心力衰竭（HF）的诊疗规范（慢性心衰治疗实用总结三）

心力衰竭诊疗规范心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，心脏由于舒缩功能严重障碍或负荷增加不能泵出足够的血液来满足全身代谢的需要而产生的临床综合征，出现动脉系统供血不足和静脉系统淤血甚至水肿的表现，并有神经内分泌系统的激活。

心力衰竭根据其产生机制可分为收缩功能（心室泵功能）衰竭和舒张功能（心室充盈功能）衰竭两大类；根据病变的解剖部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；根据心排出量（CO）高低可分为低心排出量心力衰竭和高心排出量心力衰竭；根据发病情况可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效，将心功能分为四级，即纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级：体力活动不受限制。

日常活动不引起过度乏力、呼吸困难和心悸。

Ⅱ级：体力活动轻度受限。

休息时无症状，日常活动即引起乏力、心悸、呼吸困难。

Ⅲ级：体力活动明显受限。

休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。

Ⅳ级：体力活动完全受限。

不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，稍有体力活动即加重。

其中，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级临床上分别代表轻、中、重度心力衰竭，心功能Ⅰ级可见于心脏疾病所致左心室收缩功能低下（LVEF≤40%）但临床无症状者，也可以是心功能完全正常的健康人。

第一节左侧心力衰竭左侧心力衰竭（简称左心衰竭）是指左心室病变或负荷增加引起的心力衰竭，以动脉系统供血不足和肺淤血甚至肺水肿为主要表现，通常起病急骤，多在慢性心力衰竭基础上急性发作。

血流动力学特点为每搏量（SV）和CO降低，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）或左心室舒张末压（LVEDP）升高。

高心排出量心力衰竭时SV、CO不降低。

【病因】常见的病因有：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），如大面积心肌梗死或缺血，或反复多次小面积梗死或缺血；②原发性高血压；③心肌病；④心肌炎；⑤心脏瓣膜病如主动脉瓣或/和二尖瓣狭窄或/和关闭不全；⑥心室或大动脉水平分流的先天性或后天性心脏病如室问隔缺损、破裂、穿孔、主肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂和动脉导管未闭（PDA）；⑦高动力性心脏病如甲亢、贫血、脚气病和动－静脉瘘；⑧急性肾小球肾炎和输液过量等。

心力衰竭【定义】心力衰竭（heartfaihure）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。

临床上以肺循环和（或）体循环瘀血及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。

中医虽无心力衰竭的病名，但类似心力衰竭的一些证候，多属于“心悸”“水肿”“喘咳”“痰饮”等范畴。

【诊断标准】（一）左心功能不全1．阵发性呼吸困难，常在体力活动后、睡眠时发作，严重时呈端坐呼吸及心源性哮喘；2．咳嗽，平卧时加重；3．咳痰，咳白色泡沫样浆液痰，严重时咳粉红色泡沫样痰；4．左心扩大，第一心音低钝，可听到心尖区舒张期奔马律；5．交替脉；6．肺部湿罗音，多分布于两肺底。

（二）右心功能不全1．腹胀、食欲低下，恶心、呕吐；2．颈静脉怒张；3．肝大，肝颈回流阳性。

4．右心扩大，可听到奔马律。

5．下肢浮肿，严重时出现腹水或胸水。

（三）实验室检查：1.X线检查：左心衰：肺静脉充盈期：见肺上叶静脉扩张，下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰；肺间质水肿期：肺门血管影增粗，模糊不清，肺血管分支扩张增粗；肺泡水肿期：密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影；急性肺水肿：可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影；此外左心衰还可见局限性肺叶间、单侧或双侧胸水。

右心衰：心影增大，上腔静脉增宽，右房、右室增大，可伴有单侧或双侧胸水。

2.心超：EFV0.50。

3.血流动力学检查：肺毛细血管楔嵌压（PCWP）＞2.4KPa，出现肺瘀血；＞3.3KPa重度肺瘀血，4Kpa肺水肿。

心脏指数（CI）,V2.2L/mini f2,出现低心排血量症状群。

（四）心功能分级（参照美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年标准）心功能I级:患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般体力活动不引起疲乏、心悸、气促或心绞痛。

通常称心功能代偿期。

心功能II级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，静息时无不适，但平时一般活动后可出现疲乏、心悸、气促或心绞痛。

