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肩胛骨骨折较少见，多继发于高能量直接暴力损伤，以往多以非手术治疗为主。
近些年来，随着对肩胛骨骨折生物力学认识的深入，以及内固定材料的发展，对于骨折移位严重者多主张手术内固定治疗，以减少非手术治疗所引起的肩关节外展疼痛、无力等并发证的发生。
自２００７年５月～２０１２年２月我科采用重建锁定钛板与钢丝固定治疗肩胛骨骨折３５例，取得良好效果，现报道如下。
资料与方法本组３５例，男２６例，女９例；年龄１９～６７岁，平均３９岁。
致伤原因：车祸伤１８例，高处坠落伤１５例，重物砸伤２例。
骨折部位：单纯性肩胛颈骨折６例，肩胛颈、肩胛冈、肩胛体骨折１７例，肩胛体骨折７例，肩胛颈骨折伴同侧锁骨骨折５例。
均为闭合性骨折。
合并伤：颅脑损伤９例，肋骨多发性骨折及血气胸１５例，腰椎骨折２例，尺桡骨骨折１例。
均常规摄肩胛骨正、侧位及ＣＴ三维重建片确诊。
伤后１～２周内进行手术。
手术方法采用全身麻醉，根据骨折类型选用不同手术入路。
１７例肩胛颈、肩胛冈、肩胛体骨折患者采用肩胛骨后方手术入路，此入路是肩胛骨的孟窝、颈和体部的最好手术暴露［１］。
病人侧俯卧位，切口从肩峰后内侧开始，沿肩胛冈下缘到肩胛骨内侧，再沿肩胛骨内侧缘向下直达肩胛骨下角作一弧形切口，直视下切断并向外翻转三角肌后部纤维，注意腋神经和旋肱动脉附丽在三角肌的外缘，避免伤及。
继续沿冈下肌与小园肌间隙进入，即可显露肩胛冈、肩胛体与肩胛骨颈部。
骨折复位后，用预弯塑形的重建锁定钛板紧贴肩胛骨内外侧缘及肩胛冈固定。
对粉碎的肩胛体骨折复位后用细钢丝固定。
５例肩胛颈骨折伴锁骨骨折的浮肩病人先平卧位锁骨“Ｓ”型锁定钛板固定锁骨，再半侧卧位采用肩胛骨外侧缘直切口固定肩胛颈骨折。
６例单纯性肩胛颈骨折患者同样取肩胛骨外侧缘直切口。
缝合切口前，肌间隙常重建锁定钛板与钢丝内固定治疗肩胛骨骨折赵晶焱（建水县人民医院骨科，云南建水６５４３００）关键词：肩胛骨；骨折；钢板内固定中图分类号：Ｒ６８３文献标识码：Ｂ文章编号：１００６－４１４１（２０１２）０６－０５８６－０２收稿日期：２０１２－０７－０４修订日期：２０１２－０８－２９作者简介：赵晶焱（１９７６～）男，１９９９年毕业于大理医学院，副主任医师，从事骨科工作１３年。
肩胛骨骨折相对少见，仅占全身骨折的1%。
肩胛骨骨折常由钝击伤所致，96%患者并发其他损伤，因此，肩胛骨骨折被认为是“哨兵指伤”[1]。
本科2007年1月至2012年3月对肩胛骨骨折采用钛质重建钢板手术入路治疗，取得良好效果，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组16例均为多发伤，其中男15例，女1例；年龄30～65岁，平均47岁。
交通事故伤2例，重物击伤14例，均行X线片检查及CT或（和）三维重建确诊。
其中并发臂丛神经损伤1例，11例并发多发肋骨骨折、血气胸，单纯肩胛骨外科颈骨折1例，肩胛骨外缘骨折移位3例。
16例肩胛骨骨折均在2周内手术，此时血气胸患者行胸腔闭式引流术后生命体征平稳。
1.2手术方法在全身麻醉下患者取对侧卧位，上肢外展，置于上肢手术架上，并将肩关节外展90°。
切口从肩峰基点开始，沿肩峰冈下缘直到肩胛骨内侧缘再转向肩峰下角，呈“L”型切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜，向外侧牵拉开皮瓣后暴露肌肉层，扪及肩胛冈，其上方肌为斜方肌，其下方肌为三角肌，然后切断三角肌后部纤维，并将其外侧翻转后暴露下方的冈下肌和小圆肌，再沿冈下肌与小圆肌间隙进入肩胛骨外侧缘及颈部、体部、肩胛基底部和盂缘后方骨折处。
显露并清理骨折处血凝块及嵌插的软组织，直视下将骨折部复位。
