腹水查因的临床诊断思路1

腹水标准一、腹水量腹水量是评估腹水严重程度的重要指标。

通常，正常人的腹腔内液体量约为50ml，而腹水量超过100ml时即可诊断为腹水。

根据腹水量，可分为微量腹水、少量腹水、中量腹水和大量腹水。

1. 微量腹水：腹水量在100-500ml之间，患者通常无明显症状。

2. 少量腹水：腹水量在500-1000ml之间，患者可能出现轻度腹胀、食欲不振等症状。

3. 中量腹水：腹水量在1000-3000ml之间，患者可能出现明显腹胀、呼吸困难等症状。

4. 大量腹水：腹水量超过3000ml，患者可能出现心悸、端坐呼吸等症状，严重时可能导致死亡。

二、腹水成分腹水的成分可以反映其来源和性质。

正常的腹水为淡黄色、清晰透明的液体，而异常的腹水可表现为血性、脓性、乳糜性等。

通过对腹水成分的分析，可以辅助诊断引起腹水的疾病。

三、腹水生成速度腹水的生成速度也是评估腹水严重程度的重要指标。

通常情况下，正常人的腹腔内液体量是相对稳定的，而腹水生成速度过快可能导致腹腔内压力升高，引起呼吸困难、心悸等症状。

因此，对于生成速度较快的腹水，应及时进行干预和治疗。

四、伴随症状腹水的伴随症状可以提供有关引起腹水的病因的线索。

例如，肝腹水可能伴随肝功能异常、肝区疼痛等症状；结核性腹膜炎引起的腹水可能伴随低热、盗汗等症状；恶性肿瘤引起的腹水可能伴随体重减轻、贫血等症状。

因此，在评估腹水时，应关注患者的伴随症状，以便更好地诊断和治疗。

五、其他检查结果其他检查结果包括实验室检查和影像学检查等，可以为评估腹水和诊断病因提供重要的参考依据。

例如，肝功能检查可以反映肝脏功能状态；腹部超声和CT等影像学检查可以观察腹腔内脏器和腹水的形态、位置等情况；肿瘤标志物检查可以辅助诊断恶性肿瘤等。

因此，在评估腹水时，应根据具体情况选择合适的检查方法，以便更准确地诊断和治疗。

⼗分钟教你腹⽔鉴别腹⽔是临床常见症状，腹⽔性质的判断对腹⽔的形成⽅式及疾病的诊断极为重要。

那么腹⽔的性质该如何鉴别呢？让我们⼀起回顾下。

来源：医学界消化频道作者：林海沂⽔中⼼医最近科⾥腹⽔（Ascites）的病⼈⽐较多，有的是单纯性腹⽔，有的是合并胸⽔，有的还有⼼包积液，符合多浆膜腔积液。

可是导致其腹⽔的原因却是纷繁复杂，有的很好诊断，结合腹腔穿刺和腹部CT及实验室检查就可以诊断，但是有的却不好诊断，甚⾄各项化验及检查都做了还是没法明确，没办法之下，有的是建议⾄上级医院就诊，有的是病⼈觉得症状好转，就⾃动出院。

作为消化内科的⼤夫，不禁扪⼼⾃问，腹⽔的诊断我们真的做的⾮常规范了么？腹⽔的鉴别我们诊断都了解么？⽐如，如下这些知识您都还记得么：腹⽔是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多超过200ml（⽣理状态下腹腔液<50ml）。

⽽说起腹⽔，就不得不提腹膜。

腹膜含⼀层间⽪和⼀薄层基膜，壁层腹膜和脏层腹膜构成，⽽中间的腔即腹腔。

正常时腹腔内只有少量液体，起润滑作⽤。

少量的腹⽔⼀般⽆明显的症状与体征，⼀般腹⽔多⾄1500ml 以上才会引起较明显症状与体征，⽽⼀般腹胀是主要症状。

可伴有⾜背⽔肿其他常见的症状有乏⼒、⾷欲减退以及营养状差等。

许多患者由于腹围增⼤才注意到腹⽔的发⽣。

当腹部膨隆明显、横膈抬⾼、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。

当腹⽔合并有感染时可有腹部疼痛、发热等症状。

⽽临床中遇到腹⽔患者时，我们应该⽤什么样的思维程序呢？第⼀步：明确是否为腹⽔？因为巨⼤卵巢囊肿或其它囊肿（如脾脏、腹膜后、胰腺等），巨⼤肾盂积⽔、肥胖、肠胀⽓等容易误诊为腹⽔，需注意鉴别。

