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重症肺炎的诊断和治疗研究进展重症肺炎起病迅速、病情重，并发症多，多器官损害，促使病情迅速恶化甚至直接导致患者死亡，故重症肺炎的诊断和正确治疗仍为呼吸科的难题之一。
重视重症肺炎包括社区获得性重症肺炎与医院获得性重症肺炎。
重症肺炎的诊断、抗病原微生物的治疗及其预防、辅助治疗的使用对重症肺炎的诊治十分重要。
标签：重症肺炎诊断原则治疗方案肺炎（pneumonia）是临床非常常见的一种呼吸系统感染性疾病，由于肺炎早期往往缺乏典型症状、体征，确诊之后的经验抗生素治疗用药不恰当等原因常使肺炎迁延不愈，甚至逐渐加重发展为重症肺炎（severe pneumonia）[1]，重症肺炎是死亡率最高的肺炎类型[2]。
因此如何早期确切诊断重症肺炎，并在疾病早期即给予有效的治疗成了广大医务工作者急需解决的问题。
本文旨在研究近年来重症肺炎的诊断及治疗方式方面的最新进展。
1. 重症肺炎的定义重症肺炎并不是一个十分严格的疾病定义，而是一个概念性临床诊断用语。
国际上对重症肺炎并无准确的定义，不同的国家、地区甚至各个医院根据自身医疗水平对重症肺炎可有不同的定义，狭义的重症肺炎一般是指社区获得性重症肺炎，大体由一般支气管肺炎和毛细支气管炎组成[3]。
广义上重症肺炎由社区获得性和院内获得性肺炎组成。
社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指到医院就诊时即患有明确的肺实质炎症，或是某些具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一[4]。
此病患者住院期间死亡率大约为12.8%；重症监护病房（ICU）的重症社区获得性肺炎的死亡率甚至高达48%，是重症监护病房死亡率排名第6的疾病[5]。
医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）相比社区获得性肺炎最主要的区别在于二者感染获得时间不同，HAP患者入院时并未感染相关病原体、也不处于相关病原体得感染潜伏期之内，而是在入院48小时后发生的；HAP主要是由细菌、其次由真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的多种类型的肺实质的炎症[6]。
重症肺炎的诊治进展近期，全球新冠疫情的爆发，引起了人们对重症肺炎的关注。
重症肺炎在临床上表现为呼吸困难、持续高热、影像学显示肺部实变等症状，是一种危重疾病。
本文将探讨重症肺炎的诊治进展，旨在增加人们对该疾病的了解，以及提供最新的治疗方案。
一、诊断方法的改进针对重症肺炎的诊断，目前主要依靠临床症状、实验室检查和影像学结果。
然而，临床表现具有一定的差异性，不同患者之间往往存在差异。
因此，为了提高准确性和敏感性，近年来研究人员进行了一系列的尝试，并取得了一些进展。
首先，病原学检测是重症肺炎诊断中的关键步骤。
传统的病原学检测方法主要是采集患者的呼吸道标本，进行病毒、细菌等检测。
然而，这些方法存在一定的局限性，时间长、敏感性低等问题。
近年来，一些基于核酸检测的技术逐渐应用于临床，例如PCR扩增技术和高通量测序技术，大大提高了病原学检测的准确性和敏感性。
其次，影像学检查在重症肺炎的诊断中起到了重要的作用。
常见的影像学检查包括X线胸片和CT扫描。
然而，早期轻型患者的影像学表现较为模糊，难以确定诊断。
因此，研究人员提出了一些新的影像学指标，如肺实变程度评分、纹理分析等，用于辅助诊断和预测病情发展。
二、治疗策略的更新重症肺炎的治疗主要包括抗病毒治疗、支持治疗和免疫治疗。
在新冠疫情的推动下，治疗策略也得到了不断地更新和完善。
抗病毒治疗方面，近期的研究表明，瑞德西韦等广谱抗病毒药物在重症肺炎的治疗中显示了一定的疗效。
此外，一些传统中药如连花清瘟胶囊等也被发现具有抗病毒作用。
支持治疗是重症肺炎治疗中非常重要的一部分，包括氧疗、机械通气等措施。
在这方面，近年来的科技进展为重症肺炎的治疗提供了更多的选择，如体外膜氧合（ECMO）技术的应用、病情监测设备的改进等。
免疫治疗是近年来重症肺炎治疗的热点领域。
通过调节机体免疫系统的功能，可以加强机体对抗病毒的能力。
例如，采用重组人血清白蛋白、干扰素和靶向抗炎治疗等方法，可以减轻炎症反应，稳定病情。
