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手术室压疮风险评估单术前评估评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分1、年龄＜50岁50-64岁65-79岁≥80岁2、体质指数（BMI）体重身高BMI：18.5-23.917.5＜BMI＜18.524.0＜BMI＜27.916.0＜BMI＜17.528.0＜BMI＜40.0BMI：＜16.0或＞40.03、受力点皮肤完好红斑和（或）潮湿瘀斑和（或）水疱破损4、手术体位仰卧或侧卧位局麻俯卧位斜坡卧位全麻俯卧位5、预计术中施加的外力未施加外作用力存在摩擦力或剪切力冲击力同时具有摩擦力、剪切力、冲击力6、预计手术时间＜3h 3-4h ＞4h且≤5h＞5h7、特殊手术因素1、全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2、控制性降压、低温麻醉，加3分3、其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分备注：1.前6项依次计分，第七项为特殊手术因素的附分加。
10-11分为高度危险，≥12分为非常危险。
分值越高，压疮风险越高。
2.BMI=体重（kg）/身高（㎡）术前压疮风险告知：1、手术时间＞2小时，限制活动，固定体位，易发生受压部位皮肤压疮；2、全麻手术患者，各种感觉消失，保护性发射消失，极易发生压疮；3、患者年龄＞65岁，婴幼儿，皮肤易损性增加，有发生压疮的危险；4、术中操作大量低温灌注液，造成患者体温降低，易出现压疮的危险；5、患者长时间疾病肝功能受损，皮肤抵抗力下降，有发生压疮的危险；6、患者存在低蛋白，造成全身浮肿，增加了发生压疮的危险；7、患者术前体重较高，造成着力点皮肤血液循环障碍，有发生压疮的危险；8、术中出血、低血压、床单位潮湿，易发生压疮；9、患者有糖尿病或高血压，皮肤抵抗力下降，易发生压疮；压疮风险评分是分。
手术期间病人可能会发生不可避免的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。
对以上交待内容是否理解：病人/家属:巡回护士：护士长：术中护理措施1、减少摩擦力和剪切力提式床单移动病人使用过床板床单、衣服干燥，平整、无皱折体位倾斜＜20°2、压力减缓用具的使用压疮贴粘贴部位：骶尾部髂部其他：种类：赛肤润啫喱垫减压贴3、皮肤护理保暖：暖风机盖被输液加温冲洗液加温防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：棉签蘸干加垫布巾保护眼角膜耳廓、眼眶不受压4、体位观察与护理安全稳固肢体功能位良好暴露术野肢体无接触金属各管道、电极线无受压。
案例：患者郭某，男性，74岁，贫血,消瘦，且存在营养不良。
2018-06-12因“肺部感染”收入MICU，既往有脑梗死病史，四肢肌张力高,活动严重受限,入院时经评估,该患者属于压疮高危人群，按要求在医院内部系统上填写“Braden风险评估量表”和“营养评估筛查单”.评估时还发现患者骶尾部有10cm*10cm压红伴5cm*5cm不可分期压力性损伤,深度达1cm。
于是，护士在24小时内逐级向总护士长和护理部电话报告，48小时内又在医院内部系统填写“皮肤压疮报告表".06-26行头部CT示：右侧半球大片低密度灶,考虑慢性硬脑膜下出血可能性，于神经外科行急诊硬膜下血肿钻孔引流术,留置引流管1根，持续开放引流,引流液暗红色。
手术结束后,科室收病人时发现患者右耳廓可见1cm＊1cm水泡.科室与手术室双方确认该压疮后，由科室上报，压疮来源记录为手术室。
术后要求患者体位保持去枕平卧状态72h。
06—27晨起予患者晨间护理过程中，发现患者右踝部可见2cm*2cm破溃，予以上报。
护士长、总护士长和护理部及时填写“皮肤压疮报告单"追踪评价内容，具体分工为：护士长追踪评价、总护士长评价效果、护理部追踪验证.07—05患者转入呼吸内科一，呼吸内科一向MICU查询后了解到患者的压疮发展情况，对患者转科带入的压疮继续填写追踪评价内容。
科室将患者压疮发生情况报告单及追踪评价表妥善存档。
压疮报告单压疮风险Braden评分为10分压力性损伤部位1：骶尾部,来源：院外带入，面积为10cm＊10cm＊1cm，分期：不可分期;压力性损伤部位2：右耳廓,来源：院内发生，面积为1cm*1cm，分期：2期。