此时除了询问症状之外，准确和全⾯的查体及检查就显得⾮常重要了。

⼀般腹部叩诊有移动性浊⾳说明腹⽔量在1000以上。

⽽如腹部少量积液则可⽤肘膝位叩诊法诊断。

腹⽔量超过3000-4000ml时可出现液波震颤现象，并且望诊可见腹部隆起，甚⾄有脐疝。

但需注意，如果腹腔有粘连，则腹⽔可被包裹分隔，这时可不出现移动性浊⾳。

腹水原因待查：
根据患儿间断发热20天，腹部膨隆7天入院，查体：腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波，触诊质韧，有压痛及反跳痛，肝脾触及不满意，叩诊移动性浊音阳性，门诊急腹症B超提示大量腹腔积液，故考虑腹水原因待查诊断成立。

分析病因如下：
1.结核性腹膜炎：患儿系学龄期男童，急性起病，病史20天，临床见大量腹腔积液并伴有间断发热、乏力伴有体重下降，故首先考虑本病可能，拟入院查PPD，并完善胸部CT、腹部B超，并行腹穿抽取腹腔积液化验等检查协诊。

2.恶心肿瘤：本例患儿起病隐匿，病程20天即出现大量腹腔积液，伴有间断发热、消瘦等症状，故需考虑某些恶性肿瘤如淋巴瘤可能，但外院多次血常规均提示三系正常，为不支持点，拟入院后完善血常规+白细胞分析等检查，必要时行骨穿及淋巴结活检等检查协诊；又如腹膜肿瘤，患儿病史时间短，积液增长速度快，故考虑本病不能除外，入院后完善腹部B超，并行腹水找瘤细胞等检查协诊。

鉴别诊断：
肝源性腹水：患儿临床有大量腹腔积液，门诊腹部B超提示肝脏包裹性积液，故应注意本病可能，但患儿无明显黄疸、恶心、呕吐、厌油腻等症状，查体未见肝病面容，故暂不支持，可进一步行血生化、腹部B超、腹部CT等检查除外本病可能。

1.完善腹部B超、腹部CT、腹水常规、腹水生化等检查。

2.继续给予利福平、异烟肼二联抗痨治疗。

4.给予能量合剂保护重要脏器。

5.请示上级医师指导治疗。

6.向家属交代病情：患儿目前考虑腹水原因待查，考虑结核性腹膜炎可能性大，但恶性肿瘤不能除外，入院需完善相关检查明确诊断，患儿病情复杂可能出现诊治不清或诊疗困难的情况。

患儿腹腔积液量大，可能出现压迫呼吸肌的情况出现呼吸困难，可能感染造成腹膜炎进一步加重，甚至感染性休克，危及生命。

腹水的诊断和鉴别北京大学第三医院消化科郭长吉一、腹水的概念正常人体腹腔内有少量液体（约20-50ml ）起润滑作用。

任何原因使腹腔内液体产生的速度超过吸收的速度，使腹腔内游离液体增多称腹水。

腹水的发生常是各种原因共同作用的结果。

由腹腔、盆腔原发或转移性肿瘤引起的腹水称恶性腹水。

二、腹水的病因不同地区、不同部门的资料来源，其病因组成及分布有所不同。

下表为美国两个学院的综合内科和胃肠病/肝病病房的901例腹水穿刺结果。

原因数字（占总数的%）慢性肝实质疾病（肝硬化和酒精性肝炎） 758 84.1混合型（门脉高压+其他原因，例如：肝 42 4.7硬化和腹膜癌病）心力衰竭 24 2.7恶性，不伴有其他原因 23 2.6结核，不伴有其他原因 6 0.7暴发性肝衰竭 6 0.7胰源性 4 0.4肾源性（透析性腹水） 2 0.2其他各种各样原因 36 3.9国内报道：肝硬化 44.5%～46.8%肿瘤 38.0%～39.3%结核性腹膜炎 4.8%～13.0%其他 0.9%～12.7%三、腹水的发生机制1、门脉压力增高组织液是血浆滤过毛细血管壁而形成的，滤过和重吸收两种力量的对比决定液体移动的方向。