ICU患者重症肺炎诊疗救治进展一、基本概念肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症改变。
其中，细菌性肺炎是肺炎及感染性疾病中最常见的类型之一。
此病的诱发因素主要有病原微生物感染、理化因素、免疫损伤、药物及过敏等。
重症肺炎是由各种病原微生物所致的肺实质性炎症，进而造成严重血流感染。
临床上伴有急性感染的症状，多见于老年人，青壮年也可发病。
临床表现呼吸频率230次/分，低氧血症，Pa02∕Fi02<300mmHg,需要机械通气支持，肺部X线显示多个肺叶的浸润影，脓毒性休克，需要血管加压药物支持>4h以上，少尿，病情严重者可出现弥散性血管内凝血、肾功能不全而死亡。
参考肺炎的分类，重症肺炎也可分为重症社区获得性肺炎(SCAP)和重症医院获得性肺炎(SHAP),SHAP又可分为两类，入院后4d以内发生的肺炎称为早发型，Sd或以上发生的肺炎称为迟发型，两种类型SHAP在病原菌分布、治疗和预后上均有明显的差异。
在SHAP当中，呼吸机相关性肺炎(VAP)占有相当大的比例，而且从发病机制、治疗与预防方面均有其独特之处。
此外，还包括医疗护理相关性肺炎(HCAP)。
据估计我国每年约有250万人患肺炎，年发病率约2/1000,年死亡12.5万例，死亡率10/10万人，SCAP的病死率为21%〜58%,而SHAP的病死率为30%〜70%。
在美国约75%的CAP 患者是在急诊科进行初始诊断和治疗的，在我国也占70%〜80%左右。
二、常见病因（一）易感因素SCAP最常见的基础病是慢性阻塞性肺疾病（C0PD）；其次是慢性心脏疾病、糖尿病、酗酒、高龄、长期护理机构居住等；约有1/3的SCAP患者在发病前是身体健康的。
SHAP的发生与患者的个体因素、感染控制相关因素、治疗干预引起的宿主防御能力变化等有关。
患者相关因素包括多方面，如存在严重急性/慢性疾病、昏迷、严重营养不良、长期住院或围手术期、休克、代谢性酸中毒、吸烟、合并基础性疾病、中枢神经系统功能不全、酗酒、COPD,呼吸衰竭等。
- 184 -①昆明市第二人民医院 云南 昆明 650203通信作者：周明鸣重症医院获得性肺炎诊治进展陈瑞用① 周明鸣①【摘要】 重症医院获得性肺炎（SHAP）是住院患者易罹患的重症感染性疾病，病情进展快，病死率高，诊治难度大，本文对近年来SHAP 诊治经验文献进行综述，为临床诊断治疗SHAP 提供参考。
【关键词】 医院获得性肺炎 重症 临床诊治 doi：10.14033/ki.cfmr.2021.04.066文献标识码 A文章编号 1674-6805（2021）04-0184-04 Progress in Diagnosis and Treatment of Severe Hospital Acquired Pneumonia/CHEN Ruiyong, ZHOU Mingming. //Chinese and Foreign Medical Research, 2021, 19(4): 184-187 [Abstract] Severe hospital acquired pneumonia (SHAP) is a serious infectious disease that is easy to be suffered by inpatients. It has rapid progress, high mortality and difficult diagnosis and treatment. This paper reviews the literature on the diagnosis and treatment of severe hospital acquired pneumonia (SHAP) in recent years, so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment of SHAP. [Key words] Hospital acquired pneumonia Severe Clinical diagnosis and treatment First-author ’s address: Kunming Second People ’s Hospital, Kunming 650203, China 随着社会人口老龄化进程加快，老年住院患者增多，医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）及重症医院获得性肺炎（severe hospital acquired pneumonia，SHAP）患病率增加。