压力性损伤部位3：右踝部，来源：院内发生，面积为2cm＊2cm，分期：1期。
发生原因：1.患者因素：年龄、卧床、制动、强迫体位、消瘦、大小便失禁2.病情因素：贫血、感觉受损3.护理人员因素：评估不当4.医疗器械:无5.其他因素:患者于2018-06-26日可疑慢性硬脑膜下出血可能性已采取措施：增加翻身频次、保持皮肤清洁、保持床单位清洁干燥平整、使用防压力性损伤气垫、使用软垫垫于骨隆突部位、应用医疗器械治疗创面、贴膜保护受压部位皮肤、伤口换药事情经过:2018-06—12患者因“肺部感染”收入我科，入室时检查患者皮肤可见骶尾部10cm ＊10cm压红伴5cm＊5cm不可分期压创，予患者骶尾伤口清创，以清创胶外涂、粘性敷料保护。
手术压疮风险评估单姓名：性别：年龄：身高：体重：科室：住院号：麻醉方式：手术体位：手术名称：一、手术压疮风险因素量化评估（麻醉时间≤ 3 小时原则上不评估，特殊情况除外）术前评估项目评分细则得分1分2分3分4分分值麻醉时间>5h4-5 h3-4 h>3h麻醉方式全麻椎管内麻醉神经阻滞麻醉局麻手术体位俯卧、侧卧位或仰卧位//其他卧位≥ 2 h患者年龄≥ 70岁60-70 岁50-60 岁<50岁重度消瘦中度消瘦轻度消瘦正常体重指数（ BMI 体重BMI<16.0 或重度16.0<BMI<17.5 或中度17.5<BMI<18.5或18.5 — 23 2肥胖 BMI>40.0肥胖 28.0<BMI<40.0超 24.0<BMI<18.5.9 /KG÷身高 m）皮肤情况水肿、表皮擦伤弹性差干燥、红薄完好同时存在摩擦使用体位垫和牵引约/手术床单摩擦力和剪切力力、剪切力和冲束带平整柔软击力总分二、结论：1、依据手术压疮风险评估表评估，共7项评估，评分≤17分预示有手术压疮风险。
2、发生压疮的风险：□无□有三、压疮预防措施：□术前检查手术床及配件的完整性，直接接触身体的支架、腿架等垫上软棉垫。
□应用预防压疮垫、防压疮膜贴加强对受压部位的保护。
□保持床单位、手术巾单干燥、整洁，防止皮肤消毒液、冲洗液浸湿受压部位。
□摆放体位时注意动作协调、轻稳，保持体位垫与皮肤之间平顺、无皱折、无皮肤挤压。
不可用力拖、拉、拽、扯。
□约束带柔软、平滑、松紧适宜。
□术野铺巾前、手术缝皮后将室温调高，非手术野身体遮盖，冲洗液加温36-37 ℃输液加温等保暖措施。
□严密观察受压部位皮肤颜色，局部出现压红时，采取减压措施，促其消退，严格患者皮肤状况交接班。
□改变手术床高度或改变体位时，及时检查身体部位有无受压并及时解除。
□手术允许的条件下，尽可能活动患者身体局部。
六、手术患者术中压疮发生率1、指标名称：手术患者术中压疮发生率2、指标定义：手术患者术中压疮发生率是指统计周期内手术患者术中新发生压疮病例数占该周期内手术患者总例数的比例。
3、指标类型：结果指标4、对象选择：统计周期内所有手术患者5、指标意义：手术患者术中压疮发生率反映了患者医疗护理安全状况及医疗机构的手术护理管理质量的水平。
监测该指标，可使手术室护理管理者了解手术患者术中压疮发生情况，通过分析术中压疮发生危险因素和特征，采取有效护理干预措施，最大限度减少压疮的发生，确保患者安全。
6、相关概念手术患者术中压疮：手术患者因皮肤或皮下组织由于术中存在压力，剪切力或摩擦力而导致的皮肤，肌肉或皮下组织的局限性损伤。
7、统计周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年。
8、基本公式：手术患者术中压疮发生率= 该周期手术患者术中压疮发生的例数统计周期内手术患者总例数×100%分子：为某一统计周期内手术患者术中发生压疮病例数。
如果患者术前已经发生压疮而术中又发生了它处部位的压疮，计算为1例分母：取该周期内手术患者总例数解释：该公式用于计算某时间段医疗机构手术患者术中压疮发生率，能较为可观地反映手术患者术中压疮发生情况和压床管理质量，使用简单，可操作性强。
术中压疮指术中发生或术后24小时内新发生压疮（与术中存在压力，剪切力或摩擦力有关）9、指标改善：数值下降或稳定在自身基线水平10、患者术中压疮风险质量核查表患者术中压疮风险质量核查表七、手术室护士安全用药、输血合格率1、指标名称：手术室护士安全用药合格率、安全输血合格率2、指标定义:手术室护士安全用药合格率是指单位时间内手术室护士用药执行合格人数占同期内受查手术室护士用药人数；手术室护士安全用血合格率指单位时间内手术室护士安全输血执行合格例次占同期内手术室护士安全输血的总例次的比例。
