不稳定型心绞痛和非ST段抬高心梗的治疗

不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（最全版）1. 引言1.1. 委员会的组成与资料审查组成ACC/AHA实用指南工作组的目的，是为了就心血管疾病患者的诊断与治疗做出建议。

冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是美国的头号死亡原因。

不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）和与之密切相关的非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）则是本病非常常见的形式。

本委员会成员通过计算机检索2002年以来的英文文献，并且辅以手工检索，复习和编辑了所有公开发表的报告。

对某一问题特殊研究的具体情况，予以必要叙述，并且列表展示具体数据。

本指南中提出的建议，主要是依据这些已经发表的资料。

若资料是来自多中心大规模临床随机试验，则证据的权重序位列为最高（A）到最低（C）。

对UA/NSTEMI患者某一诊断性操作或具体治疗或介入治疗适应证的最终建议，总结了资料和专家们的意见。

有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯方式相同，没有新的变化。

本指南编写委员会由著名专家组成，分别来自代表美国医师学会（American College of Physicians，ACP）的一般内科学领域，来自代表美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）的家庭医学领域，来自代表美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicans，ACEP）的急诊医学领域，来自代表胸腔外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）的胸腔外科领域，来自心血管造影和介入治疗学会（Society for Cardiovascular Angiography 和Interventions，SCAI）的心脏介入专家，一般和重症监护心脏病学领域，以及来自无创检查、心脏病预防医学、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervetion，PCI）和心血管外科这些高度专业化领域的知名专家。

不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南【概述】不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死都属于急性冠状动脉综合征。

急性冠状动脉综合征是一类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床征侯群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成、并导致病变血管不同程度的阻塞。

根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合症区分为ST段抬高和非ST段抬高两类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。

非ST段抬高型心肌梗死大多数为非Q波心肌梗死，本章节涉及急性冠状动脉综合征中的不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死两部分。

【临床表现】1．不稳定型心绞痛的临床表现（1）静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上。

（2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。

（3）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。

（4）变异型心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。

其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。

不稳定型心绞痛可发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST 段抬高型心肌梗死。

2．非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。

【诊断要点】1．有上述典型的心绞痛症状2．体格检查大部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死可无明显体征。

高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。

3．有典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST 段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）。

4．心肌损伤标记物[心脏肌钙蛋白T（cTnT）、心脏肌钙蛋白I（cTnI）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）]升高可以帮助诊断非ST段抬高型心肌梗死。

非st段抬高型心梗诊断标准(一)非ST段抬高型心梗诊断标准什么是非ST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗（Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）是一种心肌梗死类型，其特征为心电图上不出现ST段抬高，但T波倒置或ST段压低变化。

