcinoma ofcervix uteri)是指癌组织已突破基底膜，向间质浸润，但浸润灶较浅而小，在显微镜下才能观察到，故属临床前癌，又称早期浸润癌(early stromal invasion)、镜下早期浸润癌等。

中医释名西医病因迄今为止，宫颈癌的病因尚不清楚，但多数作者认为宫颈癌的发病与早婚、早育、多产、宫颈糜烂、宫颈撕裂或外翻、性生活过频、性生活紊乱、包皮垢以及性激素失调等因素有关，其他如妇女卫生、经济条件及精神刺激也可能有关。

最近不少学者提出病毒病因。

有人发现宫颈脱落细胞中有Ⅱ型疱疹病毒，并对女性生殖道有Ⅱ型疱疹病毒感染患者作前瞻性追随，发现其宫颈癌发生率比对照组高6倍，因此认为Ⅱ型疱疹病毒与宫颈癌有关系，值得进一步研究。

其他因素，如精神创伤、社会经济状况、家属肿瘤史等各种因素的综合作用，对宫颈癌的发病有重要意义。

中医病因与肝郁气滞，七情所伤、冲任受损、外受邪毒、湿毒瘀阻等有关。

季节地区人群发病年龄为40～55岁。

60～65岁又有一高峰出现。

强度与传播发病率子宫颈癌是妇女中最常见的恶性肿瘤之一，发病数仅次于乳腺癌。

世界上许多国家开展了普查，宫颈癌发病率有明显下降，在我国近二十年来由于开展了全国性普查普治宫颈癌，发病率亦明显下降。

北京地区1972～1976年较1958～1959年普查官颈癌的患病率下降至原1/7，而原发癌的比例则由5．5％上升为43．7％，上升8倍，早期发现、经中西医综合治疗，死亡率有明显下降。

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宫颈癌的诊断|鉴别诊断
宫颈癌的诊断|鉴别诊断：
1.宫颈癌的诊断：
应根据症状、体征、全身检查、三合诊检查及以下辅助检查进行诊断。

CIN及早期宫颈癌的诊断宜采用三阶梯技术，即细胞学检查→阴道镜检查→病理学检查。

（1）宫颈刮片细胞学检查：此法是简便易行的宫颈癌筛查方法。

有传统的巴氏涂片和现代的液基细胞学制片方法。

以往采用巴氏五级分类法报告，目前主张采用TBS报告系统。

（2）阴道镜检查：细胞学检查异常者，应在阴道镜观察下取材活检。

（3）宫颈及宫颈管活组织检查：是确诊CIN和宫颈癌的方法。

（4）宫颈锥形切除术：细胞学多次阳性，而阴道镜检查和宫颈活检阴性或活检为高级别CIN但不排除浸润癌时应行诊断性宫颈锥形切除术。

 2.宫颈癌的鉴别诊断：
宫颈癌必须与以下疾病相鉴别：宫颈良性疾病，如宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症、宫颈结核性溃疡等医|学教育网搜集整理；宫颈良性肿瘤和其他原发性恶性肿瘤，如宫颈肌瘤、宫颈乳头状瘤、宫颈黑色素瘤（尤其无色素者）及非上皮性恶性肿瘤如肉瘤及淋巴瘤等；转移宫颈肿瘤。

宫颈癌诊断与治疗指南（完整版）由中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的常见妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、子宫肉瘤、外阴癌、阴道癌）诊治指南，将自本期开始连续刊登。

1990年由原国家卫生部委托全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会编写了第一版妇科恶性肿瘤诊治指南，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会又分别于1999年和2005年编写了第二版和第三版指南。

本指南是由国内妇科肿瘤学家以循证医学为依据，结合目前国内诊治现状，并借鉴国外相关指南共同讨论制定的第四版，其意义在于规范妇科恶性肿瘤的诊断标准和治疗原则，指导临床实践，以提高我国妇科临床肿瘤医师的诊治水平。

宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率第2位的肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80％。

西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率缓慢下降。

在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。

本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，其他特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未达成共识，本指南不包括这些少见病理类型，但可以参照本指南。

在临床实践中，根据医院的设备和技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合的符合指南的方法诊治患者。

对于病情复杂的宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参加临床试验。

1 分期1.1 分期规则宫颈癌分期采用国际上统一使用的FIGO分期（见表1），其他分期作为参考。

FIGO 2009宫颈癌分期与原有分期相比，主要有以下两点不同：（1）取消了宫颈癌0期，即原位癌，将宫颈原位癌归为CINⅢ（宫颈上皮内高度病变）。

（2）将宫颈癌ⅡA期根据宫颈病灶大小分为：直径≤4cm为ⅡA1期，直径＞4cm为ⅡA2期。

FIGO 2009宫颈癌分期为临床分期，2009年FIGO临床分期委员会再次强调分期原则：（1）需2名以上高年资医师共同查体，明确分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。

宫颈癌诊断与治疗指南（完整版）由中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的常见妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、子宫肉瘤、外阴癌、阴道癌）诊治指南，将自本期开始连续刊登。

1990年由原国家卫生部委托全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会编写了第一版妇科恶性肿瘤诊治指南，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会又分别于1999年和2005年编写了第二版和第三版指南。

本指南是由国内妇科肿瘤学家以循证医学为依据，结合目前国内诊治现状，并借鉴国外相关指南共同讨论制定的第四版，其意义在于规范妇科恶性肿瘤的诊断标准和治疗原则，指导临床实践，以提高我国妇科临床肿瘤医师的诊治水平。

宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率第2位的肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80％。

西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率缓慢下降。

在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。

本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，其他特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未达成共识，本指南不包括这些少见病理类型，但可以参照本指南。