3、指标类型:过程指标4、对象选择:单位时间内手术室护士用药输血操作5、指标意义：手术室护士安全用药输血合格率反映了患者医疗护理安全状况及医疗机构的手术室管理质量的水平。
手术室压疮的预防及措施一、压疮的预防措施1.术前访视时了解患者的皮肤特征。
2.术前查对时，对患者作全身状况及皮肤情况评估。
制定个案皮肤护理计划并实施：（可能含以下内容。
1.病情致皮肤损伤非常难免，或术中情况变化时，向护士长申请褥疮预报。
（＞6小时丶高龄，瘦，被迫体位＞4小时）。
3、用气垫床。
4.贴褥疮膜，局部涂石蜡油。
（保护和支撑皮肤，提高耐磨性和耐张性）术后酌情去除。
移除时，方法应适当，并轻轻向上拉。
5.放置体位时，动作应轻、稳定、准确，以避免皮肤过度紧张、垫片或皮肤起皱，以及皮肤因剪切力而受压。
（放置体位后，可从受压部件的上下端轻轻抬起患者，然后平稳放下。
）6.调整手术台前后倾斜角，降低受压部位的支撑重力。
7、消毒皮肤时候，注意消毒剂勿过多，避免渗入灼伤皮肤，发现渗入立即擦除8.尽量保持床单和床垫干燥。
9、做好术中患者的保暖措施，尽量减少暴露，以增加皮肤的受压耐接受10、电极板粘贴在离手术较近且肌肉、血管丰富的部位，术中保持清清洁、干燥并防止皮肤烧伤。
11、对体弱、消瘦、水肿的病人，在受压局部垫软枕，以防止骨突处皮肤过度受压12.手术中加强对受压皮肤的观察，必要时按压特殊部位摩。
13.实施术中按摩护理。
两种时间隔方案备选：根据具体情况选择1或2。
1、卧定后2小时第一次按摩，以后每小时按摩。
2.躺下后每小时按摩一次。
（颈部手术所需）俯卧于颈部、腰部和脊柱的患者头部按摩的含义和手法：1抬起受压部位，缓解血运障碍。
2改变支重。
3.适度用力按摩，避免摩擦。
4.评估填充物的位置和效果。
5、如实随时记录皮肤护理情况，含提出按摩的次数和时间6、经常与清醒患者沟通，了解及感受，及时给予适当护理和应对知道。
术后评估及处理术后评估及处理：评估患者的一般状况和皮肤状况。
有压红的处理：当场按摩致恢复基本正常，并涂以碘伏。
有明显压迹的处理：当场按摩，涂以碘伏，并向病房交班。
比压迹更严重的情况或拿不准的情况的处理：当场处理同时报告护士长或其他高年资同事请求指导。
检查项目检查内容分值
结构（35分）1有压疮风险评估与报告及体位摆放制度、工作流程5 2对存在压疮患者风险评估、预防措施5 3护理人员对压疮患者护理理论和考核记录5
4. 护士长对压疮患者护理的落实情况检查
5.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施5
6.科室对发生压疮案例有分析及改进措施5
7. 护理人员掌握预防压疮的护理规范及措施5
过程（45）1.护理人员知晓并掌握相关制度、流程、理论3
2.手术前护理人员对皮肤预警高危患者做压疮风险评
估分析并填写资料
3
3.手术室人员接患者时检查患者皮肤与病房护士交接3
4.进入手术间时室温调至24-25°，床单位平整、干净3
5.硬膜外麻醉前，保护好床单位，防止消毒液浸湿3
6.根据不同手术体位选择合适的体位垫并对压疮好发
部位给予保护（移动病人时，避免拖拽）
3
7.放体位后检查受压部位及各种管道、线路是否与皮
肤摩擦(约束带、止血带、袖带松紧合适，1-2指为宜)
3
8.皮肤消毒前，保护好床单位，防止消毒液浸湿3
9.手术开始前，检查患者身体是否与金属物品接触3
手术部压
疮评估及预防质量控制检查标准
10.术中提醒并监督参加手术人员勿压迫患者3
11.手术超过2个小时，给予相应部位减压措施3
12.手术结束后，检查皮肤（在评估单及转交接上填
写结果）
3
13.填写压疮不良事件上报表3
14.术后及时回访查看压疮情况3
15.个人做分析，科室讨论压疮有原因分析及改进措
施
3
结果（20）1.皮肤评分≥15分填写风险评估表率≥80%10
2.未发生院内压疮10。
手术室压疮试卷一．选择题1.压疮形成的主要原因（ ）A全身营养不良B年老体弱C活动受限 D局部长期受压2.易发生压疮的高危人群有（ ）A大小便失禁患者B肥胖患者c服用镇静剂者D发热患者3.患者的BMA为25.6 患者的体型是（ ）A正常B超过正常C肥胖D低于正常4.患者体型正常,最近食欲差,饭量较前减少,患者的营养状况是（ ）A中等b差c厌食D流质5.评估皮肤营养状况包括:（ ）A弹性B颜色C温度D感觉6.预防压疮的关键（ ）A消除诱因B合理安排治疗C高热量饮食D合理使用气垫床7.Braden评分法评分为13-14分，提示（ ）A中度危险B轻度危险C高度危险D极度危险8.预防压疮翻身的最佳角度是（ ）A .30° B. 60° C.45° D.90°9.当床头被抬高（ ）度，会发生剪切力。
