护理病历书写质量考核标准 (2017.2)

定安县人民医院内科、感染科、儿科护理病历书写质量考核标准
科别：姓名：床号：床住院号：诊断：检查者：年月日
项目
考核内容
评分
扣分标准
扣分依据
得分
各种评估单
（15分）
1、眉栏填写齐全，打钩方法正确,记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
2、评估项目齐全、不漏项。
10
5
1.楣栏错、漏扣1分。
2.每处不妥扣0.5分。
5.手术病人记录：记录术前特殊准备、手术名称、麻醉方式、回房时间、伤口与引流情况、当班护理措施、术后观察要点及延续治疗等，病情变化时随时记录；告病重、病危病人根据病情与专科护理特点即时记录。
6.记录内容齐全，突出专科重点，准确记录患者病情观察、护理措施和效果，药物反应及注意事项。
7.输血记录应包括输血开始和结束时间、输血的种类、血型、数量以及输注后15分钟和输血全过程有无不良反应等。
3、卷面清洁，不漏测T、P、R、BP，降温线准确。
4、入院、出院、死亡、手术、转科的填写符合要求。
5、出入量记录符合要求。
6、药敏试验结果应记录在体温单底栏相应时间格内，有药物过敏史者应注明在第一页体温单背面。
7、底栏各项目填写符合要求，每天记录大便次数一次。
2
2
1
2
1
1
1
1.楣栏错、漏扣1分。
2.每处不妥扣0.5分。
7.记录内容齐全，突出专科重点，准确记录患者病情观察、护理措施和效果，药物反应及注意事项。
8.输血记录应包括输血开始和结束时间、输血的种类、血型、数量以及输注后15分钟和输血全过程有无不良反应等。
9.特殊治疗、检查、用药均应有开始时间、疗效及结束时间、护理观察要点与注意事项。
10.抢救危重患者时，应在护理记录单中书写抢救记录，记录时间具体到分钟。
医嘱单
（10分）
卷面清洁,各项医嘱签名、签时间要清晰、准确、不超格、不涂改，医嘱单与医生同步逐项签全名。
10
每处不妥扣0.5分。
护理记录单
（50分）
1.告病重、病危病人及时完成首次记录。
2.眉栏填写齐全，字迹端正、清晰、无错别字、无涂改。
3.各项目栏填写齐全，符合规范要求。
4.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整；表述准确、语句通顺、运用医学术语、记录无错漏。须修改时一页不得超过2处，一处不得连续超过2个错字。
8.特殊治疗、检查、用药均应有开始时间、疗效及结束时间、护理观察要点与注意事项。
9.抢救危重患者时，应在护理记录单中书写抢救记录，记录时间具体到分钟。
10.病情记录拦顶格书写，不留空行，各班应签注日期、时间及签全名，外出请假患者，记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。
5
8
5
5
5
5
5 5
5
7
1.楣栏错、漏扣1分。
2
3
1.楣栏错、漏扣1分。
2.护理记录不突出专科重点、句子不通顺、不用医学术语、未体现客观叙述、记录有错、漏，每处不妥扣0.5分。
3.记录不规范，每处不妥扣0.5分。
4.字体不工整、有刮、粘涂现象，每处不妥扣0.5分。
手术护
理记录单
（10分）
1.应在手术结束后即时完成。
2.眉栏填写齐全，字迹端正、清晰、无错别字、无涂改。
3
3
2
2
1.楣栏错、漏扣1分。
2.每处不妥扣0.5分。
总分
100
4.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整；表述准确、语句通顺、运用医学术语、记录无错漏。须修改时一页不得超过2处，一处不得连续超过2个错字。
5.新入院、转入院病人未告病重、病危，需书写首次护理记录，内容为主要病情与护理要点，病情稳定3-5天评估并记录1次，病情变化时随时记录；告病重、病危病人，每班记录一次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；如生命体征正常，病情稳定达2天以上者可改为每天记录一次，病情变化随时记录。
6.手术病人记录：记录术前特殊准备、手术名称、麻醉方式、回房时间、伤口与引流情况、当班护理措施、术后观察要点及延续治疗等，病情变化时随时记录；告病重、病危病人根据病情与专科护理特点即时记录。
7.记录内容齐全，突出专科重点，准确记录患者病情观察、护理措施和效果，药物反应及注意事项。
8.输血记录应包括输血开始和结束时间、输血的种类、血型、数量以及输注后15分钟和输血全过程有无不良反应等
医嘱单
（10分）
卷面清洁,各项医嘱签名、签时间要清晰、准确、不超格、不涂改，医嘱单与医生同步逐项签全名。
10
每处不妥扣0.5分。
护理记录单
（45分）
1.告病重、病危病人及时完成首次记录。
2.眉栏填写齐全，字迹端正、清晰、无错别字、无涂改。
3.各项目栏填写齐全，符合规范要求（管路栏内填写颜色∕通畅）。
