急性ST段抬高型心肌梗死 2017指南

ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南【概述】ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌缺血严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，多由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管的完全阻塞所致。

心电图有ST段持续性抬高，大多为Q波心肌梗死。

对STEMI 的诊断应及时准备，治疗以血运重建（包括溶栓和急诊经皮冠状动脉介入治疗）为主，目标是尽快开通闭塞的冠状动脉，尤其对于合并心源性休克或心力衰竭的重症STEMI。

【临床表现】疼痛常是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，常于安静时发生，程度较重，持续时间可长达数小时，休息和含用硝酸甘油多不缓解。

患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有频死感。

部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。

少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

可有发热等全身症状，部位患者可伴有恶心、呕吐和腹胀等消化道症状。

【诊断要点】1．有上述典型症状，要注意与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。

2．体格检查心脏浊音界可正常或轻度至中度增大，心率多增快，也有少数减慢，可有各种心律失常。

心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。

二尖瓣乳头肌功能失调或断裂的患者可出现心尖部粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。

早期血压可增高，多数患者血压降低，甚至休克。

合并心力衰竭的患者可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加。

3．18导联心电图有典型的动态改变发病数小时内可为正常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后ST 段明显抬高，弓背向上；数小时至2日内出现病理性Q波。

部分患者可表现为新出现的左束支传导阻滞。

4．心肌损伤标记物包括肌钙蛋白（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白，其动态变化有助于心肌梗死的诊断，且有助于罪犯血管的开通和预后的判定。

冠心病指南中有关心电图的解读有关冠心病的国际指南主要有5个：1．ACC/AHA 处理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，2004年修改）；2．ACC/AHA 处理不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，2007年再修改）；3．ACC/AHA的处理慢性稳定型心绞痛指南（1999年第1版，2002年修改）；4．ESC处理ST段抬高型急性心肌梗死指南（2003年）；5．ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合征指南，在这些指南中均有较多内容和篇幅涉及心电图的作用和评价。

一、ST段抬高型心肌梗死指南中有关心电图的评价在该指南中第5部分的院前处理，第6部分的急诊科中的初步识别和处理和第7部分的医院内处理等，均较详细的阐述了心电图在ST段抬高型心肌梗死各个阶段的作用和重要性。

（一）院前处理1．院前胸痛的评估和治疗中，将心电图检查定为Ⅱa 类适应证（1）所有参与高级生命支持（ACLS）的救助人员都应该对怀疑有ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者常规行12导联心电图检查。

（2）如果存在STEMI的证据，院前救助人员就应逐条核对患者是否适合再灌注治疗，并将心电图和患者符合再灌注治疗的“清单”传送给预定的医疗中心或医院。

要求对参与高级生命支持（ACLS）的人员进行心电图知识的培训，并提供12导联心电图仪。

2．院前给予溶栓时对急救人员要求（Ⅱa 类）：组织精良的急救中心，配有能够在现场传输12导联心电图的全职救护人员，而且救护人员进行过心电图知识和STEMI治疗的培训，能在线下达医嘱，并有处理STEMI方面有经验的指导者。

（二）急诊科的初步识别和处理1．对怀疑STEMI患者：心电图应列为Ⅰ类检查（1）所有胸部不适患者（或类似心绞痛患者）或有STEMI 其他症状的患者在到达急诊科后的10min之内必须行12导联心电图检查，并呈送给有经验的急诊科医生。

（2）如果初始心电图不能诊断STEMI但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔5～10min做一次心电图或采用连续12导联心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST段抬高。

2017 年欧洲急性ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南在2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。

2017 年指南推荐更新要点1. 直接PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；2. 直接PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；3. 合并多支血管病变的STEMI 患者推荐完全性血运重建：由III 类推荐升级为IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；4. 直接PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由IIa 类推荐降为III 类推荐。