慢性心力衰竭诊疗规范（老年医学科）心衰的诊疗和评定慢性心力衰竭的诊疗流程一、病史采集、心衰的症状和体征1、常见症状：①呼吸困难；②疲劳和虚弱；③咳嗽；④夜尿和少尿；⑤胃肠道症状2、常见体征：①心血管检查有心脏增大、第三心音、第四心音、奔马率、交替脉；②可出现静脉压升高体现，如颈静脉明显充盈；③肝肿大；④外周水肿二、常规检查1、心电图2、 X 线胸片/胸部 CT3、生物标志物：（1）BNP/NT-proBNP；（2）心脏肌钙蛋白；（3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性 ST2、半乳糖凝集素 3 及生长分化因子 154、经胸超声心动图5、实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、生化全套（或血钠、血钾、血糖、肌酐、尿素氮、肝酶、胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、血糖分开化验）、糖化血红蛋白、甲功三项（或 TSH）、利钠肽为心衰常规检查。

临床怀疑某种特殊病因造成的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）时，应进行对应的筛查和诊疗性检查三、特殊检查1、心脏磁共振2、冠状动脉造影3、心脏 CT4、负荷超声心电图5、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像6、心肺运动实实验7、 6min 步行实验8、有创血流动力学检查9、心肌活检10、基因检测11、生活质量评定：明尼苏达心衰生活质量量表或堪萨斯城心肌病患者生活质量量表慢性 HFrEF 的药品治疗一、普通治疗1、消除心衰的诱因，如感染、心律失常特别是快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；2、调节生活方式，限钠（<3g/d）有助于控制 NYHA 心功效Ⅲ-Ⅳ心衰患者淤血症状和体征，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d，普通不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定时心衰患者。

低脂饮食。

戒烟。

肥胖患者减轻体重。

严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者应给与营养支持。

失代偿期应卧床休息，多做被动运动以防止深部血栓形成。

慢性心力衰竭诊疗规范【概述】慢性心力衰竭(chronic heart failure)又称充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制，当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。

心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿；而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。

常发生左心衰竭后，右心也相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，而出现右心衰竭后，左心衰竭症状可有所减轻。

【临床表现】1．左心衰竭(1)症状：①呼吸困难：轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难，休息后很快消失，为左心衰竭的最早表现；出现阵发性夜间呼吸困难，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，为左心衰竭典型的临床症状。

重者休息时也感呼吸困难，被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。

②咳嗽：其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽，尤其是夜间刺激性干咳，可咳泡沫样痰，严重者咳大量粉红色泡沫状痰。

③咯血：由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多并呼吸困难。

④疲乏无力、失眠、心悸等。

⑤潮式呼吸：见于严重心力衰竭，预后不良时，老年患者更易出现。

(2)体征：除原发心脏病的体征外，有呼吸急促、发绀，高枕卧位或端坐体位。

触诊心尖冲动可向下移位，可出现交替脉。

心界扩大，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。

随心力衰竭程度不同，两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音，可伴有哮鸣音。

2.右心衰竭症状：主要为慢性持续性体循环淤血，并引起其他各脏器功能改变，如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状；胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音，除以上体征外，有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。

3．全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的表现为主。

4．辅助检查(1)心电图：可表现为左心室肥厚劳损，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等表现。

(2)X线检查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室扩大及肺淤血、肺水肿。

心力衰竭诊疗规范概述心力衰竭(简趁心衰)是由于任何心脏结构或者功能异常导致心室充盈或者射血能力受损的 一组复杂临床综合征， 其主要临床表现为呼吸艰难和乏力(活动耐量受限) ，以及液体潴留(肺 淤血和外周水肿)。

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心 血管病之一。

依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction ，HF-rEF), LVEF 中间值的心衰 (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF)和 LVEF 保留的心衰 (heart failure with preserved left ventricular ejection fraction ，HF-pEF)(表 1) 。

LVEF 是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治 疗反应相关。

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。

在原有慢 性心脏疾病基础上逐渐浮现心衰症状、 体征的为慢性心衰。

慢性心衰症状、 体征稳定 1 个月 以上称为稳定性心衰。

慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰， 如失代偿蓦地发生则称为急性心衰。

急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。

慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。

接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发 性呼吸艰难以及端坐呼吸。

表心衰类型 1 症状±体征a 2 LVEF<40% 3 --a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )b ．舒张功能不全LVEF=左室射血分数； LAE=左心房扩大； LVH=左心室肥厚 a ． 心衰早期(特别是HFpEF )和用利尿治疗的患者可能没有体征；症状±体征a LVEF>50% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附加标准：a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )症状±体征a LVEF<40%~49% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附 加标准：2．心衰的常规检查：(1)二维超声心动图及多普勒超声：可用于：①诊断心包、心肌或者心瓣膜疾病。

