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临床执业医师-实践技能-病史采集（二）-无尿、少尿与多尿[问答题]1.简要病史：男性，18岁。
多饮、多尿1个月，昏迷半小时由家人送来急诊。
要求：你作为住院医师，请围（江南博哥）绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①昏迷发生的诱因：有无感冒、劳累、暴饮暴食、停用药物。
②多饮、多尿的具体情况：日饮水量，排尿次数、尿量。
③昏迷是首次发生还是反复多次，起病的急缓、发生过程、历时长短和演化过程。
④伴随症状：有无恶心、呕吐，呕吐的性状，有无抽搐。
⑤有无体重下降，喜冷饮，喜流食，呼气有无烂苹果味。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血糖、尿糖及酮体、肝肾功能检查。
②治疗情况：是否用过药物治疗，疗效如何。
(3)一般情况发病以来睡眠及大便情况。
<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史：有无糖尿病病史，有无肝病、甲状腺疾病病史，有无遗传性疾病病史，有无精神、神经系统疾病病史。
<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。
[问答题]2.简要病史：患者，男，55岁。
多尿伴多食1年门诊入院。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无精神紧张、劳累、用药、饮食不规律等。
②多尿：每日排尿次数、量、颜色。
是否伴发热、口渴、多饮、多食、消瘦。
是尿量增加先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否用过利尿剂。
③多食：每日进食量与体重下降及多尿是否有关。
④伴随症状：有无口渴、多饮、怕热、多汗、手震颤、颈部变粗、突眼、心悸。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
②用药情况，疗效如何。
(3)一般情况发病以来，睡眠、饮食、大便、体重变化情况。
助理全科医师规范化培训技能考核内容第一部分：第一站：病史采集，17个症状（发热、疼痛、咳嗽与咳痰、咳血、呼吸困难、心悸、水肿、恶心与呕吐、呕血与便血、黄疸、消廋、少尿、无尿与多尿、尿频、尿急、尿痛、血尿、抽搐与惊厥、意识障碍）生从中随机抽取题，要求考生围绕所给简要病史，按照病例要求，将如何询问病史及相关内容写在答题卡上。
评分要点为现病史、既往史、沟通技巧等。
第二站：病例分析，15个系统（呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、内分泌系统、风湿免疫系统、中毒、神经系统、外伤、传染病、软组织急性化脓性感染、乳腺疾病、女性生殖系统、儿科疾病）。
结合病史采集和体格检查的病例，回答考核提问，写出诊断（主诊断+副诊断）、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则，评分要点为临床思维、诊断及依据、鉴别诊断、治疗方案等。
第二部分：第一站：体格检查，24个考点（全身情况、眼部检查、口腔检查、颈部检查、胸部视诊、胸部触诊、胸部叩诊、胸部听诊、乳房检查、心脏视诊、心脏触诊、心脏叩诊、心脏听诊、外周血管检查、腹部视诊、腹部触诊、腹部叩诊、腹部听诊、脊柱检查、四肢关节检查、神经反射、病理反射），考生对病史采集的标准化病人进行体格检查。
第二站：基本内科技能操作，10个考点，吸氧术、胃管置入术、导尿术、胸腔穿刺术、动静脉穿刺术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、简易呼吸器使用。
第三站：基本内科技能操作，13个考点，手术区消毒铺巾、手术刷手法、穿脱手术衣、戴无菌手套、外科手术基本操作、清创术、开放性伤口的止血包扎、脓肿切开、换药与拆线、脊柱伤搬运、四肢骨折现场急救外固定术、心肺复苏术、穿脱隔离衣。
第三部分：心肺听诊，肺部听诊（正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）+心脏听诊（窦性心律、心律失常、杂音、杂音性质、额外心音、心包摩擦音）。
第四部分：心电图判读，正常心电图、窦性心动过速、窦性心动过缓、房性期前收缩、心房颤动、整发型室上性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞、左右束支传导阻滞、左右心室肥厚、急性心肌梗死。
无尿、少尿与多尿[填空题]1男性，27岁，多尿、烦渴3个月。
请针对该案例，说明问诊内容与技巧。
参考答案： 1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）每日尿量多少，是持续性多尿还是间歇性多尿。
（3分）尿量与多饮是否有关，每日饮水量是多少。
（2分）有无颅脑外伤史，有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状。
（2分）大便、睡眠、精神、体重变化。
（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查，结果如何。
（1分）治疗情况如何。
（1分）（2）其他有关病史（3分）有无药物过敏史。
（1分）与该病有关的其他病史，有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史，有无慢性肾脏病史、颅脑外伤史。
