中医内科学：消渴的分证论治

1.风热动风

证候：发热骤起，头痛身痛，咳嗽流涕，烦躁不宁，四肢拘急，目睛上视，牙关紧闭，舌红苔白，脉浮数或弦数。

分析：风热之邪郁于肌表，正邪相争则发热身痛；风邪上扰清空则头痛；风邪犯肺则咳嗽流涕；风热之邪扰于心包则烦躁不宁；热盛扰动肝风则四肢拘急，目睛上视，牙关紧闭。

风热在表则舌红苔白，脉浮数；犯于心肝则脉弦数。

治法：疏风清热，熄风止痉。

方药：银翘散加减。常用药：金银花、连翘、薄菏疏风清热，防风、蝉蜕、菊花祛风解痉，僵蚕、钩藤熄风定惊。另加服小儿回春丹以清热定惊。

喉间痰鸣者，加竹黄、瓜蒌皮清化痰热；高热，便秘、乳蛾红肿者，加大黄或凉膈散釜底抽薪。以往有高热惊厥史患儿，在感冒发热初起，宜加服紫雪散以防惊厥发作。

2.气营两燔

证候：起病急骤，高热烦躁，口渴欲饮，神昏惊厥，舌苔黄糙，舌质深红或绛，脉数有力。

分析：感受疫疠之邪，邪毒传变迅速，故起病急骤；邪在气分，则高热烦渴欲饮；热迫心营，则神昏惊厥。舌绛苔糙，脉数有力为气营两燔之象。

治法：清瘟败毒饮加减。常用药：连翘、石膏、黄连、黄芩、栀子、知母清气透热，生地、水牛角、赤芍、玄参、丹皮清营凉血，羚羊角、石决明、钩藤熄风平肝。

神志昏迷加石菖蒲、郁金，或用至宝丹、紫雪丹熄风开窍；大便秘结加生大黄、芒硝通腑泄热；呕吐加半夏、玉枢丹降逆止吐。

3.邪陷心肝

证候：高热烦躁，手足躁动，反复抽搐，项背强直，四肢拘急，口眼相引，神识昏迷，舌质红绛，脉弦滑。

分析：邪热炽盛，故高热不退；热扰心神，则烦躁不安；内陷心包则神识昏迷；邪陷肝经，肝风内动则项背强直，四肢拘急，口眼相引。舌质红绛，脉弦滑为邪热内陷心肝之象。

治法：清心开窍，平肝熄风。

方药：羚角钩藤汤加减。常用药：羚羊角、钩藤、僵蚕、菊花平肝熄风，石菖蒲、川贝母、广郁金、龙骨豁痰清心，竹茹、黄连清化痰热。同时，另服安宫牛黄丸清心开窍。

消渴病之辩证论治

消渴中医内科学

消渴病是由于先天禀赋不足,复因情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴虚燥热为基本病机,以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦,或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病.

消渴病是一种发病率高、病程长、并发症多,严重危害人类健康的病证,近年来发病率更有增高的趋势.中医药在改善症状、防治并发症等方面均有较好的疗效.

在世界医学史中,中医学对本病的认识最早,且论述甚详.消渴之名,首见于素问,奇病论,根据病机及症状的不同,内经还有消瘅、膈消、肺消、消中等名称的记载.

内经认为五脏虚弱,过食肥甘,情志失调是引起消渴的原因,而内热是其主要病机.

金匮要略立专篇讨论,·并最早提出治疗方药.诸病源候论·消渴候论述其并发症说：“其病变多发痈疽.”

外台秘要,消中消暑肾消引古今录验说：“渴而饮水多,小便数,……甜者,皆是消渴病也.”又说：“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”,对消渴的临床特点作了明确的论述.刘河间对其并发症作了进一步论述,宣明论方·消渴总论说：消渴一证“可变为雀目或内障”,儒门事亲·三消论说：“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤疠之类”,“或蒸热虚汗,肺痿劳嗽”.

证治准绳·消瘅在前人论述的基础上,对三消的临床分类作了规范,“渴而多饮为上消经谓膈消,消谷善饥为中消经谓消中,渴而便数有膏为下消经谓肾消”.明清及其之后,对消渴的治疗原则及方药,有了更为广泛深入的研究.

本节之消渴病与西医学的糖尿病基本一致.西医学的尿崩症,因具有多尿、烦渴的临床特点,与消渴病有某些相似之处,可参考本节辨证论治.