7、底栏各项目填写符合要求，每天记录大便次数一次。
3
2
4
2
1
1
2
1.楣栏错、漏扣1分。
2.每处不妥扣0.5分。
医嘱单
（15分）
卷面清洁,各项医嘱签名、签时间要清晰、准确、不超格、不涂改，医嘱单与医生同步逐项签全名。
15
每处不妥扣0.5分。
护理记录单
（55分）
1.告病重、病危病人及时完成首次记录。
2.眉栏填齐、字迹端正、清晰、无错别字、无涂改，各项目栏填写齐全，符合规范要求。
1、眉栏填写齐全，打钩方法正确,记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
2、评估项目齐全、不漏项。
10
5
3.楣栏错、漏扣1分。
2.每处不妥扣0.5分。
体温表
（15分）
1、眉栏填写齐全、字迹清晰、不漏项、无错别字,顶栏填写符合要求。
2、体温三线绘制规范，点圆线直、大小均匀，色深浅一致，不连错线、不多划线。
3、卷面清洁，不漏测T、P、R、BP，降温线准确。
4、入院、出院、死亡、手术、转科的填写符合要求。
5、出入量记录符合要求。
6、药敏试验结果应记录在体温单底栏相应时间格内，有药物过敏史者应注明在第一页体温单背面。
7、底栏各项目填写符合要求，每天记录大便次数一次。
3
3
2
2
2
21Leabharlann 1.楣栏错、漏扣1分。2.每处不妥扣0.5分。
2、婴儿体温眉栏齐全，曲线绘制规范，按要求书写记录。
3、产程图绘制规范，候产记录项目填写完整。
4
4
3
1.楣栏错、漏扣1分。
2.每处不妥扣0.5分。
总分
100
定安县人民医院外科护理病历书写质量考核标准
科别：姓名：床号：床住院号：诊断：检查者：年月日
项目
考核内容
评分
扣分标准
扣分依据
得分
各种评估单
（15分）
评分
扣分标准
扣分依据
得分
各种评估单
（15分）
1、眉栏填写齐全，打钩方法正确,记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
2、评估项目齐全、不漏项。
10
5
2.楣栏错、漏扣1分。
2.每处不妥扣0.5分。
体温表
（10分）
1、眉栏填写齐全、字迹清晰、不漏项、无错别字,顶栏填写符合要求。
2、体温三线绘制规范，点圆线直、大小均匀，色深浅一致，不连错线、不多划线。
5.新入院、转入院病人未告病重、病危，需书写首次护理记录，内容为主要病情与护理要点，病情稳定3-5天评估并记录1次，病情变化时随时记录；告病重、病危病人，每班记录一次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；如生命体征正常，病情稳定达2天以上者可改为每天记录一次，病情变化随时记录。
6.手术病人记录：记录术前特殊准备、手术名称、麻醉方式、回房时间、伤口与引流情况、当班护理措施、术后观察要点及延续治疗等，病情变化时随时记录；告病重、病危病人根据病情与专科护理特点即时记录。
3.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整；表述准确、语句通顺、运用医学术语、记录无错漏,须修改时一页不得超过2处，一处不得连续超过2个错字。
4.新入院、转入院病人未告病重、病危，需书写首次护理记录，内容为主要病情与护理要点，病情稳定3-5天评估并记录1次，病情变化时随时记录；告病重、病危病人，每班记录一次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；如生命体征正常，病情稳定达2天以上者可改为每天记录一次，病情变化随时记录。
4.字体不工整、有刮、粘涂现象，每处不妥扣0.5分。
手术护
理记录
单
（10分）
1.应在手术结束后即时完成。
2.眉栏填写齐全，字迹端正、清晰、无错别字、无涂改。
3.各项目栏填写齐全，内容包括：眉栏项目、手术日期、手术名称、麻醉方式、术中情况护理、所用器械和敷料清点、校对、手术及巡回护士签全名。
4.病房护士与手术室护士床头交接、查看手术记录单并签名。
3.各项目栏填写齐全，内容包括：眉栏项目、手术日期、手术名称、麻醉方式、术中情况护理、所用器械和敷料清点、校对、手术及巡回护士签全名。
4.病房护士与手术室护士床头交接、查看手术记录单并签名
3
3
2
2
1.楣栏错、漏扣1分。
2.每处不妥扣0.5分。
分娩、候产、婴儿护理记录（10分）
1、分娩记录各眉栏项目、内容齐全，记录符合要求，接生者、记录者签名。
9.特殊治疗、检查、用药均应有开始时间、疗效及结束时间、护理观察要点与注意事项。
10.抢救危重患者时，应在护理记录单中书写抢救记录，记录时间具体到分钟。
11.病情记录拦顶格书写，不留空行，各班应签注日期、时间及签全名。
12.外出请假患者，记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。
3
3
3
5
5
5