A.50-60B.30-40C.10-20D.20-3010.科室发现难免压疮应于（ ）内上报护理部。
A.12小时B.24小时C.48小时D.一周内二．填空题1.皮肤评估的内容:入院（ ）小时内应进行全身皮肤评估。
2.仰卧位时，压疮的好发部位是（ ）、（ ）、（ ）、（ ）,尤其是（ ）。
3.手术室压疮预防的措施有（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。
4.最新压疮的分期: （ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、5.侧卧位时，压疮好发于（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。
三．判断题1.发生压疮最常见的体位是仰卧位和俯卧位（ ）2.1期压疮的表现是出现指压不变白的红斑（ ）3. NRS2002营养评估量表高危值是大于等于3分。
（ ）4.手术患者术中要监测体温，防止低体温的发生。
（ ）5.手术获得性压疮是指术后7天内发生的压疮。
（ ）四．简答题1.手术室获得性压疮的影响因素2.Braden压疮评估量表评分标准。
手术室压疮风险评估及预防措施压疮，也就是压力性损伤。
近几年来，伴随着专科护理小组的快速发展，压疮专科护理已经获得广泛应用。
但与此同时，就手术室而言，有关压疮的风险评估及预防措施等，始终不如病区。
因此，下面将为大家介绍一些手术室压疮的风险评估及预防措施。
1.什么是压疮？所谓压疮，也叫压力性损伤，是指由于受到压力或压力联合剪切力作用的影响，造成皮肤或皮下组织出现局部损伤，一般情况下，常发生于骨隆突处，也可能是受到医疗器械或其他物体的影响。
1.手术室压疮风险评估1.风险因素与风险评估在压疮/压力性损伤的预防和治疗临床实践指南中，进一步扩展了压力性损伤风险因素的推荐意见，包括移动受限、活动受限和承受摩擦力等患者，同时也包括既往压力性损伤史以及糖尿病患者等，均存在压力性损伤的风险。
因此，建议临床工作者应注意压力性损伤史，以及压力点疼痛患者。
在临床实践指南中，还将糖尿病作为一条正式推荐意见，证明强度及推荐强度都属于最高等级，提醒临床工作者在实际工作过程中，应当对糖尿病患者提高警惕，特别是要注意压力性损伤的发生。
此外，针对压力性损伤风险评估的过程，指南中还提出了相应的推荐意见，其中就包括对患者进行压力性损伤风险因素筛查，并在此基础上制定出科学合理的风险预防计划。
风险评估工作，提供了一种结构化的评估方法，然而，随着压力性损伤危险因素的逐步更新，当前尚未出现一种能准确反映出所有风险因素的评估工具，所以，对于压力性损伤发生危险程度的估计，还需要依据专业人员的临床判断。
2.2皮肤与组织评估可使用皮下湿度或水肿测量装置等，作为常规临床皮肤评估的辅助方法，另外，在讨论部分中，也涉及到多种皮肤评估技术，比如超声或是激光多普勒血流测定等等。
随着医疗技术的快速发展，详细对患者皮肤的评估也会变得更加准确。
据相关研究发现，对于皮肤颜色较深的患者，在2-4期压力性损伤的发生率，将会远远超出皮肤颜色较浅的患者，之所以会出现这种情况，可能是因为皮肤颜色较深时，难以准确观察到1期皮肤的变化程度。
一、压疮的防行步伐之阳早格格创做1.术前访视时，相识患者皮肤特性.2.术前核查于时，对于患者做齐身情景及皮肤情况评估.制定个案皮肤照顾护士计划并真施：（大概含以下真质. 1.病情致皮肤益伤非常易免，大概术中情况变更时，背护士少申请褥疮预报.（＞6小时丶下龄，肥，志愿体位＞4小时）.3、用气垫床.4、掀褥疮膜，局部涂石蜡油.（呵护、收援皮肤，普及耐磨力战抗弛力）术后酌情死存掀来.掀来时要领要恰当一背四面沉沉推起.5、安顿体位时，动做沉、稳、准，防行皮肤弛力过大，防行垫单大概者皮肤皱褶，防行皮肤受压到剪切力.（体位安顿佳后，不妨于受压部位上下端沉沉抬起患者，而后稳稳搁下.）6、安排脚术床前后倾角度，减少受压部位收沉力.7、消毒皮肤时间，注意消毒剂勿过多，防行渗进灼伤皮肤，创制渗进坐时揩除8、竭力脆持床单及垫单搞燥.9、搞佳术中患者的保温步伐，尽管缩小表露，以减少皮肤的受压耐受.10、电极板粘掀正在离脚术较近且肌肉、血管歉富的部位，术中脆持浑净、搞燥、防行灼伤皮肤.11、对于体强、消肥、火肿的病人，正在受压局部垫硬枕，以防行骨突处皮肤过分受压12、术中加强对于受压皮肤的瞅察，需要时对于特殊效力面部位给予推拿.13、真施术中推拿照顾护士.