重症肺炎的中西医治疗进展【摘要】重症肺炎是呼吸系统重症疾病，虽然临床对抗生素有着越来越深入的研究，可是，肺炎病死率依然未见明显下降。
据统计，重症肺炎病死率达50%，重症医院获得性肺炎病死率达70%。
重症肺炎实施有效的治疗，才能提高救治水平。
本文对中西医结合用于重症肺炎的治疗进展进行研究，以此总结，为临床治疗提供参考。
【关键词】重症肺炎；中西医治疗；医院获得性肺炎；肺部炎症；重症肺炎是细菌、病毒、支原体、衣原体等微生物所致肺部炎症，也是ICU患者死亡重要原因。
临床对重症肺炎诊断，主要标准：有创机械通气，感染性休克[1]；次要标准：每分钟呼吸频率高于30次，氧合指数≤250，检测白细胞减少＜4.0×109L-1，多肺段浸润，意识/定向改变等，符合任一主标准或3个次标准，都可以确诊重症肺炎。
重症肺炎受发病环境、场所差异可以分成社区获得性肺炎（SCAP）、重症医院获得性肺炎（SHAP）[2]。
临床研究发现[3]，重症肺炎在西医治疗同时配合中医治疗，可以明显提升疗效，本文对中西医结合的治疗进展进行综述，分析如下。
1.西医用于重症肺炎的治疗研究重症肺炎是细菌、病毒、支原体、衣原体等微生物感染引起肺部炎症，是局部感染扩散成全身性感染，表现出多器官功能障碍综合征，西医的治疗可以分成抗感染、免疫调节、全身多器官支持的治疗方向，具体分析如下。
1.1抗感染。
重症肺炎给予抗感染治疗具有重要作用，使用抗生素前留取细菌学检查，抗生素按早期、联合和降阶梯的应用原则，按指南规定选择β-内酰胺类药、大环内酯类药、喹诺酮类药等抗生素。
临床检测发现患者青霉素过敏，可以选择喹诺酮类药、氨曲南等；如果检测出受铜绿假单胞菌感染，可以选择抗铜绿假单胞菌联合环丙沙星、β-内酰胺类药治疗；如果检测出受耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，可以选择利奈唑胺、万古霉素等药物治疗。
细菌学检查出致病菌后，按照药敏试验结果选取抗生素。
针对轻症肺炎一般控制抗生素使用7-10日时间内，如果是重症肺炎，在抗生素使用时未规定使用时间，一般按治疗反应和实际情况，确定抗生素抑菌效果，影像学观察患者的肺炎程度，结合感染指标下降的情况及临床表现、查体，确定是否停止使用抗生素。
重症肺炎的诊治进展重症肺炎是指肺部感染严重造成炎症和损伤，导致呼吸困难、氧饱和度下降等症状的一种严重疾病。
近几年来，由冠状病毒引发的重症肺炎（COVID-19）疫情爆发，使得人们对于重症肺炎的诊治进展更加关注。
一、诊断首先，要明确重症肺炎的诊断标准。
目前常用的诊断标准包括患者有明显的呼吸困难、胸部影像学显示肺部炎症、血液分析显示血红蛋白氧合指数下降等。
此外，鉴别诊断也非常重要，因为有些其他肺部疾病可能与重症肺炎表现相似，例如肺栓塞、肺不张等。
为了更准确地诊断重症肺炎，临床上还可以利用核酸检测、血清学检测以及呼吸道样本检测病原体，辅助诊断病因。
特别是在COVID-19疫情中，检测新冠病毒核酸已变得非常重要。
二、治疗重症肺炎的治疗需采用综合策略，包括支持治疗、抗病原体治疗和其他辅助治疗。
1. 支持治疗：支持治疗是重症肺炎的基础，旨在维持患者的生命体征稳定。
这包括提供足够的氧气以保证血氧饱和度，必要时进行机械通气以维持呼吸功能，以及监测患者的呼吸道压力和肺活量等指标。
2. 抗病原体治疗：根据病原体的类型，医生会选择适当的抗生素或抗病毒药物进行治疗。
对于COVID-19，已经开发出一些特异性的抗病毒药物，并在临床应用中取得了一定的疗效。
3. 其他辅助治疗：针对重症肺炎患者的并发症，还可以采用其他辅助治疗措施。
例如，对于肺炎引起的氧合障碍，可以采用呼气末正压通气（PEEP）等方法帮助通气。
随着科技的进步，越来越多新的治疗方法和技术在重症肺炎的诊治中得以应用。
例如，细胞因子疗法、免疫调节疗法、干细胞治疗等新兴的治疗手段，正在为患者提供更为有效的治疗选择。
三、预后评估在治疗过程中，预后评估也非常重要，它可以帮助医生判断患者的病情发展趋势，以及制定合理的治疗方案。