（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。
（1分）能够围绕病情询问。
（1分）[填空题]2简要病史：男性，25岁。
肉眼血尿伴进行性尿量减少5天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
参考答案： 1.现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无感染、外伤、剧烈运动、服用药物。
②血尿：尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性。
③排尿情况：尿量减少速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。
④伴随症状：有无发热、咯血、腰痛、皮疹、关节痛，有无其他部位出血，有无恶心、呕吐、水肿、心悸、呼吸困难。
（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、血常规、肝肾功能、腹部B超。
②治疗情况：是否用过利尿剂及止血药治疗，疗效如何。
（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
2.其他相关病史①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史：有无心脏病、肝病、肾病病史，有无出血性疾病及结缔组织病病史。
有无肿瘤家族史。
3.问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。
[填空题]3简要病史：患者，男，55岁。
多尿伴多食1年门诊入院。
第二章病史采集——少
尿、无尿与多尿
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少尿：尿量＜400ml/24h或＜17ml/h。
无尿：尿量＜100ml/24h或12小时内完全无尿。
多尿：尿量＞2500ml/24h。
病因
少尿、无尿：
1.肾前性：血容量不足，心血管疾病，肾血管病变。
2.肾性：肾小球病变，肾小管-间质疾病，肾移植后急性排斥反应等。
3.肾后性：输尿管梗阻，尿道梗阻。
多尿：
1.肾脏疾病：肾小管功能异常
2.内分泌-代谢障碍疾病：尿崩症、DM、原发性甲状旁腺功能亢进症，原发性醛固酮增多症等。
3.排尿性多尿
4.精神性多尿症
临床表现与伴随症状
（一）少尿、无尿
肾前性：
1.心功能不全：伴心慌、气短、夜间不能平卧。
2.肾动脉血栓或栓塞：肾绞痛。
肾性：
1.急性肾炎：高血压、血尿、水肿、蛋白尿。
2.肾病综合征：大量蛋白尿，低白蛋白血症，水肿，高脂血症。
3.肝肾综合征：皮肤黄染，蜘蛛痣，腹水，乏力，纳差等。
4.Goodpasture综合征：常伴反复咯血。
5.急性肾小管坏死：少尿或无尿之后常出现明显的多尿。
肾后性：
1.肾脏或输尿管结石：腰痛，血尿，腰痛可向下腰部或会阴部放射。
2.膀胱或后尿道结石：尿痛，血尿，尿流中断，排尿困难等。
3.前列腺增生：尿频，排尿困难。
（二）多尿
1.肾脏疾病：肾小管酸中毒常伴骨痛，低血钾。
2.内分泌-代谢障碍疾病
DM：多饮、多食、消瘦。
尿崩症：烦渴，多饮，夜尿增多，低比重尿。
原发性甲状旁腺功能亢进：高钙血症，肾结石。
原发性醛固酮增多症：高血压，低血钾，高血钠，代谢性碱中毒。
问诊要点
少尿、无尿
（一）现病史
1.年龄、性别、病程。
2.有无明确病因可寻，如有无大失血，休克，心力衰竭，有无前驱感染，有无慢性肾炎，有无泌尿系结石，前列腺肥大等。
3.少尿出现的时间，具体尿量，尿色。
4.伴随症状：有无心悸，苍白，脉快，低血压，有无高血压，水肿，血尿等，有无尿频、尿急，尿痛，腹痛，发热，排尿困难等。
5.诊疗经过：是否查24小时尿量，尿常规，尿潜血，肾功能，腹部B超，KUB，IVP 等。
6.一般情况。
（二）其他病史
1.既往史：有无心血管系统，泌尿系统，内分泌系统疾病史。
有无肾毒性药物服用史。
有无药物过敏史。
2.个人史：有无疫区、疫水接触史，有无毒物、射线接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史。
多尿
（一）现病史
1.年龄、性别、病程。
2.有无明确诱因可寻，如有无大量饮水，精神紧张，大量使用利尿剂等。
3.多尿出现的时间，具体尿量，是否有夜尿增多。
4.伴随症状：之前是否有少尿，是否伴烦渴，多饮，多食，消瘦，是否伴骨痛，肌无力，倦怠，乏力，心悸，周期性麻痹，高血压等。
5.诊疗经过：是否查24小时尿量，尿常规，肾功能，血电解质，血糖等。
6.一般情况。
（二）其他病史
1.既往史：有无肾脏病，内分泌疾病史，有无药物过敏史。
2.个人史：有无毒物接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史：有无慢性肾脏病家族史。
例题
简要病史：男性，40岁，间断尿少2周就诊。
（一）现病史
1.有无诱因可寻，如心功能不全，泌尿系结石，服用特殊药物等。
2.少尿发作的具体时间，频率，持续时间，具体尿量多少，尿色如何。
3.伴随症状：有无腹痛，排尿困难，有无尿频，尿急，尿痛，发热，有无水肿，血尿，有无乏力，心悸，脉快等。
4.诊疗经过：是否查24小时尿量，尿常规，肾功能，腹部B超等。
是否应用药物治疗，名称，剂量，时间，疗效如何。
5.一般情况。
（二）其他病史
1.既往史：有无泌尿系结石，前列腺增生，有无肾脏病病史。
有无药物过敏史。
2.个人史：有无疫区、疫水接触史，有无毒物接触史。
3.婚育史。
4.家族史。