二种时隔断规划备选：根据简直情况采用1大概2.1、卧定后2小时第一次推拿，以来每小时推拿.2、卧定后每小时推拿.（颈椎脚术必用）颈、腰、脊柱俯卧患者头推拿的含意及脚：1抬起受压部位，慢解血运障碍.2改变收沉.3适度力推拿，防行摩揩.4、评估加垫的位子及效验.5、如真随时记录皮肤照顾护士情况，含提出推拿的次数战时间6、时常取醉悟患者相通，相识及体验，即时赋予适合照顾护士战应付于知讲.术后评估及处理术后评估及处理：对于患者搞齐身情景及皮肤情况评估.有压白的处理：当场推拿致回复基础仄常，并涂以碘伏.有明隐压迹的处理：当场推拿，涂以碘伏，并背病房接班.比压迹更宽沉的情况大概拿禁绝的情况的处理：当场处理共时报告护士少大概其余下年资共事哀供指挥.14、如爆收压疮按照顾护士部制定的皮肤压力备案报告制度上报并留存记录.二、脚术压疮爆收的果素1.脚术体位脚术持绝时间是构制益伤的要害指标.脚术时间超出4小时，构制益伤的危害将减少二倍.脚术持绝时间本来没有经常爆收压疮的主要预示.麻醉使用的所有药物皆市压制动物神经系统，引导一定程度的血管扩弛，血压落矮，而血压落矮会引导构制灌注缩小.麻醉战脚术矮体温的概括效率引导灌注缩小.5. 易受益伤的脚术患者65岁大概65岁以上的患者压疮爆收率最下.老人的肤更大概遭受构制益伤，果为老人的皮弹性更好，真皮更薄，胶本、肌肉战脂肪构制更少.三、罕睹脚术体位的沉面呵护部位战晃搁重心（一）仄卧位仄卧位晃搁沉面呵护部位：枕部、骶尾部、脚跟部. 晃搁重心：1. 防行头部的过伸大概过伸；2. 拘束脚臂的单子要脆持仄坦，没有克没有及正在身体下产死皱褶；3. 单腿分启，防行二腿相互交战使用单极电刀时制成烧伤4. 沉面呵护部位采取相映呵护步伐（二）俯卧位俯卧位沉面呵护部位：前额、髂前上嵴、膝闭节、脚尖、眼睛、鼻尖晃搁重心：1. 呵护佳病员的眼睛，防行角膜的益伤；2. 腋下加硬垫大概火袋，防行腋神接受压；3.单上肢置于头部上圆，牢固佳脚的位子；4. 膝部及脚背部赋予硬垫大概火袋呵护，拘束戴没有要压迫腘窝部 5 .沉面呵护部位采取相映呵护步伐.（三）侧卧位侧卧位沉面呵护部位：耳廓、肩部、肘部中侧、髂嵴、膝闭节中侧、脚尖、眼睛、受压侧中踝、女病人的乳房. 晃搁重心1. 头脚下使用薄垫，使颈椎取身体轴线普遍2. 腋下加硬垫大概火袋，防行腋神接受压3. 侧卧牢固器采用收面的位子是腰骶部战荣骨共同，注意呵护取身体交战的场合；4. 单腿间搁置泡沫垫，应搁置正在大腿根部，充分将二腿分启；5 .肾侧卧位时，上腿伸直，下腿蜿蜒；共时注意将腰搁正在腰桥的位子；6.胸侧卧位时，上腿蜿蜒，下腿伸直；（四）截石位保守截石位沉面呵护部位：枕部、单侧肩胛部战骶尾部、腘窝. 晃搁重心：1. 安排腿架符合的下度；单腿中展时，防行中旋;2. 腿架上加硬垫，防行腿架边沿压迫腘窝；3. 单脚自然搁于身体二侧；4. 臀部置于床缘大概略出床缘5. 沉面呵护部位采取相映呵护步伐。
压疮试题一、单选题1.患者入院（）内完成压疮评估A 半小时B 6小时C 8小时D24小时2.Braden评分法评分13—14分提示（）A低度危险B中度危险C高度危险D有风险3.Braden评分中≤（）分为高危患者，应按相序上报护理部。
A 9B 10C 12D 134.科室发现压疮发生后应于（）内上报A 12小时B 24 小时C 48小时D 一周内5.压疮转归要及时填写，患者转归在（）内完成A 1个工作日B 2个工作日C 3个工作日D7个工作日6.Braden评分法评分15—16分提示（）A低度危险B中度危险C高度危险D有风险7.Braden评分13—18分时，（）评估一次，病情变化时随时评估。
A 每天B 每周C 每班D 三天8.Braden评分≤12分时，（）评估一次，病情变化时随时评估。
A 每天B 每周C 每班D 三天9.对患者进行压疮评估感觉能力时，对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，感觉评分为（）A 完全受限1分B非常受限2分C 轻度受限3分 D 未受损4分10.对患者进行压疮评估潮湿情况时，患者每天大概需要额外换一次床单，其潮湿为（）A持续潮湿1分 B 潮湿2分 C 有时潮湿3分 D 很少潮湿4分11.对患者进行压疮评估活动能力时，患者局限于轮椅活动，没有行走能力，其活动能力评分为（）分A 1B 2C 3D 412.压疮评估患者移动能力时，患者能经常独立地改变躯体后四肢的位置，但变动幅度不大，其移动能力评分为（）分A 1B 2C 3D 413.压疮评估患者营养状况时，患者每日能摄入2份或2份以下蛋白质，其营养状况是（）A非常差1分B可能不足2分C充足3分D丰富4分14.压疮评估摩擦/剪切力时，患者卧床或坐椅子时经常出现向下滑动，其评分为（）分A 1B 2C 3D 415.Braden评分法评分≤18分提示（）A低度危险B中度危险C高度危险D有风险16.“手术室压疮风险评估单”评分（）分者，应对患者采取防护措施。