肩胛体部骨折者钛质重建钢板根据骨折部形状塑性，均固定于肩胛骨内外侧缘肩胛骨嵴部上。
术后外展支架固定肩关节，术后3d开始肩关节功能锻炼，被动肩关节各方向活动，2周后开始进行正常范围活动。
1.3肩关节恢复情况评定根据Hardegger功能评定标准[2]，优：肩关节活动不受限，外展肌力Ⅴ级，肩周无疼痛；良：肩关节活动略受限，外展肌力Ⅳ级，肩周有轻度疼痛；可：肩关节活动中度受限，外展肌力Ⅲ级，肩周中度疼痛；差：肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌力Ⅱ级。
2结果15例骨折患者术后X线片检查骨折均复位满意，术后外展支架固定肩关节，术后3d开始肩关节功能锻炼，被动肩关节各方向活动，2周后开始进行正常范围活动。
ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８￣０２８７.２０２０.０１.０２８临床论著胸骨直型重建钢板内固定治疗Ⅴ型肩胛盂骨折赵虹瑾ꎬ欧校冉ꎬ周㊀劲ꎬ李春晓摘要:目的㊀探讨胸骨直型重建钢板内固定治疗Ⅴ型肩胛盂骨折的疗效ꎮ方法㊀采用胸骨直型重建钢板内固定治疗２８例Ⅴ型肩胛盂骨折患者ꎮ末次随访时根据Ｎｅｅｒ评分标准评定肩关节功能ꎮ结果㊀患者均获得随访ꎬ时间６~１２个月ꎮ骨折均愈合ꎬ时间６~１０个月ꎮ无畸形愈合ꎬ无创伤性关节炎㊁肩峰撞击征㊁冻结肩等并发症发生ꎮ末次随访时肩关节功能按Ｎｅｅｒ评分标准评定:优１１例ꎬ良１０例ꎬ可７例ꎮ结论㊀采用胸骨直型重建钢板内固定治疗Ⅴ型肩胛盂骨折ꎬ术中塑形方便ꎬ可进行环形内固定ꎬ使固定更牢靠ꎮ关键词:胸骨直型重建钢板ꎻ肩胛盂骨折ꎻ内固定中图分类号:Ｒ６８３.１ꎻＲ６８７.３２㊀文献标识码:Ａ㊀文章编号:１００８－０２８７(２０２０)０１－００８６－０３ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｙｐｅⅤｓｃａｐｕｌａｒｇｌｅｎｏｉｄｆｒａｃｔｕｒｅｗｉｔｈｓｔｅｒｎａｌｓｔｒａｉｇｈｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｐｌａｔｅｉｎ￣ｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ㊀ＺＨＡＯＨｏｎｇ￣ｊｉｎꎬＯＵＸｉａｏ￣ｒａｎꎬＺＨＯＵＪｉｎꎬＬＩＣｈｕｎ￣ｘｉａｏ㊀(ＲｅｓｅａｒｃｈＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＴｒａｕｍａꎬｔｈｅ９２０ｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｏｉｎｔＬｏｇｉｓｔｉｃｓＳｕｐｐｏｒｔＦｏｒｃｅｔｈｅＣＰＬＡꎬＫｕｎｍｉｎｇꎬＹｕｎｎａｎ６５００３２ꎬＣｈｉｎａ)Ａｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀ＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｙｐｅＶｓｃａｐｕｌａｒｇｌｅｎｉｏｄｆｒａｃｔｕｒｅｗｉｔｈｓｔｅｒｎａｌｓｔｒａｉｇｈｔｒｅｃｏｎ￣ｓｔｒｕｃｔｉｏｎｐｌａｔｅｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅ２８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅＶｓｃａｐｕｌａｒｇｌｅｎｏｉｄｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｓｔｒａｉｇｈｔｓｔｅｒｎａｌｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｐｌａｔｅｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ.Ａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐꎬｔｈｅｓｈｏｕｌｄｅｒｊｏｉｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎｗａｓｅｖａｌｕａｔｅｄａｃ￣ｃｏｒｄｉｎｇｔｏＮｅｅｒｓｃｏｒｅｃｒｉｔｅｒｉａ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ６~１２ｍｏｎｔｈｓ.Ａｌｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｈｅａｌｅｄꎬｔｈｅｈｅａｌ￣ｉｎｇｔｉｍｅｗａｓ６~１０ｍｏｎｔｈｓꎬａｎｄｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｍａｌｕｎｉｏｎ.Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｓｕｃｈａｓｔｒａｕｍａｔｉｃａｒｔｈｒｉｔｉｓꎬａｃｒｏ￣ｍｉｏｎｉｍｐｉｎｇｅｍｅｎｔꎬｆｒｏｚｅｎｓｈｏｕｌｄｅｒａｎｄｓｏｏｎ.Ａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐꎬｓｈｏｕｌｄｅｒｊｏｉｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎｗａｓａｓｓｅｓｓｅｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏＮｅｅｒｓｃｏｒｉｎｇｃｒｉｔｅｒｉａ:１１ｃａｓｅｓｗｅｒｅｅｘｃｅｌｌｅｎｔꎬ１０ｇｏｏｄꎬａｎｄ７ｆａｉｒ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ㊀ＳｔｒａｉｇｈｔｓｔｅｒｎａｌｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｐｌａｔｅｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒｔｙｐｅＶｓｃａｐｕｌａｒｇｌｅｎｏｉｄｆｒａｃｔｕｒｅｉｓｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔｆｏｒｓｈａｐｉｎｇꎬａｎｄｃａｎｂｅｕｓｅｄｆｏｒｃｉｒｃｕｌａｒｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎꎬｗｈｉｃｈｍａｋｅｓｔｈｅｆｉｘａｔｉｏｎｍｏｒｅｒｅｌｉａｂｌｅ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ｓｔｅｒｎａｌｓｔｒａｉｇｈｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｌａｔｅꎻｇｌｅｎｏｉｄｆｒａｃｔｕｒｅｓꎻｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ作者单位:中国人民解放军联勤保障部队第９２０医院全军创伤骨科研究所ꎬ云南昆明㊀６５００３２作者简介:赵虹瑾ꎬ男ꎬ主治医师ꎬ主要从事创伤骨科研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:１４６５９２０４６５＠ｑｑ.