药物临床试验备案资料
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药物临床试验备案资料
一、资料封面(封面格式可参考附件1)
1.标题:临床试验项目名称
2.试验药物名称、临床试验批件号、方案号、试验编号
3.备案人姓名、联系方式、所属部门、职务
4.备案单位名称、地址、邮编、日期、加盖公章
二、资料目录
1.国家食品药品监督管理局药物临床试验批件
2.申请人资质证明文件
3.临床试验参加单位及研究者信息
4.伦理委员会审查批件/意见
5.知情同意书样本
6.已确定的试验方案
三、资料内容(编页码或做插页)
1.国家食品药品监督管理局药物临床试验批件
2.申请人资质证明文件:申请人一般指临床试验批件持有者,
a)如委托CRO,需提供CRO资质、申请人与CRO的委托合同;
b)如临床试验批件转让,需提供批件持有者和受让方的合同及受让方资质。
3.临床试验参加单位及研究者信息(格式见附件2信息表):
a)负责单位、计划完成病例数和主要研究者姓名、所属科室;
b)参加单位、计划完成病例数和研究者姓名、所属科室。
4.伦理委员会审查批件/意见:
如有分中心伦理审查意见需一并报送。
5.知情同意书样本(包括签字页):
如有变更,需提供变更说明——列出变更内容。
6.已确定的试验方案:
a)需提供申办者和研究者签名页;
b)国际多中心试验:需提供中、英文版本;
c)如有变更,需提供变更说明——列出变更内容。
附件1:
申请事项分类:药物临床试验备案
试验药物名称:*****
药物临床试验批件号:2011L00001
药物临床试验方案号:CH 2011 001
药物临床试验试验编号:CA2011 001
***药物对***适应症的疗效和安全性的随机、双盲、双模拟、平行对照、多中心临床研究
备案联系人:**
联系电话:
手机号码:138********
所属部门及职务:医学部肿瘤药物组项目经理
邮编:210001
传真:
地址:市**区**路**号
备案单位:******公司(加盖公章)
备案时间:
附件2
药物临床试验参加单位及研究者信息表
注:“/”不需填写。