5. 比伐卢定抗凝治疗：由I 类推荐降为IIa 类推荐。

6. 依诺肝素抗凝治疗：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。

7. 提倡早期出院：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。

8. STEMI 患者常规氧疗：仍为I 类推荐，氧疗指征由SaO2 < 95% 调整为SaO2 < 90%。

9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为≥ 75 岁患者使用剂量减半。

2017 年指南新增推荐1. 推荐LDL＞mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。

2. 对于STEMI 合并休克的患者，推荐行PCI 完全血运重建（IIa 类）。

3. 既往未应用P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。

4. 溶栓48 小时后，可考虑替换为强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。

5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至36 个月（IIb 类推）。

6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性（IIb 类）。

急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一种严重的心脏疾病，需要迅速进行正确的诊断和治疗。

以下是急性ST段抬高型心肌梗死的诊疗指南。

1. 快速诊断：对于疑似心肌梗死的患者，应立即进行心电图（ECG）检查来确定是否存在ST段抬高。

ST段抬高超过0.1mV（1mm）在两导联连续存在，如果只有1个或2个相邻的导联ST段抬高，则应考虑侧壁梗死。

在ST段抬高的同时，出现新出现的左束支传导阻滞或高度二度房室传导阻滞加快第一束脚传导速度（奇异型房室传导阻滞）也被认为是STEMI的医学临床定义。

2.确定病情严重程度：根据ECG的结果，可以进一步根据患者的症状和体征来确定心肌梗死的严重程度。

心肌梗死的严重程度通常分为高危、中危和低危三个等级。

高危患者指的是在ECG检查中出现较广泛的ST段抬高，伴随有持续性胸痛和心肌酶的升高。

中危患者指的是在ECG检查中出现轻至中度的ST段抬高，伴随有不稳定的心绞痛和心肌酶的升高。

低危患者指的是在ECG检查中出现轻度的ST段抬高，伴随有轻度的心绞痛和心肌酶的轻微升高。

3. 确定治疗策略：根据患者的严重程度，可以确定相应的治疗策略。

对于高危患者，应立即进行急诊血运重建治疗，包括溶栓治疗或直接冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）等。

对于中危患者，可以考虑先进行药物治疗，如抗血小板治疗和抗凝治疗，并在病情稳定后再决定是否需要进一步进行血运重建。

对于低危患者，可以考虑进行冠脉疾病的评估，如选择性冠脉造影等。

4. 快速溶栓治疗：溶栓治疗是通过溶解血栓来恢复冠状动脉的血流，从而减轻心肌的缺血病变。

常用的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA）和尿激酶等。

溶栓治疗应在患者症状出现后的30分钟内开始，并应由专业人员监测血栓形成和溶解的情况。

2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版第一部分：引言急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心血管疾病，它的及时诊断和治疗对患者的生命意义重大。

为了提供准确、一致的诊断和治疗建议，欧洲心脏协会（ESC）发布了2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南。

本指南的中文版旨在为我国医疗机构及医护人员提供指导，以提高对急性ST段抬高型心肌梗死患者的诊断和治疗水平。

第二部分：诊断1. 病史与体格检查在对患者进行一般病史询问和体格检查时，需要特别关注是否有典型的心肌梗死症状，如剧烈胸痛、持续性胸闷等。

此外，还需要检查患者的心肺情况、进行心电图和血液检查等，以初步判断是否存在心肌梗死的可能。

2. 心电图心电图是急性ST段抬高型心肌梗死的重要诊断工具，可以通过观察ST段的抬高情况来初步判断患者是否存在心肌梗死。

指南中对不同类型的心电图，如新出现的左束支传导阻滞、左前分支阻滞等进行了详细的解释和诊断建议。

3. 血液标志物血液标志物的检测在急性ST段抬高型心肌梗死的诊断中起到了关键作用。

常用的标志物包括肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白I和肌酸激酶等。

指南中对这些标志物的参考值范围和诊断意义进行了明确的说明。

第三部分：治疗1. 介入治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，及时进行冠状动脉介入治疗是非常重要的。

指南中明确了介入治疗的适应症和时间窗口，并提供了具体的操作步骤和相关注意事项。

2. 药物治疗药物治疗在急性ST段抬高型心肌梗死的早期和后续阶段都起到重要的辅助作用。

指南中对各类药物的使用剂量、适应症和禁忌症进行了详细的说明，以便医护人员在治疗过程中能够合理使用药物。

3. 康复治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者的康复治疗同样至关重要。

指南中对康复阶段的运动锻炼、心理支持和糖尿病患者等特殊情况进行了具体的指导，帮助医护人员为患者制定个性化的康复计划。

第四部分：预后与并发症急性ST段抬高型心肌梗死的预后和并发症对患者的康复和生存率具有重要影响。

急性ST段抬高心肌梗死（皮冠状动脉支架置入术）临床路径一、急性ST段抬高心肌梗死（皮冠状动脉支架置入术）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）行经皮冠状动脉支架置入术（ICD-9-CM-3:36.07003、36.06004）（二）诊断依据根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三）治疗方案的选择及依据根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南。

一般治疗再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。

如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。

（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。