目前，常用的预后评估指标包括临床指标（如血氧饱和度、呼吸频率等）、实验室指标（如C反应蛋白、白细胞计数等）以及影像学指标（如胸部CT扫描结果等）。
这些指标可以根据患者情况进行定期监测，以及时发现并调整治疗计划。
-综述.中医药治疗重症肺炎的研究进展9王朝霞1范铁兵2:（1.山东省济南市中医医院，山东济南255012；2.中国中医科学院，北京100700）中图分类号:R553.1文献标志码:A文章编号:1004-745X（2022）05-0930-03doi：10.3969/j.issn」004-745X.2020.05.053【摘要】重症肺炎是呼吸科急危重症，目前多采用抗菌药物治疗，但效果尚不满意。
笔者查阅了近年来中医药治疗重症肺炎的相关文献，对病因病机及辨证分型进行了系统阐述。
中医药治疗重症肺炎的方法涵盖了内治法、外治法、内外合治法，能够改善临床症状，减轻炎症反应，促进呼吸功能恢复，提高临床疗效。
【关键词】重症肺炎中医药研究进展综述肺炎失治误治易演变为重症肺炎，以呼吸困难、肺部湿啰音、高热及意识障碍等为主要表现，具有进展快、并发症多、病死率高的特点〔T。
有研究显示，成年重症肺炎男女发病比例为2.4：1，好发于冬春季节，患有基础性疾病者死亡率为3249%，高于未患基础性疾病的17.49%,3342%患者可检出病原微生物，其中4942%为细菌感染⑶。
目前针对重症肺炎的治疗以对症治疗为主,但常规疗法效果欠佳［43］o中医学认为重症肺炎属于“风温肺热病”“肺热病”范畴，可参照其辨证论治。
有研究表明，中医药治疗重症肺炎能够改善临床症状，减轻炎症反应，提高临床疗效，降低死亡率［32］o现综述如下。
1病因病机中医学认为重症肺炎属于“风温肺热病”“肺热病”范畴。
肺热病首见于《素问-刺热》篇，文中记载“肺热病者……恶风寒，舌上黄,身热。
热争则喘咳……不得太息，头痛不堪,汗岀而寒”。
对肺热病症状及舌象做了描述。
对于重症肺炎的病因病机，多数医家认为是肺虚不固，风热袭肺相互作用的结果。
诚如《黄帝内经》所说“正气存内，邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”，指岀机体正气亏虚是疾病发生的内在因素，邪气侵袭是疾病发生的外在因素。
临床尚有医家结合自身临床实践,对本病病因病机提岀新的认识。
山东大学齐鲁儿童医院呼吸科马香首都医科大学附属北京儿童医院杨永弘
重症肺炎是一组独特的肺炎综合征，病死率高，并需要特殊的治疗方法。
广义的重症肺炎包括重症社区获得性肺炎（ SCAP ）及医院获得性肺炎（ SHAP）。
由于 SHAP 的前瞻性研究并不多，一般均参照 SCAP 进行诊治。
重症肺炎的定义
目前 SCAP 的定义和患儿是否须进入重症监护病房（ ICU ）治疗的标准尚未统一。
2007 年，美国胸科学会（ ATS ）和美国感染病学会（ IDSA ）制定了 SCAP 标准（表 1 ）。
我国 2006 年的社区获得性肺炎（ CAP ）诊断和治疗指南中，也提出了重症肺炎的诊断标准（表 2 ），但在实际应用过程中，不同地区、不同医院实际执行的标准很不统一。
主要标准
⑴需要创伤性机械通气；
⑵需要使用升压药物的脓毒性休克。
次要标准
⑴呼吸频率＞ 30 次 / 分；
⑵氧合指数（ PaO2/FiO2 ）＜ 250 ；
⑶ X 线提示多肺叶受累；
⑷意识障碍；
⑸尿毒症 [ 尿素氮（ BUN ）＞ 20 mg/dl] ；
⑹白细胞减少（＜ 4.0×109/L ）；
⑺血小板减少症（＜ 100×109/L ）；
⑻体温降低（中心温度＜ 36°C ）；
⑼低血压需要液体复苏。
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注：具 1 条主要标准或至少 3 条次要标准可诊断
⑴意识障碍；
⑵呼吸频率＞ 30 次 / 分；
⑶动脉氧分压（ PaO2 ）＜ 60 mmHg 、 PaO2/FiO2 ＜ 300 ，
须行机械通气治疗；
⑷收缩压＜ 90 mmHg ；
⑸并发脓毒性休克；
⑹ X 线胸片提示双侧或多肺叶受累，或入院 48h 内
病变扩大≥50%；
⑺少尿：尿量＜ 20 ml/h 或＜ 80 ml/4h ，或急性肾
功能衰竭需要透析治疗。