具体说，液体在血管壁内外移动的方向取决于四个因素，即毛细血管血压、组织液静水压、血浆胶体渗透压和组织液胶体渗透压。

其中，毛细血管血压和组织液胶体渗透压是促使液体自毛细血管内向血管外滤过的力量；而血浆胶体渗透压和组织液静水压则是将液体自毛细血管外吸入血管内的力量。

滤过的力量和重吸收的力量之差称为有效滤过压，这就是著名的Starling体液平衡理论。

这一理论同样适用于腹水形成的解释，可用下述简单公式表示：血浆胶体渗透压－腹水胶体渗透压=门静脉毛细血管静水压－腹腔内腹水静水压门静脉压力升高，毛细血管的动脉端液体大量逸出血管进入组织间隙,而在静脉端由于血浆白蛋白减少、血浆胶体渗透压降低，组织间隙的液体不能顺利地返回到血管内致组织间隙液体大量潴留，进而经脏层腹膜溢入腹腔形成腹水。

腹水常见症状与体征【考纲要求】腹水的常见原因、发生机制、诊断方法与步骤、常见疾病的鉴别诊断。

【考点纵览】掌握腹水的常见病因。

腹水的最常见病因为肝硬化，腹水量超过1000ml可发现移动性浊音。

掌握腹水的检查方法与步骤。

注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。

要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验室检查对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。

（1）常见原因，发生机制1.腹水的概念及常见病因正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，腹腔内积聚过量液体即称为腹水。

它可由多种不同性质疾病引起，亦可能为全身水肿的突出表现。

腹水一般达1000～1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音。

它的病因包括：（1）心血管系统疾病：如充血性心衰、心包炎、心脏压塞、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。

（2）肝脏及门脉系统疾病：如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成、肝脓肿破裂等。

肝脏病是引起腹水最常见的病因。

（3）肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。

（4）腹膜疾病：如各种腹膜炎、腹膜恶心肿瘤（绝大多数为继发性肿瘤）。

（5）营养缺乏：低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。

（6）淋巴系统疾病：如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。

（7）女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。

（8）腹腔脏器破裂：如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。

（9）其他：粘液性水肿、Meig综合征（卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水）。

2.腹水的发生机制腹水的机制与产生不肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。

如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病，无论是摄入减少、吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋白下降；淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。

肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢进入腹腔，引起腹水。

•一、肝脏疾病（一）暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF），系由多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器功能障碍，在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征。

最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死，目前较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词。

由病毒性肝炎引起者称为暴发性肝炎或急性重症肝炎。

临床上分为：急性型，在起病 10 d内出现肝性脑病；亚急性型，起病 10 d或 14 d至8周内出现肝性脑病；慢性型，亦称慢性肝炎亚急性肝坏死，是在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死。

暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎、药物、毒物、代谢障碍等。

对于暴发性肝炎的诊断，我国于1990年制定了暴发性肝衰竭的诊断标准可供参考：①急性黄疽型肝炎、起病 10 d内迅速出现神经、精神症状（肝性脑病11度以上症状）而排除其他原因者。

患者肝浊音界进行性缩小，黄疽迅速加深，肝功能异常（特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活性低于；②应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便做出早期诊断。

如果急性黄值型肝炎患者有严重消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呢逆）极度乏力、同时出现昏迷前驱症状。

即应考虑本病。

即或黄疽很轻，或无黄疽，但肝功能明显异常，又具有上述症状亦应考虑本病。

（二）肝硬化肝硬化是指各种原因作用于肝脏，引起肝脏的弥慢性损害，使肝细胞变性、坏死、残存的肝细胞形成再生结节，网状蛋白支撑结构蹋陷，结缔组织增生形成纤维隔，最终导致原有的肝小叶结构破坏，形成假小叶，临床有肝功能损伤，门脉高压形成等表现。