围手术期压疮风险评估的6种量表简介田秀;郭志红;王小霞【期刊名称】《实用医药杂志》【年(卷),期】2018(035)009【总页数】3页(P831-833)【关键词】围手术期;压疮;评估量表【作者】田秀;郭志红;王小霞【作者单位】【正文语种】中文【中图分类】R473.6［2018－04－12 收稿，2018－05－08 修回］［本文编辑：董冰媛］压疮（pressure sore）过去统称之为褥疮（decubitus），现在称之为压力性损伤，是指组织因长时间受压引起的皮肤及深部组织缺血甚至坏死的病症。
好发于骨隆突处等血运不良、缺乏脂肪和肌肉保护的部位。
每年因压疮感染继发全身感染而死亡的患者约占因原发病病死者的1/2。
压疮一直是威胁长期卧床患者的第一严重并发症。
手术压疮是指术后几小时至6 d内发生的压疮，以术后48～72 h最多见［1］。
近年来，国外护理专家还提出了医疗设备相关的压力损伤的概念（MDRPI），指相关的损伤是在诊断和治疗疾病的过程中由医疗器械引起的，这是由设备本身或固定器械材料的持续压力作用于皮肤造成的［2］。
在围手术期压疮中医疗设备相关压力损伤也是一个不可忽视的重要危险因素，比各种管道如气管插管、动静脉插管、三通接头、约束器材的使用时压迫患者局部皮肤，而手术过程中由于消毒巾的遮盖，护士观察不到位或特殊体位的需要等，都会导致医疗设备相关压力损伤的发生。
据统计，我国综合医院压疮发生率高达1.597%，其中术中压疮发生率达14.3%～23.9%。
在西班牙和欧洲一些国家的ICUs压疮平均发生率则达到18.5%［3，4］。
一旦发生压疮，不仅增加了患者的痛苦，严重时还会影响到疗程的进展，因而延长了患者住院时间和经济负担，增加临床护士的工作量、影响患者和家属对医护工作的满意度，大大降低护理服务质量。
各大医院已把压疮发生率列入考察护理质量的重要评价项目之一［5］。
造成压疮的因素很多，压疮危险因素评估量表（risk assessment scale，RAS）可以帮助临床护士早期识别压疮高危患者，提前采取预防性的护理，是预防压疮发生的关键。
压疮管理压疮管理一、压力性损伤的预防及管理制度压力性损伤系指皮肤或皮下软组织局部损伤，通常位于骨突处或/与医源性设备有关。
此损伤病灶可能是完整的皮肤或开放性伤口，也可能伴随有疼痛感。
损伤的发生来自于强烈和/或长期的压力、或压力合并剪力。
软组织对于压力及剪力的耐受力也可能受到微气候、营养、组织灌流、合并症及软组织的状况影响。
为预防压力性损伤及对已患和难免压疮进行有效管理，现制订我院压力性损伤管理制度，要求如下：（一）压疮管理组织架构1、三级管理网络构成：护理部主任一大科护士长一病区护士长三级压疮管理构架。
一级管理：护理部护理质量与安全管理委员会，下设压疮护理管理小组、伤口小组负责对全院的压力性损伤监控、会诊、指导及管理，难免压力性损伤确认、数据统计分析。
二级管理：科护士长，负责对所管辖科室的压力性损伤监控、指导及管理。
三级管理：病区护士长，压疮联络员负责对负责对本病区压力性损伤病人的监控和管理。
3、病区组织管理：护士长：负责对本病区压力性损伤的监控、会诊、指导及管理。
科室压疮联络员：协助护士长对本病区压力性损伤的监控、会诊、指导及管理参加压疮小组会议和学习，将会议和学习内容传达到科室。
责任护士：负责对所管病床压力性损伤病人的监控和管理，必要时报告护士长。
（二）压力性损伤风险评估制度1、评估制度：（1）首次评估：新入病人，责任护士在本班内进行首次评估，将评估分值填写在《入院评估单》上，每次评估的分值都需记录在护理记录单上，评分≤18分为发生压力性损伤危险患者：Braden评分15-18分轻度危险;Braden评分13-14分中度危险;Braden评分10-12分高度危险；Braden评分≤9分为极度危险。
对以下压力性损伤高危人群进行重点筛查：①自理能力评分≤40分。
②营养不良、血清蛋白<30g/L、极度消瘦的病人、高度水肿。
