临床思维 腹水待查

腹水的诊断标准
1.腹水的体征：腹部明显膨胀，压痛可出现，腹肌紧张度增加，肝脾可触及。

2. 腹水的症状：患者可能会出现腹部胀气、腹痛、恶心呕吐、食欲不振等症状。

3. 腹水的检查：可以通过超声、CT、MRI等影像学检查来确定腹水的存在及其程度。

4. 腹水的化验：腹水样本的化验可以确定其成分，为后续治疗提供依据。

5. 腹水的抽取：通过腹水抽取来获取腹水样本，进行化验及病因诊断。

综合以上几个方面的信息可以确诊腹水的存在及原因，为病因治疗提供依据。

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腹水的诊断提示及治疗措施腹水(ascites)由多种疾病引起，是指腹腔内异常积聚的游离液体。

正常成年人腹腔内有200ml液体，当超过100Oml时方有移动性浊音。

腹水分为渗出性和漏出性。

【诊断提示】1.病因(I)肝、胆、胰疾病：肝硬化、肝癌、重症肝炎、胆管术后胆汁外渗、胰腺炎、胰腺癌。

(2)腹膜疾病：腹膜炎症(细菌性、结核性、真菌性、寄生虫性)和腹膜肿瘤。

(3)心血管疾病：慢性充血性右心衰竭、渗出性或缩窄性心包炎、克山病、下腔静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征、门静脉血栓形成。

(4)肾脏疾病：如肾炎、肾病综合征等。

(5)营养不良：如低蛋白血症、维生素Bl缺乏症及消耗性疾病等。

(6)其他：如卵巢纤维瘤、黏液性水肿、蛋白丢失性胃肠病等。

2.伴随症状与体征(1)腹水与水肿的关系：单纯腹水而无全身水肿，或腹水出现在其他部位水肿之前者，多见于肝硬化失代偿期、腹腔脏器肿瘤、结核性腹膜炎、肝或门静脉血栓形成；腹水伴有全身水肿，多见于心肾疾病及营养不良；腹水出现在下肢水肿之后者，多见于充血性心力衰竭、心包炎、下腔静脉和肝静脉阻塞。

(2)腹水伴有肝大者，应考虑肝硬化、肝癌、充血性心力衰竭、心包炎、下腔静脉和肝静脉阻塞。

(3)腹水伴有脾大者常见于肝硬化和门静脉阻塞。

(4)腹水伴轻度黄疸，见于充血性心力衰竭、门脉性肝硬化、肝静脉阻塞；深度黄疸可见于重症肝炎、肝癌、胆总管肿瘤等。

(5)腹水伴腹内肿块，可见于结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤。

(6)腹水伴有腹壁静脉曲张，可见于肝硬化，门静脉、下腔静脉和肝静脉阻塞。

门静脉阻塞者腹壁静脉血流方向向下，而下腔静脉阻塞时则下腹壁静脉血流方向向上。

3.辅助检查(1)腹水的化验检查：可确定腹水是渗出液或漏出液；是炎性、血性或乳糜性，并可查找癌细胞。

(2)常规肝、肾功能及血液生化检查：可了解肝、肾功能及胰腺疾病的动态变化。

淀粉酶升高者为胰性腹水。

(3)腹腔镜检查：有助于鉴别结核性腹膜炎、腹腔癌肿及肝硬化等。

刘凤奎：腹水的临床诊断思路腹水的临床诊断思路刘凤奎（首都医科大学附属北京友谊医院，北京100050）胸腔、腹腔、心包腔、滑膜囊及阴囊鞘膜腔等统称浆膜腔，正常时浆膜腔有少量的浆膜液或滑液。

当病理情况下，浆膜腔内有数量不等的液体潴留，称之为浆膜腔积液。

腹腔的积留液超过200ml时称之为腹水，当积液量超过1000ml时，腹部叩诊可有移动性浊音。

根据其检查结果分为漏出液、渗出液和中间型腹水。

引起腹水的原因：毛细静脉压力增加，毛细血管渗透力增加，血浆蛋白减低，淋巴管阻塞（乳糜样漏出液）等。

引起腹水的疾病见表1。

腹腔有无腹水可通过物理检查、B 超、CT方法检查。

为进一步检查腹水性质，在无菌下抽取腹水，分别做腹水常规理学、生化、细胞微生物学和免疫学检查。

腹水诊断思路见图1。

应除外影响腹水检查结果因素，腹水检查中由于穿刺损伤，漏出液可见少量红细胞。

无感染性腹水患者应用利尿剂治疗时，腹水量减少，半数病例白细胞总数增加。

腹水送检过少，如不做离心检查，会影响细胞学检查，造成假阴性而漏、误诊。

穿刺针刺入肠道或膀胱误将肠内容物、尿液进行检查。

脂肪变性时可见胆固醇结晶，出血后可见含铁血黄素，有时含中性脂肪、磷酸结晶体等。

手术后的患者，在数周后可查出滑石粉结晶。

做细菌培养的标本被污染，会造成细菌培养假阳性；未按培养厌氧菌标本要求送检者，会造成厌氧菌假阴性。

腹水检查结果如为漏出液，多为非感染性，多见于肝硬化，肝小静脉、门静脉回流不畅，心功能不全，低蛋白血症，阻塞。

腹水检查结果如为渗出液，多为感染性疾病，可见于腹膜炎症（结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎）或肿瘤性疾病等。

