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高位动静脉内瘘在血液净化中的应用及护理维持性血液透析的患者，良好的血管通路是治疗获得成功的重要条件，它是透析患者的生命线，通路失败可导致透析不充分，并发症的增多，医疗费用的提高以及死亡率的增加，严重的影响了患者的生活质量。
保持通路的通畅不仅对护士的技术和责任心有较高的要求，更需要患者自己的爱护和仔细的观察，才能够尽量延长血管通路的寿命，正常的血管通路应保证血流速至少200 ml/min,但即使护士与患者都十分周到的护理，由于前臂动静脉内瘘长期反复的穿刺，易造成血栓形成、假性动脉瘤、内瘘闭塞等，或者患者前臂血管条件差，随着透析质量的不断提高，存活时间的延长，有的患者前臂动静脉内瘘处无法保证足够的血流量，或无法进行继续穿刺，当无法再次进行前臂动静脉内瘘穿刺时，那么可以选择上臂进行动静脉内瘘，即高位动静脉内瘘。
现将我院2005~2011年10例维持性血液透析患者进行高位动静脉内瘘的应用及护理经验报告如下。
1 临床资料本组10例中男6例，女4例，年龄41~73岁，全部为终末期肾脏病患者，需要长期进行血液透析治疗。
其中原发病为慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病2例，高血压肾病1例，梗阻性肾病1例。
10例中内瘘阻塞1例，感染2例，假性动脉瘤4例，血栓形成3例。
根据患者不同血管条件，建立高位动静脉内瘘。
2 高位动静脉内瘘的使用及护理2.1 由于高位动静脉内瘘位置较深，因此成熟的时间也较前臂动静脉内瘘长，一般2个月左右，并会出现局部疼痛和肿胀，那么首次穿刺难度大，故应由资深的护士加以指导，同时，因为上臂肌肉松弛，血管下没有明显的支撑点，容易发生出血及皮下血肿，故一般要求人工压迫穿刺点以止血，压迫时间较前臂动静脉内瘘时间略长。
2.2 穿刺时，应观察内瘘血管走向，摸准血管深浅及管壁弹性，瘘管是否通畅，穿刺时动脉端选择离内瘘血管最远端，宜采用“阶梯式”穿刺，避免产生血管狭窄，延长高位内瘘的使用寿命，如在同一点上反复穿刺，形成假性动脉瘤。
血液透析患者高位动静脉内瘘的护理血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段,而血管通路的建立是进行血液透析的必要条件。
建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析顺利进行的先决条件,自体动静脉内瘘是血液透析病人最常用、最重要的血管通路。
肱动脉- 肘正中静脉或肱动脉- 贵要静脉高位动静脉内瘘是针对多次前臂动静脉内瘘失败或前臂血管条件差的患者，选择肘上动静脉内瘘即高位动静脉内瘘建立的血管通路。
①手术护理。
a 此类患者多为多次前臂内瘘手术失败，对再次手术成功与否心存疑虑，术前必须由责任护士耐心向患者解释手术目的与方法，消除其恐惧心理。
b 保持术侧肢体干净，避免潮湿或污染，由责任护士每天负责宣教或查看。
c 术后应密切观察伤口有无渗血，根据医嘱常规用抗炎和止血药等。
若发现有渗血不止、疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。
d 因为手术部位为上臂，尽量穿宽松衣袖或建议患者穿自制衣袖带拉链的内衣或毛衣。
抬高术侧肢体，其同普通内瘘护理。
②穿刺护理。
高位动静脉内瘘后40 d 左右，触摸动脉有搏动或震颤，可直接穿刺。
尽量保护血管，每次穿刺点用易洗掉的记号笔做上记号，切记新穿刺进针点错开上次进针点，且距离上次至少1 cm 以上。
开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺。
故应由各组负责的责任护师穿刺，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以确保一针见血。
③加强血管通路护理。
建立血管通路三级负责制，大内科护士长-血液透析室护士长-责任护士。