③意识障碍的病人。
④大便或小便失禁的病人。
⑤偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者。
一.压疮的预防措施1.术前访视时,懂得患者皮肤特色.2.术前查对时,对患者作全身状态及皮肤情形评估.制订个案皮肤护理筹划并实行：（可能含以下内容. 1.病情致皮肤毁伤异常不免,或术中情形变更时,向护士长申请褥疮预告.（＞6小时丶高龄,瘦,自愿体位＞4小时）.3、用气垫床.4、贴褥疮膜,局部涂白腊油.（呵护.支撑皮肤,进步耐磨力和抗张力）术后酌情保存揭去.揭去时办法要得当一贯周围轻轻拉起.5、安顿体位时,动作轻.稳.准,防止皮肤张力过大,防止垫单或者皮肤皱褶,防止皮肤受压到剪切力.（体位安顿好后,可以于受压部位高低端轻轻抬起患者,然后稳稳放下.）6、调节手术床前后倾角度,减轻受压部位支重力.7、消毒皮肤时刻,留意消毒剂勿过多,防止渗入灼伤皮肤,发明渗入立刻擦除8、努力保持床单及垫单湿润.9、做好术中患者的保暖措施,尽量削减吐露,以增长皮肤的受压耐受.10、电极板粘贴在离手术较近且肌肉.血管丰硕的部位,术中保持干净.湿润.防止灼伤皮肤.11、对体弱.瘦削.水肿的病人,在受压局部垫软枕,以防止骨突处皮肤过度受压12、术中增强对受压皮肤的不雅察,须要时对特别出力点部位予以按摩.13、实行术中按摩护理.两种时距离筹划备选：依据具体情形选择1或2.1、卧定后2小时第一次按摩,今后每小时按摩.2、卧定后每小时按摩.（颈椎手术必用）颈.腰.脊柱俯卧患者头按摩的寄义及手：1抬起受压部位,缓解血运障碍.2转变支重.3适度力按摩,防止摩擦.4、评估加垫的地位及后果.5、如实随时记载皮肤护理情形,含提出按摩的次数和时光6.经常与苏醒患者沟通,懂得及感触感染,实时赐与恰当护理和应对知道.术后评估及处理术后评估及处理：对患者做全身状态及皮肤情形评估.有压红的处理：当场按摩致恢复根本正常,并涂以碘伏.有显著压迹的处理：当场按摩,涂以碘伏,并向病房接班.比压迹更轻微的情形或拿不准的情形的处理：当场处理同时陈述护士长或其他高年资同事要求指点.14.如产生压疮按护理部制订的皮肤压力登记陈述轨制上报并留存记载.二.手术压疮产生的身分1.手术体位手术中断时光是组织毁伤的主要指标.手术时光超出4小时,组织毁伤的风险将增长两倍.手术中断时光其实不老是产生压疮的主要预示.麻醉应用的所有药物都邑克制植物神经体系,导致必定程度的血管扩大,血压下降,而血压下降会导致组织灌注削减.麻醉和手术低体温的分解感化导致灌注削减.5. 易受毁伤的手术患者 65岁或65岁以上的患者压疮产生率最高.白叟的肤更可能遭遇组织毁伤,因为白叟的皮弹性更差,真皮更薄,胶原.肌肉和脂肪组织更少.三.罕有手术体位的重点呵护部位和摆放要点（一）平卧位平卧位摆放重点呵护部位：枕部.骶尾部.足跟部. 摆放要点：1. 防止头部的过伸或过屈;2. 束缚手臂的单子要保持平整,不克不及在身材下形成皱褶;3. 双腿离开,防止两腿互相接触应用单极电刀时造成烧伤4. 重点呵护部位采纳响应呵护措施（二）俯卧位俯卧位重点呵护部位：前额.髂前上嵴.膝关节.足尖.眼睛.鼻尖摆放要点：1. 呵护好病员的眼睛,防止角膜的毁伤;2. 腋下加软垫或水袋,防止腋神经受压;3.双上肢置于头部上方,固定好手的地位;4. 膝部及足背部赐与软垫或水袋呵护,束缚带不要榨取腘窝部 5 .重点呵护部位采纳响应呵护措施.（三）侧卧位侧卧位重点呵护部位：耳廓.肩部.肘部外侧.髂嵴.膝关节外侧.足尖.眼睛.受压侧外踝.女病人的乳房. 摆放要点1. 头手下应用薄垫,使颈椎与身材轴线一致2. 腋下加软垫或水袋,防止腋神经受压3. 侧卧固定器选择支点的地位是腰骶部和耻骨结合,留意呵护与身材接触的地方;4. 双腿间放置泡沫垫,应放置在大腿根部,充分将两腿离开;5 .肾侧卧位时,上腿伸直,下腿曲折;同时留意将腰放在腰桥的地位;6.胸侧卧位时,上腿曲折,下腿伸直;（四）截石位传统截石位重点呵护部位：枕部.双侧肩胛部和骶尾部.腘窝. 摆放要点：1. 调剂腿架适合的高度;双腿外展时,防止外旋;2. 腿架上加软垫,防止腿架边沿榨取腘窝;3. 双手天然放于身材两侧;4. 臀部置于床缘或略出床缘5. 重点呵护部位采纳响应呵护措施。
PDCA内容（运用质量管理工具（柱状图、鱼骨图、柏拉图、甘特图等）手术室术中压疮预防与护理总结1.检查时间：2016.3.26-2016.4.252.检查内容：术中压疮发生率3.预期目标：<0.03%4.检查人员组成：王冉、程艳红、崔晓松、祝洪博、李赛5.检查方法根据手术室近2016年4月的手术例数发生压疮情况进行总结。