ｃｏｍꎻ李春晓ꎬ男ꎬ主任医师ꎬ通讯作者ꎬ主要从事创伤骨科及小儿骨科研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:１４６５９２０４６５＠ｑｑ.ｃｏｍ㊀㊀合并肩胛盂骨折的肩胛骨骨折临床上比较少见[１－２]ꎬ大部分无明显移位的关节内肩胛盂骨折非手术治疗效果良好ꎬ只有少部分移位明显的关节内肩胛盂骨折需手术治疗[３]ꎮ２０１４年１月~２０１６年１月ꎬ我们采用改良Ｊｕｄｅｔ入路切开复位胸骨直型重建钢板内固定治疗２８例Ⅴ型肩胛盂骨折患者ꎬ疗效满意ꎬ报道如下ꎮ１㊀材料与方法１.１㊀病例资料㊀本组２８例ꎬ男１９例ꎬ女９例ꎬ年龄２０~５７岁ꎮ损伤原因:车祸伤１６例ꎬ高处坠落伤８例ꎬ重物砸伤３例ꎬ跌伤１例ꎮ患者术前均行肩关节前后位㊁入口位Ｘ线和ＣＴ三维重建检查ꎮ骨折Ｉｄｅｂｅｒｇ分型:Ⅴａ型９例ꎬⅤｂ型１０例ꎬⅤｃ型９例ꎮ合并伤:锁骨骨折４例ꎬ肋骨骨折４例ꎬ肩锁关节脱位２例ꎬ四肢骨折８例ꎬ脑外伤２例ꎮ合并疾病:高血压病３例ꎬ糖尿病２例ꎮ受伤至手术时间１~８ｄꎮ１.２㊀手术方法㊀全身麻醉ꎮ患者健侧卧位ꎮ采用改良Ｊｕｄｅｔ入路ꎬ取锁骨正上方绕过肩峰至肩胛骨下角连线直切口ꎬ切开皮肤㊁皮下组织㊁深筋膜ꎬ剥离三角肌ꎬ显露冈下肌㊁小圆肌㊁大圆肌ꎬ肩胛冈下肌紧贴肩胛骨骨膜下剥离ꎬ切开关节囊ꎬ显露肩胛颈及肩胛盂ꎮ修补盂唇ꎬ复位骨折后ꎬ取合适长度胸骨直型重建钢板塑形后螺钉固定ꎮＣ臂机透视检查骨折复位固定情况ꎬ活动肩关节ꎬ满意后放置引流管ꎬ用可吸收缝合线逐层缝合ꎬ切口加压包扎ꎮ１.３㊀术后处理㊀术后２４~４８ｈ拔除引流管ꎮ前臂贴胸吊带悬吊患肢２周ꎮ术后２~３ｄ开始被动功６８ 临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ｆｅｂꎻ２３(１)能锻炼ꎬ２~３周开始主动功能锻炼ꎬ做肩关节前后向和内外向的摆动训练ꎬ３~４周开始做肩关节内外旋训练ꎬ４周后开始外展训练ꎬ８周开始上举牵拉训练ꎮ２㊀结果㊀㊀患者均获得随访ꎬ时间６~１２个月ꎮ无切口感染ꎬ术后２周切口一期愈合ꎮ骨折复位良好ꎬ复位后关节面未发生移位ꎬ内固定物无松动㊁移位ꎬ无再骨折㊁血管神经损伤ꎮ骨折均愈合ꎬ时间６~１０个月ꎮ无畸形愈合ꎬ无创伤性关节炎㊁肩峰撞击征㊁冻结肩等并发症发生ꎮ末次随访时肩关节功能按Ｎｅｅｒ评分标准评定:优１１例ꎬ良１０例ꎬ可７例ꎮ㊀㊀典型病例见图１㊁２ꎮ３㊀讨论３.１㊀肩胛盂骨折的特点及手术入路选择㊀肩胛盂骨折多由高能量的钝性冲击力造成ꎬ如交通事故㊁高处坠落㊁摔倒及重物挤压等ꎬ最常见的创伤机制为肱骨近端外侧受到猛烈暴力ꎬ导致肩胛盂粉碎性骨折ꎮ跌倒时上肢外展ꎬ肘部或手掌着地ꎬ常导致盂缘骨折ꎮ肩胛盂骨折有时由肩胛骨粉碎性骨折累及所致[４]ꎬ肩胛骨㊁肩胛盂骨折常伴有其他部位损伤ꎮ移位的肩胛骨关节内骨折和关节盂骨折ꎬ容易发生延迟愈合㊁畸形愈合以及肩关节脱位ꎬ最终导致肩关节功能障碍ꎬ常常需要切开复位内固定治疗[５]ꎬ以预防创伤性关节炎ꎬ为肩关节功能恢复提供保障ꎮ以往临床多采用传统Ｊｕｄｅｔ入路ꎬ但存在剥离范围大㊁出血多㊁手术时间长㊁术后患肢制动时间较长等缺点ꎮ本组采用改良Ｊｕｄｅｔ入路可直接进入冈下肌和小圆肌间隙ꎬ无需切断肌肉止点ꎬ可充分显露肩胛体㊁肩胛颈和肩胛盂的下部ꎬ能直观地复位㊁固定肩胛盂ꎬ并能更好地保护肩袖ꎮ３.２㊀胸骨直型重建钢板固定的优势㊀对于累及盂窝的ＩｄｅｂｅｒｇⅤ型肩胛盂骨折ꎬ寻找一种既安全又有较高固定强度的内固定物成为需要ꎮ以往采用重建钢板与拉力螺钉联合内固定恢复肩胛骨正常解剖结构ꎬ但重建钢板存在体积较大㊁不好塑形等缺陷ꎮ我们根据肩胛盂解剖特点ꎬ选用胸骨直型重建钢板进行固定具有以下优势:①体积小巧ꎬ较薄ꎬ便于塑形ꎬ可进行环形内固定ꎮ②患者术中可根据需要截取合适的长度ꎬ使固定更牢靠ꎮ③钢板是钛合金材料ꎬ组织相容性好ꎬ术后患者无不适感ꎮ④无需二次手术取出ꎬ不影响患者进行ＭＲＩ检查ꎮ３.