慢性心力衰竭心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下。

临床主要表现为呼吸困难、乏力和体潴留。

慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。

治疗心衰的目标不仅是改善症状、提高生活质量，而且针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率。

【临床表现】1、常见症状：①呼吸困难：肺淤血所致，依病情不同可出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸；②疲劳和虚弱；③咳嗽，多为干咳；④夜尿和少尿，前者见于心衰早期，后者由心排出量显著减少所致，提示预后不良；⑤胃肠道症状，系由于腹内脏器淤血和水肿，可出现上腹不适、饱胀感、畏食、恶心、呕吐和便秘等。

此外，还可有迟钝、记忆力减退、思维紊乱，甚至产生精神症状，尤多见于老年患者。

2、常见体征：①心血管检查有心脏增大、第三心音（S3）或第四心音（S4）。

奔马律、交替脉；②可出现静脉压升高表现，如颈静脉明显充盈、肝颈静脉逆流征阳性；③肝肿大；④体液潴留超过正常体重（干重）5%以上可出现周围水肿，先见于足踝部和胫前部，卧床者的腰骶部，严重者有腹水和全身水肿。

【辅助检查】心电图、X线胸片、二维超声心电图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等，有助于明确心衰的病因，作出诊断和鉴别诊断。

血浆B型钠尿肽和N-末端B型钠尿肽前体已证实有助于心衰的诊断和预后评估。

【诊断要点】1、慢性收缩性心衰，①左心室增大、左心室收缩期末容量增加、LVEF≦40%；②有基础心脏病的病史、症状和体型；③呼吸困难；④全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等。

2、慢性舒张性心衰，①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常（>45%），左心室大小正常；③有左心室舒张功能异常的证据；④无心脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸润型心肌病、限制型心肌病等。

慢性心力衰竭诊疗常规【概述】心力衰竭(heart failure)是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和／或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。

【临床表现】1、左心衰竭(1)症状表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝、肺水肿时咳粉红色泡沫痰、病人感到体力下降、乏力和虚弱、早期出现夜尿增多。

严重时出现少尿和肾功能不全。

(2)体征肺循环淤血表现为两肺湿性哕音、左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进、活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降、外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。

2、右心衰竭(1)症状食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。

(2)体征体循环淤血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。

3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭。

【辅助检查】1、x线检查心脏扩大、肺淤血征。

2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。

收缩功能：射血分数(EF值)。

舒张功能：E／A值。

3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常等。

4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能等。

5、6 min步行试验 6 min步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6min步行预测对步行100—450 m／6min 的心衰病人有意义。

7、有创性血流动力学监测心衰时，心脏指数(CI)＜2.5L/(min·m2)肺小动脉楔压(PCWP)＞12mmHg。

【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能分级。

NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级)：I级：活动量不受限制。

Ⅱ级：体力活动轻度受限。

心衰（慢性心力衰竭）诊疗常规心衰（慢性心力衰竭）诊疗常规心衰指心气不足，虚衰而竭，或心气本衰复为外邪所困而引起的血行不畅，机体血虚或血瘀的病理状态。

其临床表现为心阳不振，阳虚水泛或阳虚血瘀引起的心悸怔忡，喘满咳唾，不能平卧，小便不利，身体浮肿等一组症候群。

慢性心力衰竭即归属于本病范畴。

一、诊断中医诊断参照2002年5月中国医药科技出版社出版的《中药新药临床研究指导原则》（试行）。

西医诊断参照2007年中华医学会心血管病学分会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》。

二、中医治疗（一）辨证论治1．气虚血瘀，水湿停滞证症状：心悸、气短、面色晦暗，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解，口唇青紫，颈脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，小腿内踝足跗浮肿，小便短少，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结、代。

治法：益气活血利水方药：四君子汤合冠心Ⅱ号方、葶苈大枣泻肺汤加减。

党参30g、云苓15g、白术12g、丹参30g、川芎12g、红花12g、赤芍12g、泽泻15g、泽兰15g、葶苈子30g、益母草30g、甘草6g。

若胸痛重者加枳壳、降香、郁金理气活血止痛；气虚明显者，改党参为红参，加黄芪益气养心；水肿重者加北车前子、猪苓、川椒目利水消肿。

中成药：黄芪注射液，补中益气，适用于症见心悸，气短，神疲乏力等，10-20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，1－2次/日；2．气阴两虚，血瘀水停证症状：心悸、气短、乏力，活动则加重，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解，面色恍白，自汗或盗汗，头晕，面颧暗红，口干，舌质淡红，苔白或舌红少苔，或有瘀点、瘀斑，脉细数无力或结、涩、代。

治法：益气养阴，活血利水方药：生脉散加味。

西洋参（或党参20 g、太子参30 g）9g、麦冬15g、五味子12g、丹参30g、川芎12g、赤芍12g、红花12g、泽兰15g、泽泻15g、葶苈子30g、益母草30g、甘草6g。