漏出液与渗出液的区别见表2。

渗出液中葡萄糖含量较血糖明显降低，含量低于血糖50%时，支持有细菌感染，如为化脓性腹腔积液者，常低于1.12mmol/L。

腹腔感染时，70%的病例是革兰阴性细菌感染，通常30%～50%是大肠杆菌；20%是革兰阳性球菌；10%与厌氧菌有关。

腹水原因待查：
根据患儿间断发热20天，腹部膨隆7天入院，查体：腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波，触诊质韧，有压痛及反跳痛，肝脾触及不满意，叩诊移动性浊音阳性，门诊急腹症B超提示大量腹腔积液，故考虑腹水原因待查诊断成立。

分析病因如下：
1.结核性腹膜炎：患儿系学龄期男童，急性起病，病史20天，临床见大量腹腔积液并伴有间断发热、乏力伴有体重下降，故首先考虑本病可能，拟入院查PPD，并完善胸部CT、腹部B超，并行腹穿抽取腹腔积液化验等检查协诊。

2.恶心肿瘤：本例患儿起病隐匿，病程20天即出现大量腹腔积液，伴有间断发热、消瘦等症状，故需考虑某些恶性肿瘤如淋巴瘤可能，但外院多次血常规均提示三系正常，为不支持点，拟入院后完善血常规+白细胞分析等检查，必要时行骨穿及淋巴结活检等检查协诊；又如腹膜肿瘤，患儿病史时间短，积液增长速度快，故考虑本病不能除外，入院后完善腹部B超，并行腹水找瘤细胞等检查协诊。

鉴别诊断：
肝源性腹水：患儿临床有大量腹腔积液，门诊腹部B超提示肝脏包裹性积液，故应注意本病可能，但患儿无明显黄疸、恶心、呕吐、厌油腻等症状，查体未见肝病面容，故暂不支持，可进一步行血生化、腹部B超、腹部CT等检查除外本病可能。

1.完善腹部B超、腹部CT、腹水常规、腹水生化等检查。

2.继续给予利福平、异烟肼二联抗痨治疗。

4.给予能量合剂保护重要脏器。

5.请示上级医师指导治疗。

6.向家属交代病情：患儿目前考虑腹水原因待查，考虑结核性腹膜炎可能性大，但恶性肿瘤不能除外，入院需完善相关检查明确诊断，患儿病情复杂可能出现诊治不清或诊疗困难的情况。

患儿腹腔积液量大，可能出现压迫呼吸肌的情况出现呼吸困难，可能感染造成腹膜炎进一步加重，甚至感染性休克，危及生命。

腹腔积液案例腹腔积液是指在腹腔内积聚大量液体，是一种常见的临床症状，常见于肝硬化、恶性肿瘤、心力衰竭等疾病。

腹腔积液的形成会给患者带来不适甚至危及生命，因此及时诊断和治疗十分重要。

一、病例描述。

患者，男性，55岁，主因腹部胀痛、腹胀、乏力1个月入院。

患者既往有高血压病史，无肝病史、无外伤史。

查体，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，心律齐，未闻及心脏杂音，腹部膨隆，全腹压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，腹水浊音，双下肢无水肿。

二、辅助检查。

1. 实验室检查，血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物等均未见异常。

2. 影像学检查，腹部B超示腹腔内见大量积液，肝脾肿大。

3. 腹水学检查，腹水培养未见细菌生长，腹水CEA、CA125等肿瘤标志物升高。

三、诊断。

根据患者的临床表现和辅助检查结果，诊断为腹腔积液，原因待查。

四、治疗。

1. 对症治疗，给予患者腹腔穿刺引流术，放置腹水引流管，引流出大量混浊腹水，缓解患者腹胀、胀痛症状。

2. 病因治疗，积极寻找腹腔积液的病因，包括肝功能、肿瘤标志物、影像学检查等。

五、护理。

1. 观察患者腹水引流情况，注意观察引流管引流量和性状，及时记录。

2. 定期观察患者生命体征，包括心率、血压、呼吸情况等。

3. 对患者进行心理护理，关注患者的情绪变化，积极沟通。

六、随访。

患者出院后应定期到医院随访，定期复查肝功能、肿瘤标志物等，并根据病情变化及时调整治疗方案。

七、总结。

腹腔积液是一种常见的临床症状，引起腹胀、腹痛等不适，严重者可危及生命。

对于腹腔积液患者，及时明确病因，积极治疗，对于患者的康复十分重要。

同时，在治疗过程中，护理工作也至关重要，需要密切观察患者病情变化，及时进行护理干预，提高患者的生存质量。

希望本文对临床工作者和患者有所帮助。

腹水常规检查的主要内容及意义
腹水常规检查是指对腹腔积液进行的一系列实验室检查，主要包括以下内容：
1. 外观：观察腹水的颜色、透明度、浑浊度等，有助于判断腹水的病因。