３㊀手术注意事项㊀①肩胛盂骨折为关节内骨折ꎬ术中应尽可能解剖复位ꎮ②术中注意保护肩胛冈邻近的肩胛上血管神经㊁出四边孔的旋肱后血管㊁腋神经和出三边孔的旋肩胛血管ꎮ③肩胛上神经在出肩胛上切迹后分别支配冈上肌和冈下肌ꎬ钝性牵拉时应注意避免损伤冈下肌ꎮ④拧入锁定螺钉图１㊀患者ꎬ男ꎬ２５岁㊀Ａ.术前ＣＴ三维重建ꎬ显示锁骨㊁肩胛骨骨折ꎬ肩胛盂Ⅴｃ型骨折ꎻＢ.胸骨直型重建钢板内固定术后Ｘ线片ꎬ显示骨折复位良好ꎬ关节无脱位ꎬ内固定位置良好ꎻＣ.术后６个月Ｘ线片ꎬ显示骨折已愈合ꎬ内固定位置良好ꎻＤ.术后６个月ꎬ患者肩关节功能恢复良好㊀㊀图２㊀患者ꎬ男ꎬ４５岁㊀Ａ.术前Ｘ线片ꎬ显示肩胛骨骨折ꎬ肩胛盂Ⅴｃ型骨折ꎻＢ.术前ＣＴ三维重建ꎬ显示肩胛骨骨折ꎬ肩胛盂Ⅴｃ型骨折ꎻＣ.胸骨直型重建钢板内固定术后Ｘ线片ꎬ显示骨折复位良好ꎬ关节无脱位ꎬ内固定位置良好ꎻＤ.术后１个月Ｘ线片ꎬ显示关节无脱位ꎬ内固定位置良好ꎻＥ.术后３个月Ｘ线片ꎬ显示骨折愈合ꎬ内固定位置良好７８ 临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ｆｅｂꎻ２３(１)时也应注意保护神经血管和肌肉ꎮ⑤根据关节盂骨折块的大小可以用锚钉㊁可吸收螺钉㊁空心钉或无头螺钉固定ꎮ⑥患者术后应在医生指导下循序渐进地进行功能锻炼ꎬ改善肩关节功能ꎮ参考文献:[１]㊀郑旭欣ꎬ徐建武ꎬ章友忠.肩胛骨垂直切口治疗肩胛盂关节内骨折[Ｊ].中国中西医结合外科杂志ꎬ２０１４ꎬ２０(４):４３８－４３９. [２]㊀夏良平ꎬ柳惠江ꎬ林佩达.改良Ｊｕｄｅｔ入路手术治疗肩胛骨骨折３６例[Ｊ].浙江医学ꎬ２０１４ꎬ３６(１１):９６３－９６４.[３]㊀ＪＯＮＥＳＣＢꎬＣＯＲＮＥＬＩＵＳＪＰꎬＳＩＥＴＳＥＭＡＤＬꎬｅｔａｌ.ＭｏｄｉｆｉｅｄＪｕ￣ｄｅｔａｐｐｒｏａｃｈａｎｄｍｉｎｉｆｒａｇｍｅｎｔｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｓｃａｐｕｌａｒｂｏｄｙａｎｄｇｌｅ￣ｎｏｉｄｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａꎬ２００９ꎬ２３(８):５５８－５６４.[４]㊀徐慰凯ꎬ李泽龙ꎬ黄宾ꎬ等.反Ｊｕｄｅｔ切口入路内固定治疗肩胛骨骨折[Ｊ].临床骨科杂志ꎬ２０１８ꎬ２２(６):７５６.[５]㊀彭方成ꎬ王贤月ꎬ王鹏.改良Ｊｕｄｅｔ入路治疗肩胛骨骨折[Ｊ].临床骨科杂志ꎬ２０１８ꎬ２２(５):５０８.(接收日期:２０１９－０７－２９)ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８￣０２８７.２０２０.０１.０２９ 方法与应用 弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折Ｔｈｅｅｌａｓｔｉｃｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｓｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ袁㊀丁ＹＵＡＮＤｉｎｇ关键词:弹性髓内钉ꎻ股骨骨折ꎻ骨折固定术ꎬ内Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ｅｌａｓｔｉｃｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｓꎻｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅꎻｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎꎬｉｎｔｅｒｎａｌ中图分类号:Ｒ６８３.