阴血虚较重者，加当归、白芍养血和营；偏阳虚者，改西洋参为红参，加桂枝、干姜、细辛温补心阳。

慢性心力衰竭的诊断和治疗慢性心力衰竭（CHF）是一种心血管疾病，其特征是心脏无法有效泵出足够的血液，导致身体各个器官无法得到足够的氧气和营养。

在发达国家，慢性心力衰竭是导致医院住院和死亡的主要原因之一。

本文将介绍慢性心力衰竭的诊断和治疗。

诊断1.病史和体格检查患者的病史包括病因、发病时间等，同时需要进行全面的身体检查，包括听取心脏杂音、观察双下肢水肿。

2.血液检查检查心肌酶谱、B型钠尿肽（BNP）等指标，对于判断是否有心肌损伤、隐性心力衰竭等具有重要意义。

3.心电图心电图是判断患者是否存在心律失常、心室肥大等问题的重要工具。

4.超声心动图超声心动图是进行心脏结构及功能检查的常规方法，可以评估心脏瓣膜运动情况、收缩功能等。

5.放射学检查放射学检查可以确定心脏的大小、形态等情况，与超声心动图相辅相成，有助于对慢性心力衰竭进行诊断和评估。

治疗1.药物治疗目前药物治疗是慢性心力衰竭的主要治疗方式。

常用的药物包括：洛贝林、卡托普利等ACEI类药物、贝他类受体拮抗剂、硝酸酯类药物等。

2.心脏起搏器及心律转复治疗对于有心律失常的慢性心力衰竭患者，可以考虑使用心脏起搏器及心律转复治疗，有望改善患者的心输出量及生命质量。

3.手术治疗对于部分患者可以进行各种手术治疗，比如心脏移植、心室辅助装置植入、心脏瓣膜手术等。

4.生活方式调整慢性心力衰竭患者需要进行生活方式的调整，如适当控制体重、限制咸食、戒烟限酒、适度运动等，有助于减轻症状、改善心功能。

注意事项1.在进行治疗的过程中，慢性心力衰竭患者需要不断进行复诊、实验室检查等，以确保病情得到及时的控制和治疗。

2.患者在进行药物治疗时需要注意药品的剂量、用法和不良反应等，及时通知医生并进行相应调整。

3.对于慢性心力衰竭患者，需要加强心脏康复，改善生活方式，有助于改善症状和生活质量。

，对于慢性心力衰竭的诊断和治疗需要采取综合性的方案，包括病史及体格检查、血液检查、心电图、超声心动图等诊断手段，通过药物治疗、心脏起搏器及心律转复治疗、手术治疗等方式进行治疗，同时还需要患者进行生活方式的调整，有助于减轻症状、改善生活质量。

慢性心衰的标准治疗技术【心力衰竭的定义】美国心脏协会〔AHA〕把心衰定义为一种复杂的临床综合征，心脏结构和功能的异常伤害了心室充盈和泵血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液潴留，最终伤害了患者的工作能力和生活质量。

心衰〔CHF〕是一个发展性疾病,是逐渐发生开展的过程。

美国费明翰资料CHF 的1 年和5 年生存率男性为74%和36%，女性为86%和57%，说明预后严重。

【病因】1、心肌本身的疾病：①弥漫性心肌伤害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等。

②心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，VitB1 缺乏、肺心病等。

2、心室负荷过重：①压力负荷过重：左心室压力负荷过重包括高血压病和主动脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包括肺动脉高压、慢阻肺、肺栓塞等。

②容量负荷过重：左心室容量负荷过重包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全和室缺等。

右心室容量负荷过重包括肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。

双室容量负荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等。

3、心室舒张充盈受限：①心包疾患②二尖瓣狭窄③肥厚型心肌病我国的流行病学资料显示心衰的第一病因是冠心病，占55.7%。

其次为高血压，第三为风湿性心脏病。

【诱因】感染、心律失常、肺栓塞、劳力过度或者情绪冲动、妊娠和分娩、贫血和出血，其他还包括输血输液过多或者过快，电解质和酸碱失衡等。

【心衰的病理生理机制】1、Frank-starling 机制2、心肌肥厚：心肌细胞数不增多，以心肌纤维增多为主，线粒体也增多，但程度落后于心肌纤维，最终因能源缺乏而坏死。

3、神经体液机制：①交感－肾上腺素能系统〔SAS 〕活性升高：在扩张或者无顺应性心脏，Frank-Starling 定律所起的作用很小，主要依赖于交感神经兴奋以增加或者维持心输出量。

此时，儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素分泌均增加，具有重要的调节功能。

但是，长期过度激活将使β- 肾上腺素能神经信号通路变化，基因表达下调，受体从细胞膜外表丧失，β- 肾上腺素能受体数目和反响性下降。