正确填报病案首页数据

病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。

以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。

一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。

2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。

3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。

4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。

5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。

6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。

7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。

8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。

二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。

2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。

3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。

4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。

三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。

2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。

3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。

四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。

2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。

3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。

总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。

医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。

希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。

住院病案首页数据填写质量规范基本要求第一条：为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规的要求制定规范。

第二条：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条：住院病案首页填写应当客观、准确、真实、及时、完整、规范。

第四条：住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

第六条：医疗机构应当建立病案质量管理与控制制度，确保住院病案首页数据质量。

填写规范目前主要涉及主要诊断的选择及手术操作的填写前提：具有操作性达成共识的存疑问的问题置后复杂问题需要讨论第八条：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。

第九条：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其它诊断（并发症和合并症）。

第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条：主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

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病案首页填写规范1. 前言为了规范医院病案首页的填写工作，提高病案质量和数据的准确性，确保医疗信息的安全和有效利用，特订立本规章制度。

本制度适用于本医院的全部临床科室和医务人员。

2. 病案首页填写的目的和紧要性病案首页是病历中的紧要构成部分，它是医院对患者的诊疗工作进行科学统计和分析的基础，对于医院管理和质量评价具有紧要意义。

正确填写病案首页可以供应准确的医疗信息，为临床科研、医保支出、医疗质量监控等方面供应可靠的数据支持。

3. 病案首页填写的内容及要求3.1 患者信息3.1.1 填写患者姓名：依照患者的有效身份证件或降生证明上的姓名填写，不要填写化名或简写。

3.1.2 填写患者性别：依据患者的生理性别填写，男性为“男”，女性为“女”。

3.1.3 填写患者年龄：严格依照实际年龄填写，对于新生儿填写降生时的年龄，不要填写月份和天数。

3.1.4 填写患者降生日期：依照患者的实际降生日期填写，格式为YYYY—MM—DD。

3.1.5 填写患者身份证号码：填写患者的有效身份证件号码，对于外籍患者填写其护照号码。

3.2 就诊信息3.2.1 填写就诊日期：填写患者就诊的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。

3.2.2 填写就诊科室：填写患者就诊的科室名称，如内科、外科、儿科等。

3.2.3 填写主治医生：填写患者主治医生的姓名，对于多个主治医生的情况，依照负责诊治的主治医生填写。

3.2.4 填写入院方式：填写患者入院的方式，如门诊、急诊、转院等。

3.2.5 填写入院日期：填写患者入院的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。

3.3 疾病信息3.3.1 填写重要诊断：填写患者的重要诊断名称，应符合国家和相关医学专业规范的命名，不能使用简化、拼音、缩写等形式。

3.3.2 填写病理诊断：对于疑难病例或存在病变切除的患者，填写病理诊断的相关信息。

3.3.3 填写其他诊断：填写与该患者就诊相关的其他诊断名称，包含合并症、并发症等。

病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。

准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。

本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。

2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。

2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。

填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。

2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。

填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。

2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。

填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。

2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。

填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。

3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。

3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。

3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。

卫计委发布最新版住院病案⾸页填写规范（附《规范》全⽂）HC3i 中国⾸家专注于医疗信息化、互联⽹医疗和移动医疗的专业⽹络平台。

为进⼀步提⾼病案⾸页数据利⽤率，实现对病案⾸页数据的规范化、同质化管理，国家卫⽣计⽣委在充分总结近年来⾏业管理经验的基础上组织起草了《病案⾸页数据填写质量规范（征求《住院意见稿）》，并在征求各省级卫⽣计⽣⾏政部门意见的基础上进⾏了完善，最终形成了《住院《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（2016病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》和《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》版）》并印发，对加强医疗机构病案⾸页数据质量的管理提出明确要求。

版）》主要内容⼀明确对病案⾸页数据填写的原则性要求原则性要求明确对病案⾸页数据填写的根据《中华⼈民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案⾸页的信息项⽬、数据标量及疾病诊断和⼿术操作名称编码依据等进⾏了明确规范，以利于医疗机构及医务⼈员掌握病案⾸页数据填写的基本原则。

同时，要求医疗机构应建⽴质量管理与控制⼯作制度，确保住院病案⾸页数据质量。

⼆等选择规范诊断名称等选择规范明确明确诊断名称随着医疗付费⽅式改⾰、单病种质控等⼯作的进⼀步深⼊，相关数据统计⼯作对住院病案⾸页中疾病诊断和⼿术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越⾼的要求。

基于现实⼯作的实际需求，并为了实现未来对病案⾸页数据进⾏精准的⾃动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案⾸页出院诊断和⼿术（操作）名称选择的⼀般性原则及特殊情况下的选择原则均进⾏了详细阐述，确保相关信息项⽬内容的规范性和数据的同质性。

三填写⼈员职责明确病案⾸页数据明确病案⾸页数据填写⼈员职责为加强对病案⾸页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医⽣、编码员及信息管理⼈员等涉及的病案⾸页数据质量管理职责进⾏了明确规定，对涉及病案⾸页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案⾸页数据质量持续改进。

根据住院病案首页数据填写操作规范(暂行)为了规范住院病案首页数据的填写工作，提高数据准确性和整体质量，制定本操作规范。

以下是填写住院病案首页数据的相关要求和步骤：一、基本信息填写要求1. 患者信息：根据患者提供的有效身份证件填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

