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【基层常见疾病诊疗指南】慢性腹泻基层诊疗指南（实践版·2019）一、概述（一）定义腹泻（diarrhea）指排便次数明显超过平时习惯（>3次/d），粪质稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物。
一般来说，急性腹泻病程在2~3周内，而慢性腹泻（chronic diarrhea）指病程>4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。
（二）分类慢性腹泻的基本病理生理学变化是肠道对水分的吸收能力减小或分泌能力增加，导致大便粪质含水量增多，进而导致腹泻。
根据腹泻的病理生理类型不同可将腹泻分为4类：分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻。
根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。
从鉴别诊断的角度出发，慢性腹泻也可按临床特点进行分类，即水样泻、脂肪泻和炎症性腹泻。
多数腹泻是在多种因素和机制共同作用下发生的。
（三）流行病学腹泻是一种常见的临床症状，而不是一种单独的疾病，慢性腹泻在临床上很常见，据估计我国3%~5%的人群患过慢性腹泻。
因慢性腹泻定义以及诊断标准尚未统一，不同地区对慢性腹泻的定义也不相同，故难以针对慢性腹泻进行准确的流行病学调查。
二、病因与发病机制（一）病因慢性腹泻可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病，见表1。
在慢性腹泻的病因中，大部分为功能性疾病，主要包括腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）和功能性腹泻。
表1 慢性腹泻的病因（二）发病机制正常人每24小时约有9 L水分和电解质进入小肠，其中2 L来自饮食，7 L来自消化道和肝胆胰分泌的消化液，小肠可吸收其中90%的水分，仅有1~2 L排至结肠，结肠又可吸收其中90%水分，最终仅有0.1~0.2 L水分随粪便排出。
如胃肠道水电解质平衡紊乱，粪便中水分增加，即可造成腹泻。
三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断步骤慢性腹泻的诊断可以分为以下几个步骤：1．判断是否属于真正意义上的腹泻。
慢性腹泻慢性腹泻属于功能性腹泻，指的是肠功能紊乱引起的腹泻、包括结肠过敏、情绪性、消化不良引起的腹泻。
症状表现有腹痛胀气，排气排便后疼痛或消失，稀便与硬便交替出现。
中医将伴有腹部觉冷，四肢不热，不耐寒冷刺激以及天亮时即腹痛而泻的称作脾肾虚寒腹泻；将伴有胃口不好，消化不良，腹胀并有下垂感，四肢沉重无力的称作脾胃气虚腹泻；将精神郁怒即痛泻，泻后疼痛减轻的称作肝旺克脾腹泻。
慢性腹泻病程迁延，反复发作，可达数月、数年不愈。
疾病分类慢性腹泻是消化系统疾病中的一种常见的症状，是由于胃肠道的分泌、消化(消化食品)吸收及运动(运动食品)功能障碍，导致粪便稀薄，次数增加，病程超过2个月者，称为慢性腹泻。
临床上按解剖部位结合病因分：A、胃源性腹泻，包括胃部疾病和肠内容物或胆汁返流入胃造成的腹泻；B、肠源性腹泻，包括肠道的各种炎症如菌痢、克隆病、不全肠梗阻、肿瘤、消化不良、菌群失调、对鱼、虾过敏，食物中毒及某些腹泻药、降压药引起的腹泻；C、内分泌失常性腹泻，如甲亢、肾上腺皮质功能减退引起的腹泻；D、功能性腹泻，如情绪性腹泻、肠道易激惹综合症。
以上各种原因引起的腹泻中，最常见的为各种肠道感染、结肠和直肠癌，葡萄(葡萄食品)球菌肠毒素所引起的食物中毒及肠道易激惹综合症。
国内一组433例慢性腹泻病因分析中，肠道感染性疾病占36.7%，肠道肿瘤29.6%，原因未明20.6%，小肠吸收不良6.4%，非感染性炎症3.3%，其他少见。
1.肠道感染性疾病;2.肿瘤；3.小肠吸收不良；4.非感染性炎症；5.功能性腹泻；6.药源性腹泻。
根据病理生理学分为四类：1.肠腔内渗透压增加超过血浆渗透压所引起的高渗性腹泻；2.吸收功能障碍引起的吸收障碍性腹泻；3.肠分泌增多引起的分泌性腹泻；4.肠功能失调，蠕动亢进引起的运动性腹泻。
临床表现慢性腹泻是临床上常见症状。