４２㊀文献标识码:Ｂ㊀文章编号:１００８－０２８７(２０２０)０１－００８８－０１㊀㊀２０１５年８月~２０１８年２月ꎬ我科采用弹性髓内钉内固定治疗２０例儿童股骨骨折ꎬ临床效果良好ꎬ报道如下ꎮ１㊀材料与方法１.１㊀病例资料㊀本组２０例ꎬ男１２例ꎬ女８例ꎬ年龄５~１３岁ꎮ横行骨折１４例ꎬ斜行骨折５例ꎬ螺旋形骨折１例ꎮ受伤至手术时间２~６ｄꎮ１.２㊀治疗方法㊀全身麻醉ꎮ患儿仰卧位ꎬＣ臂机透视下确定股骨远端骺线近端２ｃｍ处作为进针点ꎬ内外侧各做一切口ꎮ切开后钝性分离至骨皮质ꎬ与股骨干长轴呈４５ʎ角开口ꎬ各插入预弯好的合适粗细的弹性髓内钉至骨折端ꎬＣ臂机透视下闭合复位ꎻ不能获得满意复位者选择切开复位ꎮ复位成功后ꎬ交替将作者单位:钟祥市人民医院骨３科ꎬ湖北钟祥㊀４３１９００作者简介:袁㊀丁ꎬ男ꎬ主治医师ꎬ主要从事创伤骨科研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:２１３４０６４３＠ｑｑ.ｃｏｍ２根弹性髓内钉继续插入至股骨近端ꎬ外侧至大转子处ꎬ内侧至股骨距ꎬＣ臂机透视确认骨折复位满意ꎬ将尾端旋转获得稳定ꎮ钉尾预留１ｃｍ后剪断ꎬ埋于皮下ꎮ对骨折稳定性欠佳者选用髋人字石膏固定３~４周ꎬ定期摄Ｘ线片复查ꎬ根据骨折愈合情况决定负重时间ꎮ２㊀结果㊀㊀患儿均获得随访ꎬ时间１０~２５个月ꎮ切口均一期愈合ꎮ随访期间无内固定松动移位㊁再骨折等情况发生ꎮ２例发生钉尾激惹现象ꎬ内固定取出后症状消失ꎮ３例发生过度生长ꎬ随访２年后肢体等长ꎬ无跛行ꎮ３㊀体会对于弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折ꎬ我们体会如下:①２根弹性髓内钉应直径相同ꎬ且为髓腔最狭窄处直径的４０％ꎬ避免外翻或内翻畸形ꎮ②弹性髓内钉预弯弧度为髓腔狭窄处直径的３倍ꎬ弧弓的顶点应位于骨折区域ꎬ钉头应于弧形方向一致ꎮ③通过旋转弹性髓内钉完成闭合复位ꎬ不要将髓内针旋转１８０ʎ以上或形成多个弧弓顶点(麻花状)ꎬ如果在复位过程中出现类似情况需要重新放置髓内钉ꎮ④弹性髓内钉在髓腔内应与冠状面平行ꎬ确保２根弹性髓内钉通过骨折端再次完成交叉ꎮ⑤弹性髓内钉推进过程中困难或者卡位ꎬ可稍微扭动手柄ꎬ改变弹性髓内钉头端方向推进一些后再次转回原方向ꎮ如改变方向仍难以推进ꎬ则需行透视ꎬ弹性髓内钉头端可能在骨皮质位置形成切迹ꎬ需回抽重新调整进针方向ꎬ必要时需重新开口ꎮ⑥内侧钉头端尽量位于股骨距区域ꎬ外侧钉头端位于大转子骺板远端ꎮ⑦弹性髓内钉尾端皮质外保留１ｃｍꎬ无需常规弯曲ꎬ避免术后的激惹ꎬ影响关节的运动ꎮ(接收日期:２０１９－０７－１８)８８ 临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ｆｅｂꎻ２３(１)。
重建钢板内固定术治疗肩胛骨骨折的研究目的：探讨重建钢板内固定术治疗肩胛骨骨折的方法及临床效果。
方法：将68例肩胛骨骨折患者随机分为治疗组和对照组各34例，其中对照组用传统的三角巾悬吊及牵引等保守疗法进行治疗，治疗组组采用重建钢板内固定术进行手术治疗。
结果：两组患者均全部获得随访，时间6～36个月。
随访结果显示，治疗组优良率为88.2%，同时仅发生愈合畸形1例，并发症发生率2.9%；对照组优良率79.4%，同时发生有创伤性关节炎及愈合畸形各2例，并发症发生率11.8%，两组患者优良率及并发症发生率情况比较均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：对于肩胛骨骨折，通过CT三维重建进行早期诊断，并合理确定手术入路、把握手术适应证、科学选择内固定材料后，与传统保守治疗比较更能达到良好的复位、固定以及尽快促使骨折恢复，同时也更能减少创伤性关节炎及愈合畸形等并发症的发生，其临床效果满意，值得临床推广应用。