设计高位动静脉内瘘血管护理表，准确地评估血管状况，记录每次血管使用的正常或异常情况。
每位患者由血液透析室护士长分别指派的经验丰富的各组责任护士负责，包括高位动静脉内瘘的穿刺或护理。
若遇特殊情况某组责任护士不在时，由另组经验丰富的责任护士协助，确保血管使用的计划性和连续性。
血液透析结束后，止血方法很重要。
由于肱动脉压力较大，各组须由各自责任护士亲自拔针，首先在旁指压20～30 min，在此期间责任护士应不断询问患者有无手指发麻和肿胀等不适症状，根据止血状况随时调整指压的松紧度，然后用弹性绷带稍作包扎，嘱患者在观察室休息片刻，直到完全松绑后才能回家。
探讨30例高位动静脉内瘘的使用及护理
目的探讨高位动静脉内瘘在血液透析中的使用及护理。
方法选取2012年1月～2014年1月在笔者透析中心进行血液透析治疗的30例高位动静脉内瘘患者为护理对象，从心理护理、血管通路护理、并发症预防进行分析总结。
结果30例高位动静脉内瘘使用情况良好。
结论正确有效的使用及护理，可以减少高动静脉内瘘并发症，延长内瘘的使用寿命，提高透析质量。
标签：高位动静脉内瘘；血液透析；护理
高位动静脉内瘘是指采用肘部或肘部以上血管作动静脉吻合术后形成的动静脉内瘘[1]。
这些患者往往由于前臂长期穿刺或保护不当，造成内瘘感染、血栓形成而闭塞或前臂血管条件差，无法行前臂动静脉内瘘，因此应重视此类患者的血管通路使用及护理。
现将我透析中心30例高位动静脉内瘘的使用及护理报告如下：
1临床资料
选取2012年1月～2014年1月在我透析中心透析治疗的30例高位动静脉内瘘患者为护理对象，男14例，女16例；年龄28～82岁；原发病：慢性肾炎6例，糖尿病肾病10例，高血压肾病14例，透析2～3次/w，每次4h。
2护理方法
2.1心理护理高位动静脉内瘘患者由于多次前臂内瘘手术失败或术前已知自己血管条件差，迫不得已行高位瘘，故心情特别紧张、焦虑、恐惧。
护士应耐心解释，鼓励患者调整心态，认真对待疾病，提高自我护理意识。
2.2评估内瘘情况由于手术位置特殊，动静脉位置较深，故上臂动静脉内瘘手术创伤大、手术难度高，成熟期较前臂动静脉内瘘时间长，一般要2个月左右[1]。
首次穿刺前应向手术医师了解造瘘方法及血管走向，必要时可行B超检查，糖尿病肾病内瘘成熟期要4个月左右。
2.3内瘘穿刺要点
2.3.1选择正确的穿刺点穿刺时应选择有弹性、粗而直的血管，动脉穿刺点选择在离吻合口3cm以上，如动静脉穿刺在同一条血管上，动静脉穿刺点距离应在8cm以上。
对于动静脉穿刺点过近或因臂血管暴露长度短者，静脉穿刺于下肢静脉或对侧肢体，避免形成再循环。
穿刺时采用”绳梯式”，每个穿刺点相距1cm左右。
对于细而弯曲血管，可在血管的平行轴两侧穿刺，待血管暴露后再改为”绳梯式”，这样可避免假性动脉瘤形成。
2.3.2穿刺顺序穿刺时采用顺穿法，即向心性穿刺，顺穿有良好的血流趋势，
可改善血管壁的弹性，减少血液涡流，预防血管下沉和局部形成假性动脉瘤，尤其是高位瘘早期穿刺时[2]。
先向心性穿刺静脉端，再向心性穿刺动脉端，此穿刺法有利于护士掌握进针的角度。
2.3.3掌握正确的穿刺方法对于新瘘及血管暴露不明显的内瘘，穿刺前可将穿刺针连接20ml的一次性针筒。
操作者消毒左手食指，仔细摸清血管厚薄、弹性及走向，严格执行无菌操作，消毒穿刺点皮肤后，左手绷紧皮肤，固定血管，右手持穿刺针，针尖斜面朝上，针尖与皮肤呈40°或45°快速进针，助手同时回抽针筒，见回血后再进针0.5cm（穿刺针斜面约0.5cm），即停止进针，然后用少许生理盐水推注，无肿胀，无疼痛，即固定好穿刺针。
若进针后末发现回血或回血不畅时，不可反复多次来回进针（不超过2～3次）[3]。
很可能是针头被血凝块或组织堵塞，因立即拔出针尖，以免损伤血管壁而影响下次穿刺。
对于血粘度较高的患者，可将穿刺针用稀释肝素冲洗后再进行穿刺，以防止血液堵塞针尖。
2.3.4透析中的观察与护理透析中要密切监测患者的生命体征，尤其血压的波动。
避免超滤过多、过快，使血液粘稠度增加，血压下降，导致血栓形成。
