病案首页数据上报要求

门急诊病案首页数据报送功能需求及技术参数要求1.建设目标按照湖北省卫生健康委员会关于医疗机构报送门急诊病案首页工作的有关要求，新增湖北省卫生健康综合统计平台门急诊病案数据采集报送功能，将门急诊病案首页数据纳入医疗机构统计范围，实现全省相关医疗机构门急诊病案首页数据按月度统一上报，通过统计平台实现数据统一采集、汇总、分析功能，并与国家卫健委统计直报平台、省内部分地市级卫健委相关信息系统实现数据实时互联互通。

具体技术参数见招标公告附件。

2.建设工期本项目建设工期为3个月。

投标人可根据总体进度安排详细的进度表。

3.项目建设要求3.1.建设原则标准化系统内部的各级数据接口、数据按照统一的标准规范体系和技术要求，保证系统在数据采集、数据交换、管理、业务拓展等功能上依据标准、统一、完善的规范体系。

灵活性系统设计时应充分考虑指标体系和报表设计的灵活要求，随用户需求的改变而及时调整，通过合理的模块划分及参数规则灵活配置，实现应用软件对业务变更或软件技术发展的灵活适应能力。

兼容性门急诊病案数据采集报送功能应整合到现有的“湖北省卫生健康综合统计平台”中，并与国家卫健委统计直报系统、省内部分地市级卫健委相关信息系统实现实时数据互通，确保国家、省、市级卫生行政部门和医疗机构数据“单次采集、一数一源、纵向实时互联互通”。

先进性系统在设计时应采用业界领先的技术和体系结构，确保系统的先进性。

系统应采用成熟、先进的技术，保证建设方投资的有效性和延续性，遵循SOA和J2EE等技术路线，采用B/S结构，面向Internet/Intranet,完全基于Web中间件和大型数据库的N层体系架构。

可扩展性强系统采用模块化、组件化的设计思路，确保软件系统能够在数据、业务、服务三个级别上便捷扩展，在卫健委相关业务发生变化时，可以方便地进行系统升级与扩展。

能够有效满足系统今后由于业务调整和管理提升而产生的各种新需求。

安全可控性系统安全性符合国家标准，无高危漏洞，如《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》(GB/T22239-2008)O保证系统信息安全、平稳运行。

中医住院病案首页数据质量管理和控制指标2022版完美WORD格式附件2控制指标（2022年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：病案首页填报完整率=首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数病案首页项目填报完整率=份病案首页填报的必填项目之和份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、治疗类别准确率范文范例学习参考完美WORD格式定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式：治疗类别准确率=首页中治疗类别与该病案实际类别一致的病案数抽查出院病案总数意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。

三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。

医疗机构中药制剂使用填报正确率=正确填报医疗机构中药制剂使用情况的的病案数检查出院病案总数意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。

四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=出院中医诊断中医主病辨病正确的病案数检查出院病案总数范文范例学习参考完美WORD格式出院中医诊断中医主证辨证准确率=出院中医诊断中医主证辨证准确的病案数检查出院病案总数意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。

附件3
病案首页数据上报要求
一、上报文件类型及文件命名规则
格式：表号_机构名.DBF, 各表文件格式均采用DBF格式。

举例：河北省人民医院2011年“卫计统4-1表”文件名为：N041_河北省人民医院2011年.DBF
病案首页按年度各形成一个数据文件。

上报ICD-9 CM3和ICD-10字典文件和重点手术、疾病编码目录要求为EXCEL文件。

注：目前直报系统已经支持导入zip格式的压缩文件，压缩文件的命名无要求，但是压缩文件内部的dbf文件必须按照以上规范命名，并且压缩文件只能为zip格式。

二、上报文件格式
a)病案首页格式:卫计统4-1住院病案首页表
b)ICD-9 CM3字典格式
c)ICD-10字典格式
d)重点手术编码目录格式
e)重点疾病编码目录格式
三、上报文件内容
病案首页必须包含2011-2013年数据，入出院诊断必须在ICD-10字典中存在，手术编码必须在ICD-9 CM3中存在；重点手术编码目录和重点疾病编码目录必须是本院使用的编码目录的子集。