它通常由冠脉狭窄或阻塞引起，导致心肌缺血或坏死。

NSTEMI需要尽早诊断和治疗，以降低死亡和心脏事件的风险。

NSTEMI的诊断标准NSTEMI的诊断主要基于心电图和生物标志物的检测。

目前，美国心脏病学会和欧洲心脏病学会已经制定了NSTEMI的诊断标准，包括以下几点：1.心电图出现T波倒置或ST段压低，伴有临床症状，如胸痛或不稳定心绞痛。

2.血清肌钙蛋白或心肌肌酸激酶-乳酸脱氢酶（CK-MB）水平升高。

3.有冠脉梗阻的证据，如冠脉造影或计算机断层扫描。

NSTEMI的治疗方案NSTEMI的治疗包括药物治疗和介入治疗两个方面。

药物治疗主要采用抗血小板药物、抗凝血药物、β受体阻滞剂、降脂药物等，旨在减少血栓形成和心肌损伤。

介入治疗包括冠脉球囊扩张术和支架植入术，可以恢复冠脉血流，减少心肌坏死和心功能损伤。

结论非ST段抬高型心梗是一种常见的心肌梗死类型，需要尽早诊断和治疗。

诊断标准主要基于心电图和生物标志物的检测，而治疗方案主要包括药物治疗和介入治疗两个方面。

及时采取有效的治疗措施可以降低病患的死亡风险，并改善心功能。

NSTEMI的预防策略除了及时治疗NSTEMI，预防也是非常重要的。

以下是一些预防策略：1.健康饮食：坚持健康的饮食习惯，避免高脂肪、高胆固醇、高盐和高糖的食物，多食用富含膳食纤维的食物，如蔬菜和水果。

2.健康生活方式：保持良好的生活习惯，如定期进行适当的运动，戒烟限酒，保持身体健康。

3.管理慢性疾病：如果您患有高血压、糖尿病或其他慢性疾病，一定要及时控制，遵医嘱服药并按时复诊。

4.注意家族病史：有家族病史的人应该更加重视预防和定期体检。

冠心病合理用药指南解读返回上一级单选题（共 10 题，每题 10 分）1.不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死之间主要的差别是（）A.心绞痛的严重程度B.斑块表面是否存在血栓形成C.ST 段压低持续的时间D.肌钙蛋白显著增高我的答案：D参考答案：D答案解析： 暂无2.冠心病用药错误的观点是（）A.硝酸酯类药物主要用于缓解心绞痛症状B.不稳定型心绞痛患者考虑使用溶栓药物C.血脂不高也使用调脂药物D.β 受体阻滞剂可以预防缺血性猝死我的答案：B参考答案：B答案解析： 暂无3.下述哪种药物最常用于变异型心绞痛发作（）A.胺碘酮B.地高辛C.钙通道阻滞剂D.硝酸甘油我的答案：C参考答案：C答案解析： 暂无4.急性心肌梗死溶栓治疗的依据是（）A.多数急性心肌梗死尸检证实为冠状动脉栓塞B.斑块严重狭窄C.多伴有斑块内出血D.冠状动脉内急性血栓形成我的答案：D参考答案：D答案解析： 暂无5.急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源室性期前收缩，利多卡因无效，应优选下列哪种药物治疗（）A.普罗帕酮B.普鲁卡因酰胺C.胺碘酮D.阿替洛尔我的答案：C参考答案：C答案解析： 暂无6.下列疾病均可出现心绞痛，硝酸甘油不能用于下列哪种疾病（）A.肥厚型梗阻性心肌病B.心肌梗死C.主动脉瓣关闭不全D.风湿性冠状动脉炎我的答案：A参考答案：A答案解析： 暂无7.下列哪类药物对逆转左室肥厚、改善舒张功能无效 （）A.硝酸酯类B.ACEI 类C.钙拮抗剂类D.β 受体阻滞剂类我的答案：A参考答案：A答案解析： 暂无8.下列哪项不属于抗血小板聚积和粘附药物（）A.双嘧达莫B.阿司匹林C.噻氯匹定D.双香豆素我的答案：D参考答案：D答案解析： 暂无9.心梗行肝素抗凝治疗时，下列哪项措施是错误的（）A.每 4 小时测凝血时间B.出血倾向明显时立即停用肝素C.备好肝素的对抗剂维生素 K1D.做好配血工作我的答案：C参考答案：C答案解析： 暂无10.心肌缺氧明显时，可选用的洋地黄类药物是（）A.西地兰B.毒毛花甙 KC.地高辛D.洋地黄毒甙我的答案：B参考答案：B答案解析： 暂无。

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南不稳定性心绞痛（unstable angina）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的两种常见类型。

这两种疾病在病理生理和临床表现上有许多相似之处，因此，在诊断和治疗方面有着一些共同的指南。

本文将重点介绍不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断和治疗指南。

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死是由冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的。

两者主要的临床表现是胸痛或胸闷，伴有心电图改变和心肌标志物的升高。

不稳定性心绞痛主要是冠脉斑块的不稳定破裂引起的，而非ST段抬高心肌梗死是冠脉斑块的完全闭塞所致。

对于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断，主要依据临床表现、心电图和心肌标志物的改变。

不稳定性心绞痛的特征是胸痛在近期或休息时发作或变得更加严重，而非ST段抬高心肌梗死则是胸痛持续时间较长，并伴有心电图ST段的压低或倒置，以及心肌标志物的升高。

对于疑似的不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，需要进行进一步的评估，包括血压、心率、心肌标志物的测定、心电图检查等。

治疗上，不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的目的是减轻心肌缺血和改善患者的症状。

根据指南，治疗包括药物治疗和介入治疗两方面。

药物治疗方面，主要包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如肝素、低分子肝素或直接凝血酶抑制剂）、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂和他汀类药物等。

抗血小板药物和抗凝药物的使用可减少血栓的形成，从而减轻心肌缺血和改善预后。

硝酸酯类药物可扩张冠状动脉并减轻心肌缺血症状。

β受体阻滞剂的使用可降低心率和血压，减轻心肌负荷，从而减轻心肌缺血和改善预后。

他汀类药物的使用可降低血脂水平，减少动脉粥样硬化的形成。

介入治疗方面，对于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，存在冠脉严重狭窄或闭塞的情况时，需要进行冠状动脉血运重建治疗。

临床特征、病变⾎管的影像学特征及冠脉内⾎栓类型与典型 STEMI相似。

与 STEMI有相似的病理⽣理学机制，多表现为不稳定粥样斑块的破裂，继发⾎栓形成导致管腔的完全闭塞，且冠脉内形成的是红⾊⾎栓。

该类患者与STEMI不同的是，其冠脉病变多以回旋⽀闭塞为主，部分可见于较⼤的对⾓⽀或钝缘⽀闭塞（2）压低型 NSTEMI这可能才是传统理论中的NSTEMI，其冠脉病变以多⽀⾎管为主。