表现为大便次数增多便稀，甚至带粘冻、脓血，持续两个月以上。
小肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，多位于脐周，并于餐后或便前加剧，无里急后重，大便量多，色浅，次数可多可少；结肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，位于腹部两侧或下腹，常于便后缓解或减轻，排便次数多且急，粪便量少，常含有血及黏液；直肠病变引起者常伴有里急后重。
慢性腹泻基层诊疗指南2019（全文）一、概述（一）定义慢性腹泻（chronic diarrhea）是消化系统常见的症状，也是消化科门诊患者常见的就诊原因，发病时影响患者的体力、精神状态、营养吸收、日常工作，大大降低患者的生命质量，造成较大的社会负担。
腹泻（diarrhea）指排便次数明显超过平时习惯（>3次/d），粪质稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物。
既往认为慢性腹泻的粪便排便量>200 g/d，但因粪便的重量变化很大，正常人的粪便重量可能会超过这个值，因此不推荐将粪便重量作为腹泻的衡量标准。
推荐使用布里斯托粪便性状分型（图1）评分第5型及以上，作为腹泻标准[1]。
一般来说，急性腹泻病程为2~3周，而慢性腹泻病程>4周[2]。
我国学者把慢性腹泻定义为病程>4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻[3,4]。
图1 布里斯托粪便性状分型（BSFS大便分型法）（二）分类慢性腹泻的基本病理生理学变化是肠道对水分的吸收能力减少或分泌能力增加，导致大便粪质含水量增多，进而导致腹泻。
1．根据腹泻的病理生理类型不同可将腹泻分为4类：分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻。
2．根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。
3．根据临床特点，慢性腹泻可分为水样泻、脂肪泻和炎症性腹泻。
多数腹泻是在多种因素和机制共同作用下发生的。
从鉴别诊断的角度出发，慢性腹泻的临床分类可能比传统的病理生理分类更加实用。
（三）流行病学慢性腹泻在临床上很常见，据估计，我国3%~5%人群患过慢性腹泻[3]。
西方人群慢性腹泻患病率为4%~5%，美国成人慢性腹泻的患病率为6.6%[4]。
但因慢性腹泻定义以及诊断标准尚未统一，不同地区对慢性腹泻的定义也不相同，故难以针对慢性腹泻进行准确的流行病学调查。
二、病因与发病机制（一）病因慢性腹泻可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病（表1）。
慢性腹泻与功能性胃肠病（完整版）摘要通过介绍慢性腹泻与功能性胃肠病及二者的关系，明确了慢性腹泻的定义，简述引起慢性腹泻的常见病因与病理生理机制，介绍了引起慢性腹泻的功能性胃肠病的常见类型和临床诊断，详细总结了这类慢性腹泻的治疗措施，并对难治性腹泻型功能性胃肠病的处理提出展望。
腹泻是一种常见临床症状，并非一种疾病，可分为急性腹泻与慢性腹泻。
慢性腹泻是指病程>4周的腹泻或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。
慢性腹泻的病因较为复杂，病程迁延，临床症状多样化，治疗原则有异同。
一、慢性腹泻的常见病因引起慢性腹泻的常见病因有：风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、白塞病等；慢性肾功能不全（尿毒症）；糖尿病性腹泻、甲状腺机能亢进症等内分泌系统疾病；感染性疾病如肠结核、阿米巴肠病、慢性菌痢、真菌感染、肠巨细胞病毒（CMV）感染等；慢性胰腺炎；胃肠道肿瘤；炎症性肠病；药源性腹泻；腹泻型的功能性胃肠病如肠易激综合征（IBS）、功能性腹泻等。
随着社会生活模式的转型，人们在生活、学习、工作上的竞争与压力不断加剧，造成脑-肠轴功能紊乱，引起功能性胃肠道疾病的发病率不断攀升，因此，目前功能性胃肠病是引起慢性腹泻的重要原因之一。
2016年6月，功能性胃肠病罗马委员会颁布了功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准，将功能性胃肠病定义为以胃肠道症状为主要表现的脑-肠轴互动异常[1]。