关于加强病案首页数据上报相关工作的通知各临床科室：为推进我院终末病案质量管理，确保病案首页按期上报至国家医院质量监测系统，内“2020年8月以后，每月15日前完成前1个月的病案首页数据上传工作”规定，经病案管理委员会研究决定，加强终末病历的管理，现将相关事宜通知如下：一、终末病历归档时限1、终末病历在患者出院后5日内送交病案室归档。

2、必须加强科室的质控工作，严格限制终末病历的取消归档。

如确实需取消修改归档病历，则按照取消归档流程申报审核，修改完后必须在2日内归档到病案室，流程见附件。

3、对特殊病历（死亡病历、纠纷病历）可在7个工作日内归档，但不能超过7个工作日。

4、借阅的病历必须经过病案室质控员质控、首页审核后方可借阅，3日内必须归还病案室（外送病例除外）。

二、终末病历归档后的管理1、病案管理员在当日内完成当日各科室收缴病历的系统回收登记。

2、病案室终末质控员必须在当日完成前一日归档的病历质控。

3、病案室编码员对归档的终末病历，必须在5日完成审核，杜绝延迟审核病案首页。

三、病案首页的对接与上传1、2020年8月以后，每月12日前，信息科对接经国家临床版编码转换后的前1个月的出院患者病案首页数据。

2、2020年8月以后，每月15日前，病案室编码员完成前1个月的病案首页数据上传工作。

四、奖惩措施1、对不能及时上交病案室归档的科室，按每份每天10 元给予处罚管床医师，30个工作日内仍不能归档的病历按病历丢失处理，每份罚款500元。

2、病案管理员、质控员、编码员未完成当日工作情况，每次扣罚责任人50元。

五、监督管理质控科定期通过病案系统抽查病案室工作完成情况。

六、工作要求1、病案室每月5日将各临床科室前一月的病案归档情况报分管院长、质控科，特殊情况报院长。

2、质控科负责对病案归档时效进行考核，并将考核结果用于当月科室绩效，对管床医师扣除因病案归档时效考核所产生的罚款。

3、任何环节、任何人影响病案首页上传的，医院将进行全院通报。

山东省病案首页信息上报与住院服务分析系统用户手册山东省卫生统计信息中心2014年2月目录第一章前言 (4)第二章功能清单对比 (4)第三章系统要求与通用操作 (7)3.1 浏览器要求 (7)3.2 通用操作 (7)第四章标准版系统操作手册 (9)4.1 标准版系统特性 (9)4.2 系统登录 (11)4.2.1 用户账户操作 (12)4.3 数据报批 (12)4.3.1 季报 (12)4.4 通知公告 (18)4.4.1 通知公告 (18)第五章增强版系统操作手册 (19)5.1 增强版系统特性 (19)5.2 系统登录 (21)5.3 数据采集 (22)5.3.1 病案首页 (22)5.3.2 往期数据查看 (31)5.4 个案质控 (31)5.4.1 个案格式校验 (31)5.4.2 个案逻辑校验 (32)5.4.3 疾病编码转换 (32)5.4.4 重新计算住院总费用 (33)5.4.5 重新计算错误实际住院天数 (33)5.4.6 重置错误身份证号 (34)5.4.7 导出选择的错误数据 (34)5.5 整体质控 (35)5.5.1 整体质控指标预警 (35)5.5.2 整体质控指标计算 (35)5.6 综合分析 (38)5.6.1 综合分析 (38)5.6.2 病案数据上报 (39)5.7 维护管理 (39)5.7.1 科室维护 (50)5.7.2 病案首页审核任务分配 (51)5.7.3 标准数据、规则同步 (54)5.7.4 联系人维护 (54)5.7.5 报表期更改 (55)5.8 院内分析 (56)5.8.1 自定义疾病 (56)5.8.2 自定义手术 (57)5.9 问题反馈 (57)第六章增强版系统部署环境配置要求 (66)6.1 服务器配置要求 (66)6.2 网络环境要求 (67)第七章联系支持方式 (67)第一章前言医院绩效评价和医疗服务公示被省卫生厅医政处一项重点工作，常抓不懈。

病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。

准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。

本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。

2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。

2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。

填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。

2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。

填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。

2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。

填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。

2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。

填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。

3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。

3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。

3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。