引起肝硬化的病因很多。

但关于肝硬化腹水的形成机理、临床表现及腹水的性质基本相似，肝硬化的鉴别将在其他章节详述。

这里仅就肝硬化腹水的性质诊断及有关腹水的鉴别诊断加以介绍。

1、肝硬化腹水的检测肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现，元并发症的腹水为漏出液。

一般为黄色或黄绿色，大多清亮透明，约4~1轻度混浊。

腹⽔的临床鉴别诊断总结腹⽔⼀、简要含义腹⽔（ascites）是腹腔内液体病理性聚积。

腹⽔的发⽣可以很急也可以很慢。

临床病因复杂，但最多见于肝脏疾病、⼼⾎管疾病、肾脏疾病、肿瘤、感染和营养障碍等。

临床腹⽔作为⼀个病征，可以作为病⼈⼀种明确的全⾝疾病⽽呈现的体征，但临床常常使病⼈以腹胀、腹部增⼤⽽就医或因某⼀症状就医时偶然发现。

所以当病⼈就医时，医⽣务必仔细查体⽅可发现潜在的或初发的少量腹⽔的存在。

⼀般认为，当⼩量腹⽔达到500ml时，即可在病⼈肘膝位叩诊脐部有浊⾳区⽽确定之。

中等量腹⽔达1000时则可出现移动性浊⾳。

⼤量腹⽔时会出现明显的波动感，或腹部膨隆及张⼒增⾼。

当体格检查不能肯定腹⽔的存在与否时，超声波检查则可帮助确认或除外腹⽔的存在。

对于以腹胀、腹部膨隆或腹⽔偶然被发现⽽来就医者，必须遵循⼀定的诊断程序处理，只有如此，才能尽可能减少漏、误诊，准确地诊断并给予治疗。

诊断程序包括以下⼏个⽅⾯：1、通过体格检查或特殊检查，确定腹⽔的存在。

2、腹部穿刺或腹⽔分析。

3、根据腹⽔分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。

4、少数病⼈可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。

⼆、常见的病因与发病机制引起腹⽔的最常见的原因有：1、静脉阻塞：（1）弥漫性肝病所致的门脉⾼压如各种原因所致的肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等。

（2）门静脉阻塞如伴或不伴肝病时门静脉⾎栓形成，肿瘤压近或侵蚀及淋巴结的病变。

（3）肝静脉或以此⽔平以上下腔静脉阻塞 Budd-Chiari综合征、下腔静脉⾎栓形成、肿瘤压迫或先天性膜性梗阻等。

（4）⼼脏疾患伴有慢性体循环⾼压如各种原因所致的慢性右⼼衰竭、缩窄性⼼包炎。

2、⾎浆胶体渗透压降低（1）肾病综合征。

（2）营养不良如恶液质、蛋⽩质丢失性肠病。

3、⽑细⾎管通透性增加（1）急慢性炎症如急性腹膜炎、结核性腹膜炎、坏死出⾎性胰腺炎、化脓性胆道疾病等。

（2）继发于空腔脏器的穿孔如消化性溃疡穿孔、阑尾穿孔、胆囊穿孔、憩室破裂等。

临床医学C l in i ca lM ed i ci n e ＜0.05，差别有显著性意义。

2.1.2实验组与对照组的比较结果如表4。

表4实验组与对照组治疗结果三天后尿失禁每天2次以下一个月后尿失禁每天2次以下实验组(43)15（34%）37（86%）对照组(37)3（8%）21（56.7%)通过x2检验,三天后尿失禁每天2次以下x2=8.17＞6.63,一个月后尿失禁每天2次以下x2=8.55＞6.63,P＜0.01,差别均具有高度显著性意义。

2.2关于住院期间皮肤受损、患有抑郁、家属的厌倦感各项指标比较结果如表5。

表5两组病人相关指标的结果住院期间皮肤破损家属表示出厌倦情绪抑郁实验组(43)0（0%）6（13.9%）10（23.2%）对照组(37)5（13.5%）15（40.5%）18（48.6%）通过x2检验，住院期间皮肤破损x2=6.19，家属表示出厌倦情绪x2=7.26，均大于6.63，P＜0.01,差别均具有高度显著性意义;抑郁x2=5.63＞3.84，P＜0.05,差别有显著性意义。

以上结果显示，采用综合管理的方法对卒中后尿失禁的病人进行管理后，住院期间皮肤破损、家属表示出厌倦情绪、抑郁三个指标实验组病人明显要低，三天及一个月后尿失禁每天2次以下这个指标实验组病人明显要优于对照组病人。