功能性胃肠病引起慢性腹泻的情况包括：IBS（腹泻为主型与混合型）、功能性腹泻、胃-结肠反射亢进引起的腹泻。
它们共同的病理生理机制为内脏高敏感性、消化道动力与分泌功能障碍、大脑信息处理异常、5-羟色胺（5-HT）信号传导异常、心理障碍、遗传等因素综合引起。
二、慢性腹泻型功能性胃肠病的诊断功能性胃肠病的诊断主要依靠病史、体征以及必要的实验室检查如血常规、尿常规与粪便常规和潜血检查，粪便的病原学检查等，加上消化内镜检查，排除器质性疾病后，综合分析做出诊[1,2]。
IBS的诊断标准为至少6个月存在反复发作腹痛或腹部不适，最近3个月内至少每个月有3 d出现症状，必须有以下2个及以上表现：排便时症状改善；发作时伴有排便频率改变；发作时伴有大便形状的改变。
可伴有排便紧迫感或排便不尽感、黏液便、腹胀等。
IBS的分型诊断标准见表1。
诊断腹泻型IBS时，要注意区分是小肠激惹为主还是大肠激惹为主，是典型的IBS还是不典型IBS。
如患者每天的排便次数不多，每次排便量较多，粪便中有消化不良的食物残渣，一般无黏液便与里急后重表现，多属于小肠激惹为主；如每天的排便次数较多，每次排便量较少，有黏液便与里急后重表现，多属于大肠激惹为主。
如患者发作时有腹痛，紧迫的排便感，排便后立即缓解，属于典型的IBS，一般不需要做太多检查可作出诊治；如患者发作时有腹痛，没有紧迫的排便感，且排便后仍有腹痛或腹部不适，属于不典型的IBS，一般需要做进一步的检查再作出诊治，如肠镜下取黏膜活检、细胞学检查如嗜酸性粒细胞计数等。
功能性腹泻的诊断标准为≥75%大便为松散或糊状便或水样便；不伴有腹痛或腹部不适；诊断之前至少6个月存在症状，且后3个月符合诊断标准。
功能性腹泻与腹泻型IBS的主要区别是不存在伴有腹痛或腹部不适，因此在询问病史时要注意详细问诊。
胃-结肠反射亢进引起的腹泻属于功能性胃肠病的范畴，但不属于罗马系统的分类中，但其有独特的病理生理特点与临床处理，患者表现为进食时或进食后不久即刻要排便或排烂便，不进食时无明显不适，在处理时不但要治疗肠道的功能，还要注意胃功能的调节。
另外，所有功能性胃肠病患者在诊断时，均需要进行情绪评价，判断是否存在抑郁与焦虑状态[3]。
三、慢性腹泻型功能性胃肠病的治疗慢性腹泻型的功能性胃肠病的规范性治疗策略包括协调患者体内外环境稳定，按功能性胃肠病治疗指南结合经验性用药，联合治疗，综合治疗，坚持个体化治疗，抗焦虑抑郁药的治疗，循证医学指导治疗等。
治疗原则包括饮食指导，解痉止痛药，腹泻严重者可视病因给予止泻药物、肠道微生态药物、肠黏膜保护剂、适量短期使用抗生素、抗抑郁与抗焦虑药物合理使用、中医中药等。
（一）饮食指导饮食对腹泻型功能性胃肠病的影响非常重要，往往是诱发或加重的主要因素，一些刺激性食物与不能耐受性食物要避免进食，如奶制品、冰冷食物等。
我国IBS患者乳糖酶缺乏或乳糖不耐受发生率较高，这些患者摄入乳制品可以诱发或加重IBS表现[2]。
（二）解痉止痛类药物解痉止痛类药是治疗这类慢性腹泻的主要药物，不但可调节胃肠道的动力，而且可减少胃肠道的分泌功能。
主要包括动力调节药曲美布汀[4,5]、胃肠道解痉药匹维溴铵[6]、复方枸橼酸阿尔维林[7]与M受体拮抗剂等，见表2。
（三）止泻药物腹泻严重者可视病因给予止泻药物，但腹泻型功能性胃肠病的治疗很少使用,临床上应用止泻药物的原则是：①病因治疗是基础；②止泻药物治疗是对症；③腹泻严重者，要注意纠正水电解质和酸碱平衡；④要注意止泻药对其他合并药的影响；⑤不要长期应用；⑥一般在空腹时服用为宜。
1．药用炭（活性炭）：为一种不溶解的微细炭末，细粉的总面积大且有无数细孔，故有强大的表面吸附作用，可以吸附化学毒物、细菌毒素和气体等。
服用后可减轻肠内容物对肠壁的刺激，使肠道蠕动减少，从而起止泻作用。
临床用于治疗腹泻，尤其是由于肾功能不良所致的腹泻，胃肠胀气、胃酸过多和误服毒物。
2．鞣酸蛋白：服用后在胃内不分解，至小肠碱性溶液中分解出鞣酸而起收敛作用，能使炎症表面的蛋白质凝固，形成一层保护膜，使渗出液减少，并减轻肠内容物对肠壁的刺激作用，减少肠蠕动，故有消炎、止痛和止泻功效。
大量服用可引起便秘。
3．碱式碳酸铋（次碳酸铋）：内服后可附着于肠道黏膜表面，起收敛和保护作用。
口服后肠道吸收极微。
临床应用于胃肠功能不全及吸收不良引起的腹泻、腹胀等。
4．双八面蒙脱石（思密达）：为白色细粉，具有层纹状结构及非均匀性电荷分布。