2. 入院信息：准确填写患者入院时间、入院科室、入院病室等信息。

3. 出院信息：填写患者出院时间、出院科室、出院病室等信息。

4. 主要诊断：根据医生的确诊结果填写患者的主要诊断信息，并按照国家标准的编码规范填写。

5. 其他诊断：如有其他诊断，需填写在其他诊断栏中，并按照编码规范填写。

二、手术操作信息填写要求1. 手术名称：填写患者实际接受的手术名称，包括主要手术和其他附加手术。

2. 手术日期：填写手术实施的具体日期。

3. 手术级别：按照国家标准的手术级别分类填写。

4. 麻醉方式：填写实施手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。

5. 手术操作编码：按照国家标准的手术操作编码规范填写。

三、费用信息填写要求1. 费用分类：按照国家相关规定将费用分类填写。

2. 费用金额：填写相应费用分类的金额，确保准确性。

3. 结算方式：填写患者住院费用的结算方式，如自费、医保、商业保险等。

四、注意事项1. 填写人员应具备一定的医学知识和专业能力，并严格按照操作规范填写。

2. 填写过程中如有疑问或不确定的情况，应及时与相关医疗人员沟通确认。

3. 不得随意编造或篡改病案首页数据，必须保证数据的准确性和可靠性。

五、操作规范的执行与监督1. 医院应对病案首页数据填写进行规范培训，并加强对填写人员的监督与管理。

2. 定期进行数据质量检查和评估，发现问题及时进行整改和纠正。

3. 对于规范执行情况良好的医院和个人，可以给予相应的奖励和荣誉。

以上是根据住院病案首页数据填写的操作规范要求，通过遵循规范，能够达到提高数据准确性和整体质量的目的。

希望所有填写人员能够认真执行并不断改进填写工作，为患者的治疗提供准确可靠的数据支持。

医院病案首页数据填写标准病案首页数据填写是医院统计工作中的重要环节，正确填写病案数据对医院管理和统计分析具有重要意义。

以下是医院病案首页数据填写的标准，以确保数据的准确性和一致性。

1. 基本信息填写病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

确保填写正确无误，避免信息混淆或错误。

2. 诊断信息对病人的诊断情况进行详细记录。

包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等。

诊断信息应准确反映病人的病情，便于医院进行临床研究和统计分析。

3. 手术信息对于有手术操作的病人，必须详细记录手术的相关信息。

包括手术名称、手术日期、手术方式、手术标本、手术医生等。

手术信息的准确记录对于医院的手术统计和质量评估具有重要意义。

4. 治疗信息记录病人在住院期间接受的治疗。

包括药物治疗、手术治疗以及其他辅助治疗的记录。

确保治疗信息准确无误，便于医院进行治疗效果分析和药物使用统计。

5. 出院信息记录病人的出院情况。

包括出院日期、出院科室、出院诊断、转归等信息。

出院信息的准确记录对于医院的疗效评估和床位管理具有重要意义。

6. 其他信息除以上核心信息外，还需根据医院的特点和需求，填写其他相关信息。

比如生命体征、护理记录、影像学检查等。

确保填写信息的完整性和准确性。

总结医院病案首页数据填写标准的准确执行对于医院管理和统计分析具有重要意义。

准确填写病案数据有助于医院进行临床研究、质量评估以及床位管理。

医院应加强对相关人员的培训，提高数据填写的准确性和规范性。

同时，医院应建立健全的数据质量监控机制，及时发现和纠正数据填写中的问题，保证数据的可靠性和一致性。

病案首页填写规范病案首页是医院对患者住院治疗的重要记录，它包含了患者的基本信息和病情记录等重要内容。

为了保证病案首页的准确、规范填写，有效提升医疗质量和服务水平，下面将详细介绍病案首页填写的规范要求。

一、患者基本信息在病案首页填写时，首先要准确记录患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、出生日期、住址、联系电话等。

这些基本信息对于患者的管理、就诊和后续的随访都具有重要意义。

填写时要认真核对患者提供的信息，确保没有错误或遗漏。

对于住院号、病案号等识别信息，要按照医院的规定进行编制和填写。

在填写过程中要注意保密，确保患者的个人隐私不被泄露。

二、病情记录在病案首页上填写患者的病情记录时，要注重细节和准确性。

包括患者入院诊断、主要症状、病情发展过程、经过治疗后的病情变化等内容。

入院诊断是患者住院的重要依据，要根据患者的病情和医生的诊断结果填写。

如果在诊断过程中出现不确定性，要注明待查或待排除。

主要症状是患者住院的突出表现，要详细记录。

包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及其他相关症状如咳嗽、咳痰、胸痛等。

病情发展过程是患者住院治疗期间的重要记录，要详细记录患者的病情变化、治疗效果等。

这里可以适当使用时间轴图或流程图等方式清晰展示疾病的发展过程。

三、手术操作记录病案首页还应包括患者的手术操作记录，要准确记录手术的名称、日期、切口部位、手术方式、术中出血量等关键信息。

在填写手术名称时要使用统一的术语，避免使用缩写或简写。

如果患者有多次手术，要按时间顺序记录，以便医生和其他医护人员清晰了解患者的手术史。

四、医嘱和用药情况病案首页还应包括患者的医嘱和用药情况。

医嘱记录应准确完整，包括入院医嘱、住院期间的治疗医嘱和出院医嘱等。

用药情况记录应包括药物的名称、剂量、使用时间等详细信息。

在填写医嘱和用药情况时要注意遵守医院的规定和相关法律法规，确保医疗安全和患者的合理用药。

五、其他重要内容除了上述内容之外，病案首页还应包括其他重要的内容，如患者的病历摘要、专科医生的会诊意见、病理检查结果等。