在临床实践中，根据医院的设备和技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合的符合指南的方法诊治患者。

对于病情复杂的宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参加临床试验。

1 分期1.1 分期规则宫颈癌分期采用国际上统一使用的FIGO分期（见表1），其他分期作为参考。

FIGO 2009宫颈癌分期与原有分期相比，主要有以下两点不同：（1）取消了宫颈癌0期，即原位癌，将宫颈原位癌归为CINⅢ（宫颈上皮内高度病变）。

（2）将宫颈癌ⅡA期根据宫颈病灶大小分为：直径≤4cm为ⅡA1期，直径＞4cm为ⅡA2期。

FIGO 2009宫颈癌分期为临床分期，2009年FIGO临床分期委员会再次强调分期原则：（1）需2名以上高年资医师共同查体，明确分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。

宫颈癌的诊断及鉴别诊断一、诊断子宫颈癌在出现典型症状和体征后，一般已为浸润癌，诊断多无困难，活组织病理检查可确诊。

早期子宫颈癌往往无症状，体征也不明显，确诊需进行三阶梯诊断。

1、宫颈细胞学检查第一步，宫颈细胞学检查，即阴道脱落细胞涂片检查是目前筛选和早期发现宫颈癌的主要方法。

该法简便易行，准确率可达95%。

必须在宫颈移行带区刮片检查。

传统的防癌涂片用巴氏染色，结果分为5级:Ⅰ级正常，Ⅱ级炎症，Ⅲ级可疑癌，Ⅳ级高度可疑癌，Ⅴ级为癌。

Ⅱ级又常分为Ⅱa和Ⅱb级，Ⅱa级细胞为炎症变化，Ⅱb级个别细胞有核异质，但又不支持恶性。

近年来，利用电脑系统软件对涂片进行自动分析、读片、自动筛查，最后由细胞学专职人员做出最后诊断的电脑细胞扫描（cellular computer tomography，CCT）和薄层液基细胞学（thinprepcytologic test, TCT）等检查，克服了直接人工读片的缺点，降低了漏诊率，提高了准确率。

其报告结果采用国际上已广泛应用，我国正逐步推广的TBS（The Bethesda System）分类法，核心内容是采用描述性诊断和引入对标本满意度的评估。

2001年TBS系统分类包括；（1）无上皮内病变或恶性病变，包括感染、炎性反应性和修复性改变；（2）异常鳞状细胞；（3）腺上皮细胞异常。

2、阴道镜检查第二步进行阴道镜检查，对宫颈刮片细胞学可疑或阳性而肉眼未见明显癌灶者，阴道镜可将病变放大6～40倍，在强光源下直接观察宫颈上皮及血管的细微形态变化。

阴道镜检查同时进行醋白试验和碘试验，根据检查所见确定活组织检查部位，以提高活检的正确率。

（1）醋白试验：3%醋酸涂抹宫颈后，观察宫颈上皮和血管的变化，根据醋白上皮的情况判断活组织检查的部位。

（2）碘试验正常宫颈和阴道鳞状上皮含糖原，可被碘溶液染为棕色，而宫颈管柱状上皮及异常鳞状上皮如宫颈炎、鳞状上皮化生、宫颈癌前病变及宫颈癌均无糖原存在而不着色。

宫颈癌临床表现及诊断一流行因素宫颈癌是严重威胁妇女健康的一种疾病，也是最多见的恶性肿瘤之一，居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位。

从文献报道中可以看出由于卫生知识的普及和防癌普查的开展，宫颈癌的发病率逐年下降。

宫颈癌发病率分布有地区的差异，农村城市，山区高于平原，发展中国家高于发展国家。

在大多数妇女中宫颈浸润癌在20岁前很低，20～50岁增长较快，其后上升幅度变缓。

患病的高峰年龄为50岁左右，近年来大量研究表明，患病年龄有年轻化趋势。

其流行因素与初次发生性行为的年龄、性行为紊乱、多产、吸烟、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，近年来大量研究表明，生殖道HPV（人乳头瘤病毒）感染在宫颈癌病因中具有重要作用。

目前认为宫颈癌的发生由子宫颈上皮不典型增生（轻→中→重度）→原位癌→早期浸润癌的连续发展过程。

二临床表现及诊断宫颈癌的正确诊断，源于详细了解病史，熟悉临床表现以及必要而细致地检查和周密地分析。

（一）症状早期宫颈癌大多无任何症状，或仅有类似宫颈炎的表现，易被忽略。

一旦出现症状、癌往往已发展到相当明显的程度。

宫颈癌无特异症状，最多见的是阴道出血和白带增多，其它表现则随癌侵犯部位及程度不同而异。

1. 阴道出血这是宫颈癌最常见的症状。

在宫颈癌患者中81.4%有阴道出血，尤其是经绝期后出血便应注意。

开始常为性交、排便、活动或检查后出血。

初期多为少量出血，并经常自行停止，而后又出现不规则阴道出血玉林银丰国际中药港在血管丰富的菜花型肿瘤或晚期肿瘤侵袭大血管可引起多量出血，并导致继发性贫血。

阴道出血不是宫颈癌特有的症状，普查统计的资料表明，阴道出血由宫颈癌而引起者不足1%。

2. 白带增多宫颈癌最常见的症状之一。

宫颈癌患者中82.3%有各种不同情况和不同程度的白带增多。

起初可为浆液性或粘液性白带，随病程的进展白带可呈米汤样，或混有血液。

由于肿瘤的坏死、感染，阴道排出物就具有特殊的臭味。

3. 压迫症状疼痛是最常见的压迫症状之一。