检查总结：共查 494例，其中有2 人发生术中压疮，没有发生的 492 人，压疮率 0.4% 。
术中压疮发生例数6.术中压疮发生率= 手术总例数×100%7.总结494台手术，其中2例手术发生术中压疮，压疮发生率为0.4%（目标值为0.03%）原因分析：术中压疮发生率高的原因分析：调查时间：2016年4月20日-4月21日调查访视：发放调查表手术室护士对于术中压疮相关内容调查表根据表格内容与本人所掌握的信息，在相应的括号内如实打“√”。
调查区间年月日------- 年月日备注：防压疮措施项中空白位置为可添加项，如有其它措施请填入相应宫格内。
对此调查结果总结如下：1.接受相关内容培训次数：一次----1人二次---11人三次-----4人2.压疮定义知晓情况：知晓----16人部分知晓-----1人3.压疮分级知晓情况：知晓----14人部分知晓-----3人4.评估时机（多选）：访视时-----17人麻醉开始前-----4人摆放体位前后----6人手术开始前----2人手术结束后---17人5.不同体位好发部位：完全知晓---3人部分知晓----14人6.评估单使用：一直使用----2人偶尔使用---12人未使用----3人7.评分标准：完全知晓-----2人部分知晓----12人不知晓-----3人8.发生压疮因素（多选）：手术时间长---15人意识淡薄---8人手术医生粗暴---6人体位摆放不合理—3人患者皮肤条件差—6人评估时机错误—7床单位不平整或潮湿--7 未正确使用压疮贴—6 培训不到位-14 9.常用防护措施：保暖----15人体位摆放合理—17人压疮贴--17人床单位干燥平整---17人垫压疮垫---17人防止消毒液浸湿---7人超过2小时给予护理措施--4人10.上报方式：电子---4人纸质--15人电子+纸质--4人不知晓--2人根据17份调查表得出数据：要因分析：要因一：手术时间长(手术超过4个小时，可能发生难免压疮)要因二：科室对于压疮相关知识培训不到位要因三：护士对于患者皮肤评估及管理意识不强要因四：评估时间错误（只在访视时评估，对于麻醉前、摆放体位前后及手术开始前和手术超过2个小时未评估）要因五：床单位不平整或消毒液浸湿床单引起皮肤压红整改措施：（1）术前访视时，依据《手术室皮肤预警评估单》评估患者，对于高度风险及极高风险患者填写压疮风险评估表，对于手术超过4个小时，存在难免压疮的患者，建议医生与患者及家属沟通，做好预防工作。
《压疮管理制度》一、病人皮肤评估1、入院病人根据braden评分标准对皮肤进行评估并记录在首次护理记录单皮肤情况栏内。
2、新入院病人如发现压疮或皮肤损伤要详细记录，24小时内填写皮肤损伤/压疮报告表，三天内递交护理部。
二、压疮风险的筛查评估、再评估、记录与报告1、评估工具：一般病人根据braden评分标准评估，肿瘤或其它特殊情况可采用诺顿（norton）或其它量表评估，以更加适合本专业人群；2、筛查评估：入院病人、转入病人、手术时间超过4小时、病人大手术后第一天、住院期间病情恶化时；3、再次评估。
braden评分分值≤13分应填写压疮评估/上报表，护理单元内压疮小组成员进行审核提出指导意见。
分值在14-17分之间，需每3天评估记录一次；分值在18-22分之间，需每周评估一次；分值≤13分，每天评估记录一次，并告知患者及家属有发生压疮的可能，依据病情制定预防压疮的护理措施，同时向护理部递交压疮呈报表和压疮评估/上报表。
每月5日之前将上月出院病人的压疮呈报表和压疮评估/上报表及跟踪表交护理部。
三、压疮干预。
发现或发生压疮后要积极采取有效措施，防止皮肤伤害的加深或扩大，各护理单元伤口小组成员需对每例压疮干预进行指导，在干预上有困难者请各区负责人会诊指导，Ⅲ期及以上压疮应由伤口小组组长会诊指导并将会诊时间与处理意见记录在会诊单上。
四、压疮报告。
发现或发生压疮后（无论是院内或院外带入），或braden评分分值≤13分者，当班护士要及时、准确填写在《压疮管理记录本》上，口头上报单元内伤口小组成员，3天内将压疮呈报表和压疮评估/上报表上报护理部，重大压疮或特殊情况24小时内上报护理部。
五、压疮记录。
所有对压疮的预防、观察与处理措施，均须在压疮发生高危人群跟踪评估表上记录。
六、护理单元每月对压疮的预防、干预的经验进行讨论、分析、提出进一步的预防或处理措施，讨论结果与其它安全事件讨论结果一并记录在护理安全事件记录本上。