2. 细胞计数：通过计数腹水细胞的数量，可以判断腹水是否为渗出液或漏出液。

3. 白细胞分类：对腹水白细胞进行分类计数，可以帮助判断腹水是否存在感染。

4. 蛋白质浓度：测定腹水蛋白质的浓度，可以帮助判断腹水的性质和病因。

5. 葡萄糖浓度：测定腹水葡萄糖的浓度，可以帮助判断腹水是否存在感染或恶性肿瘤。

6. 细菌培养：对腹水进行细菌培养，可以帮助诊断腹水是否存在感染。

腹水常规检查的意义在于帮助诊断腹水的病因，指导治疗方案的选择。

例如，如果腹水为渗出液，可能提示存在感染、炎症或恶性肿瘤；如果腹水为漏出液，可能提示存在肝硬化、心力衰竭等疾病。

同时，腹水常规检查还可以帮助监测治疗效果，判断腹水是否得到控制或缓解。

医疗科普仅供参考。

需要注意的是，腹水常规检
查只是腹水检查的一部分，还需要结合其他检查结果进行综合分析，以明确病因。

腹水的体格检查方法
腹水的体格检查方法包括以下几个方面：
1. 观察腹部外观：检查腹部是否膨隆或扩大，是否呈现压痛、皮肤红斑等异常表现。

2. 听诊腹部：检查腹部是否有肠鸣音或肝脾摩擦感。

3. 扪诊腹部：平卧位，用手掌轻轻触摸腹部，感受腹部的张力和压痛情况，以及是否有肿块、包块等。

4. 叩诊腹部：轻轻用手指敲击腹部，以听出不同的音响，比如鼓音、浊音等。

5. 闻诊腹部：细听腹部是否有血管杂音或蠕动音。

6. 扫诊腹部：可进行B超、CT、核磁共振等检查，以获取更详细的腹水情况。

需要注意的是，以上方法仅为常用的体格检查方法，如果怀疑腹水存在，应结合其他相关检查如血液检查、穿刺抽取腹水等进行进一步的诊断和确认。

同时，这些检查方法需要由专业医生进行操作和解读结果。

腹水检查腹水检查介绍：人体浆膜腔如胸膜腔、腹膜腔、心包膜腔等，在正常情况下只有少量液体，在腔内起润滑作用，很少能被抽取。

但在病理情况下，则有多量液体贮留，形成积液。

根据积液产生的原因及其性状，可将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液两大类。

腹水检查正常值：20～50ml。

腹水检查临床意义：异常结果：(1)渗出液(表1)：①腹膜炎：A.腹腔内脏破裂。

B.结核性腹膜炎。

C.原发性腹膜炎(特发性细菌性腹膜炎)。

D.胰腺炎。

E.胆汁性腹膜炎。

②恶性肿瘤：A.肝或腹膜转移。

B.白血病、恶性淋巴瘤等。

C.原发性肝细胞或胆管细胞瘤。

(2)淋巴管狭窄致乳糜样腹腔积液：①外伤伴胸导管障碍。

②纵隔肿瘤。

③结核。

④肝硬化。

⑤丝虫病。

⑥肾病综合征。

(3)漏出液：①营养不良性水肿(低蛋白血症)伴全身浮肿：A.肾病综合征。

B.蛋白漏出性胃肠症。

C.低营养。

②右心功能不全：A.充血性心力衰竭。

B.三尖瓣闭锁不全。

C.缩窄性心包炎。

③肝静脉或下腔静脉阻塞：A.巴德-吉亚利综合征(肝静脉阻塞综合征)、肿瘤。

B.肝静脉闭塞疾病。

④伴有门脉高压的弥漫性肝疾病：肝硬化。

⑤病变向肝浸润：A.肿瘤、淋巴瘤、骨髓样化生症等。

B.肉芽肿性疾病(类肉瘤病、日本血吸虫病)。

⑥门脉梗塞。

(4)其他：①甲状腺功能减退症(黏液水肿)。

②卵巢疾病：A.麦格综合征(梅格斯综合征、卵巢-腹水-胸水综合征)。

B.卵巢甲状腺瘤。

C.卵巢过刺激综合征。

③膀胱损伤：尿腹腔积液。

需要检查人群：腹部肿胀，按压可移动。

腹水检查注意事项：检查前准备：1、告知医生服药史及病史。

尤其是是否有高血压病史。

检查时要求：1、安静接受医生治疗。

2、由医生在无菌条件下，在积液部位进行穿刺抽取，标本应立即送检。

不适宜人群：1、高血压患者应该咨询医生意见。

腹水检查检查过程：①血性腹水：腹水呈不同程度的洗肉水样或镜检有大量红细胞，提示可能为结核性腹膜炎、出血坏死性胰腺炎、重症肝炎、急性门静脉血栓形成、肝癌破裂、异位妊娠或卵巢滤泡破裂等。