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注：有上述征象中的 l 项或以上，可诊断为重症肺炎
重症肺炎的流行病学及病原分布
《柳叶刀》（ Lancet ）杂志最近发表的文章表明， 2010 年，全球约有 1190 万儿童患有重症肺炎，其中 300 万儿童因极危重肺炎而住院。
即使是在发达国家，肺炎造成的负担也很重。
北美、欧洲、澳洲等发达国家，每年有约 260 万儿童罹患肺炎，其中有 150 万因肺炎而住院，每年大约有 3000 人死于肺炎。
细菌是肺炎的主要病原，其中最常见的是肺炎链球菌（约占 1/3 ），其他常见病原体还有
嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌等。
少见的病原体有肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体、呼吸道病毒、地方性真菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。
渐减少，而肺炎支原体、肺炎衣原体等所占比例却在不断增加。
同时，病原体的分布受很多因素影响，如地域环境、年龄、酗酒、吸烟、心肺疾病、口腔卫生、抗生素的使用、免疫抑制性疾病（包括使用糖皮质激素）、与动物接触等均可以影响病原谱发生变化。
各种病原体的感染率也根据不同地区、不同年龄段、不同季节、不同诊断标准而不同，因此临床诊治应该充分考虑地域环境对病原体的影响。
2007 年， ATS 及 IDSA 制定的 CAP 诊疗指南中阐述了各种病原体感染的高危因素。
如酗酒者易感肺炎链球菌、口腔厌氧菌、克雷白杆菌、不动杆菌及结核杆菌等，慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）或吸烟者常见的病原则以流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌常见。
引起 SCAP 的主要病原有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌和革兰阴性杆菌及流感嗜血杆菌等。
重症肺炎的治疗
初始经验性治疗的药物选择
若未在就诊后 8 小时内给予初始抗菌治疗，患者在随后 30 天内的病死率将明显增加；若在就诊后 4 小时内及时给予抗生素，可以降低肺炎病死率。
因此，一旦诊断成立，在留取
微生物检验标本的同时，应立即进行经验性抗菌治疗。
病原体的流行病学分布是初始经验性抗菌治疗的参考依据。
2007 年，对于须入 ICU 治疗的 SCAP 患者， ATS 及 IDSA 推荐的经验性用药分为两
类。
我国 SCAP 病原学及其耐药率的资料较少。
但 CAP 病原体流行病学分布和耐药趋势总体
（ 2 ）对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素者，可选择①具有抗假单胞菌活性的β内酰
病原明确后的针对性治疗
治疗有效者（体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复正常和 X 线病灶吸收）继续原治疗
这时应仔细查体和进行相关检查，明确治疗失败原因，并将病原学检查结果结合临床，合理
调整抗菌治疗方案。
若怀疑为非感染性肺病、或特殊病原体感染而常规检查不能明确、或已用多种抗生素治疗无效，在权衡利弊后，可以采取创伤性诊断技术。
针对认定的感染病原的治疗，则需要采取针对性抗菌治疗。
例如，不耐药的肺炎链球菌，可选择青霉素、阿莫西林、大环内酯类、头孢菌素类等；耐青霉素的肺炎链球菌，则根据药敏试验进行选择，如头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺或高剂量阿莫西
林（ 3 g/d ）等；不产酶的流感嗜血杆菌，则选择阿莫西林、氟喹诺酮类、强力霉素和阿奇霉素 / 克拉霉素；产酶的流感嗜血杆菌，则选择二代或三代头孢菌素、阿莫西林克拉维
酸钾、氟喹诺酮、强力霉素、阿奇霉素或克拉霉素等。
总之，重症肺炎是一种严重影响患儿生命健康的疾病，需要及时完善病原学检查并给予积极抗感染治疗。
在治疗方面，则需要根据患儿的自身因素、当地病原的流行特点及各种危险因素进行评估，而后选择治疗方案。
对高危人群进行疫苗接种不失为一种有效的预防措施。