标签：肩胛骨；骨折；重建钢板；内固定肩胛骨骨折在骨科临床并不多见，相关资料显示，其发生率仅占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%[1]。
过去相关临床医师普遍认为，多数肩胛骨骨折患者并不需要接受手术治疗，而直接行保守治疗即可，但由此有一定几率引发骨折愈合后再次出现肩关节不稳及上肢功能发生障碍的情况等后遗症[2]。
内固定材料目前已有相当进展，包括CT扫描等技术也逐步在肩胛骨骨折的诊治过程日益得到普及应用，以至于临床对肩胛骨骨折的特征、损伤机制及分类等有了全新的认识和定位，因此，目前多学者认为对肩胛骨骨折尤其是某些严重位移型肩胛骨骨折行积极手术治疗，可在一定程度免除保守治疗所导致的肩关节功能障碍，更有利于其功能恢复[3]。
笔者所在科室于2009年1月-2012年6月应用重建钢板内固定术对34例肩胛骨骨折患者实施治疗，其临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择笔者所在科室于2009年1月-2012年6月收治的68例肩胛骨骨折患者为研究对象。
其中男42例，女26例；年龄21～73岁，平均（45.73±11.26）岁；骨折发生原因：交通事故致伤29例，坠落物砸伤16例，高出坠落伤23例；骨折发生部位：左侧肩胛骨骨折49例，右侧肩胛骨骨折19例；Hardegger分型：肩胛颈骨折36例，肩胛盂骨折与肩胛体骨折各16例；合并症情况：同侧锁骨骨折者10例，合并浮肩6例，合并盂肱关节脱位4例，血气胸8例，肋骨骨折13例；所有患者发生骨折至入院接受治疗时间1～13 d，平均（6.47±2.08）d。
将此68例患者随机分为治疗组和对照组各34例，两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折部位以及合并症等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法1.2.1 术前处理所有患者一经入院，即刻行常规生命体征监测并同时给予积极抢救措施，合理对头、胸以及肺部等重要部位或器官的合并伤进行处理，将患肢及时制动。
所有患者均常规行全身X线片检查及CT扫描诊断，治疗组待患者全身情况趋于稳定后均在2周内安排手术治疗。
1.2.2 治疗方法对照组患者均采用传统的三角巾悬吊及牵引等保守疗法进行治疗；治疗组组采用重建钢板内固定术进行手术治疗，其具体手术方法如下：治疗组所有患者均行气管插管内麻醉，术中体位取45°俯卧位，切口方式为沿肩胛骨外侧缘直线切开，将冈下肌和小圆肌暴露后，于间隙行钝性剥离以进一步暴露肩胛骨体部和颈部外侧，此过程需要注意的是，对不同患者而言，某些患者需将其附着于肩胛冈的三角肌部分切断后才能将肩胛颈部较好显露，而显露体部即由肩胛骨外侧缘向内剥离冈下肌即可，但此剥离的过程需重点关注意腋神经和桡神经的走向，尽量避免神经发生损伤。
此外，若要更清晰和更充分地暴露肩胛盂及颈部，则可在冈下肌止点处切断后并翻向内侧即可，但此过程需注意保护好由肩胛上切迹向后延伸的肩胛上神经，同时剥离肩胛颈外缘时应注意不要伤及四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。
当骨折患处暴露之后，仔细将血肿及小碎骨块清除后行骨折复位术，并取钛合金重建钢板进行塑形和内固定，对粉碎性骨折加用克氏针或拉力螺钉，完成后各方向活动肩关节，确定无异响及骨折稳定后冲洗止血，防止胶管引流后行切口缝合术。
此外，对合并有锁骨、肋骨骨折以及血气胸的患者，应先行将锁骨、肋骨固定以及行胸腔闭式引流后再对肩胛骨骨折进行处理。