对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有固定、抑制作用；对消化道黏膜有覆盖作用；并通过与消化道黏膜中糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能；激活凝血因子Ⅵ、Ⅷ、Ⅻ，具有局部止血功能；可降低结肠的过分敏感性，恢复胃肠道上皮组织的吸收和分泌功能。
双八面蒙脱石不被胃肠道所吸收，不进入血液循环，其连同所固定的攻击因子随着消化道自身的蠕动而排出体外。
无毒性作用，无禁忌证，是较理想的止泻新药，也是目前应用较广泛的止泻药。
（四）肠道微生态药物这类药物可以调节肠道的正常菌群，减少致病性菌群的过度生长，是治疗慢性腹泻的重要药物。
目前常用的活菌制剂有多种乳杆菌，粪链球菌，非致病性大肠杆菌，粪杆菌和枯草杆菌（妈咪爱）、双歧杆菌[如培菲康（三联）、常乐康（二联）]，地衣芽孢杆菌（整肠生）等。
菌群促进制剂如乳糖可扶植大肠杆菌，叶酸可扶植肠球菌，分叉杆菌因子可扶植乳杆菌等。
耐药性肠球菌制剂可耐受多种抗生素，能阻止其他菌群异常繁殖，克服菌群失调[8]。
（五）肠黏膜保护剂如复方谷氨酸肠溶胶囊可改善肠道的吸收、分泌及运动功能，增强肠黏膜屏障功能，阻止或减少肠内细菌及毒素入血；促进受损肠黏膜的修复及功能重建。
（六）抗生素适量短期使用抗生素如甲硝唑，可减少致病性菌群的过度生长。
（七）抗抑郁与抗焦虑药物抗抑郁与抗焦虑药物不但可调节患者的情绪，还可以调节胃肠道的动力、分泌与内脏高敏感，是治疗慢性腹泻性功能性胃肠病的重要药物，其合理使用非常重要，其使用的指征包括慢性腹泻性功能性胃肠病伴抑郁焦虑状态，以内脏高敏感性为主表现、对动力或动力调节药治疗效果不佳者，长期反复发作者。
常用药有氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）[9]与文拉法辛[10,11]等。
黛力新是由三氟噻吨和四甲蒽丙胺两种非常有效的化合物组成的合剂，有协同调整中枢神经系统的功能，具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性，并具有两者的不良反应拮抗的效应。
三氟噻吨是一种神经阻滞剂，大剂量的三氟噻吨主要拮抗突触后膜的多巴胺受体，降低多巴胺能活性；而小剂量主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体（D2受体），促进多巴胺的合成和释放，使突触间隙中多巴胺的含量增加，从而发挥抗焦虑和抗抑郁作用；四甲蒽丙胺是一种双相抗抑郁剂，抑制突触前膜对去甲肾上腺素及5-HT的再摄取作用，提高了突触间隙的单胺类递质的含量，同时，其可以对抗大剂量时三氟噻吨可能产生的锥体外系症状,对组胺受体有一定拮抗作用,并且还有镇痛、抗惊厥作用。
文拉法辛主要是通过双重抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取，使突触间隙的神经递质浓度升高，减少与β受体偶联的腺嘌呤核苷三磷酸的释放，使突触后膜的受体敏感性下调，从而快速和高效地发挥抗抑郁与焦虑作用。
在功能性胃肠病的治疗中，这类药物使用的剂量往往是精神科常用剂量的1/3~1/2量即可，使用2~3个月，症状控制后可按需要服用。
（八）中医中药中医中药治疗慢性腹泻具有宝贵的经验，中医理论认为功能性胃肠病多由饮食不节、七情所伤、气机内郁、素体亏虚所致，脾胃虚弱为本，气滞、血瘀、湿阻、痰结、火郁为标。
中医治疗原则以通为要，以降为顺，以调理脾胃升降为法，治疗关键在于升脾降胃、健脾理气，寒热错杂者，治以辛开苦降，肝脾相关，活用柴胡汤疏肝理气、开郁散滞等[12]。
痛泻宁颗粒的组方为白芍、白术、青皮、薤白，青皮换陈皮可加强疏肝理气止痛；薤白换防风可宽中理气，主治泻痢下重，对治疗腹泻型的功能性胃肠病有较好的疗效。
有报道应用艾灸脾俞穴治疗小儿慢性腹泻有效[13]，但这些仍需要大宗的临床试验来验证。
对于反复发作的较难治疗的腹泻型功能性胃肠病者，经上述治疗仍无法解决问题者，应做肠镜检查并取肠黏膜做病理细胞学分析，应注意下面两个方面的问题：一是存在低度的炎症表现但无黏膜损害时，可应用5-氨基水杨酸类药物治疗；二是存在较多嗜酸性粒细胞浸润时，如>30个/400高倍镜视野时，用糖皮质激素治疗会有较好的临床效果。