该类患者往往存在⼼肌梗死或⼼绞痛的病史，在长期慢性缺⾎、缺氧的条件下易形成侧⽀循环，当发⽣急性冠脉缺⾎事件时，常常表现为⾮闭塞性病变，⽽且冠脉内形成的是⽩⾊⾎栓。

对于该类患者应根据病情进⾏危险分层，对于⾼危的患者尽早⾏冠脉造影检查及介⼊治疗。

治疗的时机极⾼危患者：（1）⾎液动⼒学不稳定或⼼原性休克;（2）顽固性⼼绞痛;（3）危及⽣命的⼼律失常或⼼脏停搏;（4）⼼肌梗死机械性并发症;（5）急性⼼⼒衰竭伴难治性⼼绞痛和ST段改变;（6）再发⼼电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬⾼。

建议: 进⾏紧急冠状动脉造影（<2 h）⾼危患者：（1）肌钙蛋⽩升⾼;（2）⼼电图ST段或T波动态演变（有或⽆症状）;（3）'GRACE'评分>140 分。

建议：早期⾏冠状动脉造影，根据病变情况决定是否⾏侵⼊策略(<24 h)中危患者：（1）糖尿病;（2）肾功能不全，eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2；（3）左⼼室功能下降（LVEF<40%）或慢性⼼⼒衰竭;（4）⼼肌梗死后早发⼼绞痛;（5）近期⾏ PCI治疗;（6）既往⾏CABG 治疗;（7）109分<GRACE评分<140分;（8）⽆创性负荷试验时再发⼼绞痛症状或出现缺⾎性⼼电图改变。

建议：推荐侵⼊策略（<72 h）低危缺⾎患者：先⾏⾮侵⼊性检查（⾸选⼼脏超声等影像检查），寻找缺⾎证据，再决定是否采⽤侵⼊策略。

急性冠脉综合症并心律失常的处理急性冠脉综合症(ACS)包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）。

ACS患者在急性期几乎都会伴发心律失常，其发生率达90-100％。

ACS死亡病例中，一半以上为猝死，而80％-90％猝死由恶性室性心律失常（VA）所致，可为ACS的首发表现。

ACS心律失常发生机制包括急性持续性缺血、缺氧，高交感活性，再灌注损伤，心腔壁张力改变，代谢产物作用，电解质紊乱特别是低血钾，酸碱平衡失调等等，多种因素综合作用导致心律失常的发生。

ACS 合并的心律失常包括室性心律失常如室早、加速性室性自主心律、室速、室颤等；室上性心律失常如窦性心动过速、房早、房颤/房扑、房速、加速性交界性心动过速等；缓慢性心律失常如窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞以及室内传导阻滞等。

各种心律失常在ACS患者中的发生率：CARISMA试验入选297例急性心梗伴LVEF ≤40％的患者，在心肌梗死后11 ± 5天内植入心脏记录仪，随访1.9 ±0.5年，记录显示：新发房颤伴快速心室率发生率为28％，非持续性室速发生率为13％，高度房室传导阻滞发生率为10％，窦性心动过缓为7％，窦性静止为5％，持续性室速为3％，室颤为3％，分析显示：高度房室传导阻滞是心脏死亡最强的预测因素。

GRACE全球注册研究入选全球范围113家医院52967例非选择性的ACS患者，分析ACS 伴有恶性室性心律失常（VA）的发生率及预后，结果示：（1）ACS后VA发生率：VA发生率为6.9％，其中室速为1.8％，室颤或心脏骤停为5.1％。

根据ACS的不同分型，NSTEMI的VA发生率为4.9％，UA为3.1％，STEMI为11.7％。

（2）ACS后VA发生时间与死亡率的关系：55％室颤发生在2天内，若室颤发生在2d内，死亡率为53％，而室颤发生在2d后，死亡率明显增高至81％。

不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死的治疗建议一、抗缺血治疗建议：Class I1. 所有UA/ NSTEMI患者的早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护（证据水平：C）；2. 补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/ NSTEMI患者（脉搏血氧计可用于持续监测SaO2）。

（证据级别：B）3. 伴有持续缺血不适症状的UA/ NSTEMI患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含化总计3次。

此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别：C）。

4. UA/NSTEMI患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。

决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂或ACE抑制剂（（证据级别：B）。

5. 除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI患者第一个24小时内应该开始口服β-受体阻滞剂：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的β-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期>0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。

（证据级别：B）。

6. 除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症，对于持续或反复发作缺血及β-受体阻滞剂有禁忌症的UA/NSTEMI患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）。

7. 如果不存在低血压（收缩压<100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，对于伴有肺淤血或左室EF≤0.4的UA/NSTEMI患者应该在第一个24小时内给予口服ACE抑制剂（证据级别：A）。

左室EF≤0.4提示收缩性心力衰竭。

8. 对于具有心力衰竭的临床或放射学证据或左室EF≤0.4而不能耐受ACE抑制剂的UA/NSTEMI患者应该给予血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。