如遇血流量不足时，不能强行提高血流量，可适当调整针尖位置，将针尖旋转至斜面朝下，避免针尖贴壁，流量仍不足时应积极早期溶栓。
妥善固定好穿刺针，合作不佳者要专人看护，必要时使用约束带，避免针尖滑出。
观察动静脉压、跨膜压及穿刺点是否有渗血、皮下血肿。
2.3.5掌握正确的按压方法由于上臂肌肉松弛，血管下面没有很好的支撑点，易造成穿刺点渗血及皮下血肿。
笔者透析中心采用自制的4cm×2cm长方形纸卷，连接端用胶布固定，消毒备用。
拔针时，将纸卷下1/3对准动脉内瘘皮肤穿刺点，上2/3沿血管走行方向放置，待针尖即将拔出时，左手拇指用力按压纸卷，右手快速拔出针尖，然后由患者或家属按压纸卷，再用同法拔静脉穿刺针，压迫力度以能感到血管震颤，又不渗血为宜。
同时嘱患者抬高内瘘侧手臂高于心脏水平，减轻血管压力，有利于止血。
按压时间10～15min，观察不渗血后用弹力绷带环形扣好，松紧度要能触摸到内瘘血管震颤。
2.4内瘘的日常护理正确、良好的日常护理是动静脉内瘘能够长期使用的一个重要的环节，首先让患者有主动参与内瘘保护的意识。
为便于穿刺及日常生活，造瘘侧手臂衣袖要宽松，可将衣服的袖子在腋下到袖口之间做一拉链。
手臂不能佩戴过紧饰品，不能测血压、输液、抽血、提重物，睡觉时避免侧卧内瘘侧手臂，以免内瘘堵塞。
保持造瘘侧手臂清洁，每次透析前用肥皂水清洁皮肤，防止内瘘感染，内瘘处有硬结时用喜疗妥按摩。
教会患者自行判断内瘘是否通畅：用非内瘘侧手触摸内瘘侧吻合口，如扪及震颤表示内瘘通畅；或用听诊器听到”嗖嗖嗖”血管杂音，表示内瘘通畅。
如震颤、杂音消失，瘘口处有疼痛或触痛，应及时就医。
告知患者必须检查内瘘3～4次/d，尤其晨起后首要任务是检查内瘘通畅情况，这样才能早期发现问题。
2.5预防内瘘并发症高位动静脉内瘘由于手术难道大、创伤大、故并发症相对较多。
由于内瘘的特殊性，血管脆性增加，容易引起穿刺失败而皮下血肿，或拔针时按压不当引起穿刺点渗血，渗入皮下引起血肿。
如发生血肿，24h内用
50%MgSO4或土豆片冷湿敷，24h后热敷加理疗，用喜疗妥药膏按摩[4]。
穿刺应选择经验丰富的护士进行穿刺（护士尽量相对固定），避免定点穿刺，穿刺时应扎止血带，防止内膜受损，但止血带不能太紧。
拔针时应尽量专人按压，在休息室观察无渗血后方可离院。
对血红蛋白偏高或高凝状态的患者，可遵医嘱服用抗凝药，观察造瘘侧手臂情况，如发现手指疼痛、苍白、溃疡，应及时就医，避免定点穿刺，防止发生血管瘤，预防感染及低血压，严格控制水分，体重增长以不超过干体重的3%～5%，防止发生心力衰竭。
3结果
30例高位动静脉内瘘患者，2例因突发急性心力衰竭死亡，1例因血栓行再通术后继续透析，其余27例使用良好，内瘘通畅，血流量充足，震颤明显，无感染及血管瘤，使用时间3月～12年。
4体会
动静脉内瘘是血透患者生存的”生命线”，也时目前使用时间最长、最理想的血管通路[5]。
正确使用及保护好内瘘是血透护士的职责。
透析前充分评估内瘘；操作时严格执行护理常规及无菌操作；掌握正确的穿刺技巧；穿刺时技术熟练；透析时经常巡视患者，发现问题及时解决；透析完毕，采用正确的按压手法。
同时对患者要进行健康宣教，加强内瘘的自我保护意识，减少并发症，从而延长内瘘的使用寿命，提高患者的透析质量。
参考文献：
[1]林慧风.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：100.
[2]洪蝶玟，谢叶丽，黄晓丹，等.改良穿刺法延长血液透析患者动静脉内瘘使用寿命的观察[J].中国基层医药，2006：13（12）：1974-1975.
[3]曹红梅.高位动静脉瘘穿刺失败13例原因及对策[J].齐鲁护理杂志，2010：16（12）：76-18.
[4]郑金生，王咪咪，杨梅香，等.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社，1994：1676.
[5]崔岩，魏丽丽，王祥花，等.实用血液净化护理手册[M].北京：人民军医出版社，2012：49.。