3分析尿失禁的原因多种多样，主要包括：⑴病灶直接破坏排尿高级中枢及与下位排尿中枢之间的联系，从而导致排尿障碍。

⑵脑卒中的其他并发症包括失语（不能随便表达便意）、肢体功能障碍（影响入厕速度）、认知障碍（痴呆）、以及意识障碍等可影响排尿过程引起尿失禁。

⑶脑卒中前即存在尿失禁的易感因素如糖尿病性周围神经病、前列腺肥大等。

⑷某些内科药物的使用影响了排尿功能。

卒中早期往往因神经休克表现为低张性充盈性尿失禁，而后期则往往是痉挛性膀胱导致的高张力性尿失禁。

但一般而言，逼尿肌反射亢进伴有某种程度括约肌松弛最为常见，是大多数刺激性排尿症状如尿频、尿急和急迫性尿失禁的原因[3]。

大量腹水超声诊断标准一、腹水量的判断超声是诊断腹水的首选方法，可以准确判断有无腹水及腹水量的大小。

根据超声测量所得的腹腔内游离液体的深度，可以大致判断腹水量的多少。

当液体深度≥10mm时，可诊断为腹水。

而大量腹水时，液体深度≥20mm。

此外，可以通过超声检查肝脏的整体形态、膈肌的位置等来评估腹水量。

二、腹水声像图的特征大量腹水时，超声声像图上可见腹腔内存在无回声区，脏层腹膜为细线状强回声，随呼吸运动而飘动。

有时候可以观察到腹腔内脏器的漂浮现象。

大量腹水时，由于肠管被腹水推挤，可出现肠管随呼吸运动而呈“W”形或“∞”形表现。

此外，可观察到腹腔内淋巴结的肿大、门静脉及肠系膜上静脉增粗等现象。

三、脏器结构及功能的变化大量腹水时，肝脏和脾脏常常被推移至对侧，且形态发生改变。

肝静脉和门静脉扩张，血流速度减慢，可出现肝内血管走行异常、血管变细或扩张等声像图改变。

同时，由于腹水的存在，肝肾隐窝、肠间隙等处可以出现无回声区。

此外，胆囊也会因为腹水的压迫而变得扁平，胆总管的直径可能会增大。

四、并发症的检测大量腹水可能导致许多并发症的出现，如膈肌抬高、呼吸困难、心血管疾病、胃肠排空障碍等。

超声检查可以检测出这些并发症的存在及其严重程度。

例如，超声心动图可以评估心脏的结构和功能，有无心包积液等；而胃肠道超声可以观察肠蠕动的情况，判断是否存在肠梗阻等。

五、动态观察对于疑似有大量腹水的患者，动态观察非常重要。

定期超声检查可以观察腹水的变化情况，评估治疗效果，及时调整治疗方案。

同时，动态观察还可以帮助发现是否存在其他潜在的疾病或并发症。

例如，如果在治疗过程中腹水减少或消失，可能表明治疗方案有效；反之，如果腹水持续增加或无法控制，可能需要调整治疗方案或寻找其他病因。

总之，超声在大量腹水的诊断中具有重要作用。

通过准确判断腹水量、观察腹水声像图特征、评估脏器结构及功能的变化、检测并发症的存在以及进行动态观察等方面，可以为临床提供重要的诊断依据和治疗指导。

腹水常规检查的主要内容及意义
腹水常规检查是指对腹腔积液进行的一系列实验室检查，主要包括以下内容：
1. 外观：观察腹水的颜色、透明度、浑浊度等，有助于判断腹水的病因。

2. 细胞计数：通过计数腹水细胞的数量，可以判断腹水是否为渗出液或漏出液。

3. 白细胞分类：对腹水白细胞进行分类计数，可以帮助判断腹水是否存在感染。

4. 蛋白质浓度：测定腹水蛋白质的浓度，可以帮助判断腹水的性质和病因。

5. 葡萄糖浓度：测定腹水葡萄糖的浓度，可以帮助判断腹水是否存在感染或恶性肿瘤。

6. 细菌培养：对腹水进行细菌培养，可以帮助诊断腹水是否存在感染。

腹水常规检查的意义在于帮助诊断腹水的病因，指导治疗方案的选择。

例如，如果腹水为渗出液，可能提示存在感染、炎症或恶性肿瘤；如果腹水为漏出液，可能提示存在肝硬化、心力衰竭等疾病。

同时，腹水常规检查还可以帮助监测治疗效果，判断腹水是否得到控制或缓解。

医疗科普仅供参考。

需要注意的是，腹水常规检
查只是腹水检查的一部分，还需要结合其他检查结果进行综合分析，以明确病因。