病因病机

1．禀赋不足早在春秋战国时代,即已认识到先天禀赋不足,是引起消渴病的重要内在因素.灵枢·五变说：“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,其中尤以阴虚体质最易罹患.

2．饮食失节长期过食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,损伤脾胃,致脾胃运化失职,积热内蕴,化燥伤津,消谷耗液,发为消渴.素问·奇病论说：“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴.” 3．情志失调长期过度的精神刺激,如郁怒伤肝,肝气郁结,或劳心竭虑,营谋强思等,以致郁久化火,火热内燔,消灼肺胃阴津而发为消渴.正如临证指南医案·三消说：“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病.”

海南省2015年下半年中医助理医师中医儿科学：夜啼分证论治模拟试题

一、单项选择题

1、某女，34岁。2年来全身皮肤反复因寒风或寒冷等刺激，出现红色斑疹，时隐时现，并且瘙痒难耐，患者感到痛苦不堪，专科医师诊断为慢性荨麻疹(寒冷型)。发作时应给予治疗的药物是

A．赛庚啶

B．氯苯那敏

C．茶苯海明

D．异丙嗪

E．苯海拉明

2、患者，女，35岁，乳房胀痛半年，经前加重，经后痛减；伴情绪抑郁，心烦易怒，失眠多梦，胸胁胀满；舌质淡红苔薄白，脉细涩。其证型是

A：痰瘀凝结

B：肝郁气滞

C：气滞血瘀

D：冲任失调

E：毒热蕴结

3、男性患者．56岁，声音嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难。查体：咽反射存在，无舌肌萎缩和肌束震颤。病变部位在

A．内囊

B．舌咽、迷走神经

C．双侧皮质脑干束

D．双侧皮质脊髓束

E．疑核

4、能宣畅气机，清利湿热的方剂是

A．五苓散

B．三仁汤

C．八正散

D．平胃散

E．二陈汤

5、普萘洛尔不宜用于

A．高血压

B．心绞痛

C．窦性心动过缓

D．甲亢

E．充血性心力衰竭

6、肝硬化气滞湿阻证的治法是____

A：温补脾肾，通阳利水

B：滋养肝肾，育阴利水 C：活血化瘀，利水消肿

D：运脾利湿，行气化水

E：疏肝理气，行湿散满

7、下列各项，属实热证的是

A．头颅过大

B．头颅过小

C．囟填

D．肉陷

E．解颅

8、患者，女，45岁。患糖尿病8年，面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，肢体麻木、刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治疗应首选

A：玉泉丸

B：消渴方

C：桃核承气汤

D：黄连温胆汤

E：桃红四物汤

9、关于铁在体内的代谢，下列哪项是不正确的__

A．吸收部位主要在十二指肠和空肠上段

B．铁与血浆转铁蛋白在小肠黏膜细胞内结合

C．不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓

D．被释放出的铁被排泄出体外

E．主要来源于食物

10、小儿多大年龄时巴彬斯基征应为阴性

A．6个月

B．1岁

十、消渴

消渴是由于先天禀赋不足，复因饮食不节、情志失调等导致机体阴虚燥热，出现以多饮、多食、多尿、形体消瘦为主要临床表现的病证。临床表现简称“三多一少”，根据三多表现的主次，有上、中、下三消之分。 随着病情发展，可出现多种并发症，严重危机人体健康。

西医学的糖尿病、尿崩症等疾病，以口渴、多尿、善饥、消瘦为主要表现者，可参考本病证 辩证施护。

【病因病机】

消渴的病因比较复杂，禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等均可导致消渴。先天禀赋不足是引起消渴的重要内在因素，其中以阴虚体质最易发病；长期过食肥甘厚味、醇酒辛辣、或温燥壮阳的药物，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴；长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，气郁化火，或劳心竭虑，心火内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴；房事不节，劳欲过度，损耗神精，虚火内生，上蒸肺胃，终至肾虚、肺燥、胃热俱现，发为消渴。

消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺 、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽有所偏重，但往往又互相影响。

【辩证施护】

（一） 辩证要点

1 、辨病位 消渴病根据其程度的轻重不同，有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。通常对以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。

2.辨标本 本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果。阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。

3.辨本症与并发症 易发生诸多并发症为本病的特点。常见并发症有眼疾、痈疽、肺痨、心脑疾病、水肿、肢体麻木等。一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。少数中老年患者，“三多一少”不明显，常因各种并发症为首发症状而就诊，最后确诊为本病。