全部完成后进行疗效及并发症发生情况观察。
1.2.3 术后治疗与功能锻炼所有患者在术后3 d内均给予静脉给抗生素药物以进行感染预防，引流管在术后2～4 d内拆除，治疗组在早期同样对患肢行三角巾悬吊，待疼痛缓解后适度行渐进性肩关节活动度锻炼，如耸肩或手臂钟摆等，术后1周去除三角巾，并按计划开展主动功能恢复锻炼，并在3个月内逐步过渡到强度及耐力方面的训练。
1.3 疗效评价方法参考相关资料依据Hardegger标准[4]对本次治疗的临床效果进行评价，共分为优、良、中、差4个疗效等级。
优：肩周无痛感，肩关节活动不受任何限制，其外展肌力界定为Ⅴ级；良：肩周有轻微痛感，肩关节活动稍受限制，其外展肌力界定为Ⅳ级；中：肩周痛感中度耐受，肩关节活动中度受限，其外展肌力界定为Ⅲ级；差：肩周痛感不耐受，肩关节活动严重受限，其外展肌力界定为Ⅱ级，外展缺失度超过40°。
1.4 统计学处理采用SPSS 13.0软件进行数据处理和分析，计数资料采用字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果两组患者均全部获得随访，时间6～36个月。
随访结果显示，治疗组优良率为88.2%，同时仅发生愈合畸形1例，并发症发生率2.9%；对照组优良率79.4%，同时发生有创伤性关节炎及愈合畸形各2例，并发症发生率11.8%，两组患者优良率及并发症发生率情况比较均有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论3.1 手术治疗肩胛骨骨折之优点体会从既往的临床治疗病例不难发现，应用三角巾悬吊或牵引等传统保留疗法治疗肩胛骨骨折，即使在治疗后同样开展功能锻炼，但仍时有发生肩关节外展疼痛及活动受限等并发症，尤其是对某些高能量损伤性肩胛骨骨折患者而言，多因其骨折类型更为复杂、骨折位移过大及稳定性差等情况导致愈合畸形及盂肱关节不稳定脱位，其临床疗效并能理想，甚至无法到达恢复关键功能的目的[5]。
基于此，当前已有不少临床医师逐渐倾向于采用开放复位并内固定术的方法来治疗肩胛骨骨折，通过手术，不仅能及时将骨折患处的积血和细小碎骨清除以降低创伤性关节炎的发生率，同时良好的复位及内固定可促使肩胛骨前端更加平整，更有利于肩胛骨周围肌肉的长度、张力及肩胛带正常的生物力学环境的恢复，同时恢复旋转肩轴对上肢正常的杠杆力学效益，可为肩关节的早期功能锻炼提供必要的解剖力学基础[6]。
最后手术治疗可最大程度缩短关节制动和外固定的时间，进而也更有益于防止患者发生肌肉废用性萎缩及不耐受疼痛等并发症的发生。
3.2 CT三维重建价值分析尽管X线检查是最基本的骨折诊断方法，然而给予肩胛骨较复杂的构造特点，如果仅应用X线进行检查难免存有局限性，从而不能对骨折发生的具体情况具有充分全面的认识，而通过CT三维重建技术则可弥补此方面的局限[7]。
CT三维重建可向医者提供更直观而全方位的立体图像，并将骨折发生的部位、程度、数量、大小及其与周围组织的解剖关系清晰地呈现，因此，更能将手术的适应证了解的更为详尽，并以此制定具体的手术方案、手术入路并为内固定材料的选择提供切实可靠的依据[8]。
可见，CT三维重建治愈肩胛骨骨折的诊断和治疗都具有较强的临床指导意义，可作为肩胛骨骨折辅助影像学检查的最佳手段。
本研究两组患者在治疗前均行CT三维重建，其在治疗组当中所发挥的作用更为理想，其重建结果与术中观察基本保持一致，进而最大程度地避免了手术的盲目性，同时更有效地减轻了手术的创伤及缩短了术中时间。
3.3 手术入路选择已有充足的解剖学研究及临床经验提示，良好暴露肩胛骨外侧缘及颈部是肩胛骨骨折手术入路选择的最佳标准，因为只有如此才能将骨折患者更有效地进行复位和更可靠的内固定，故本研究对治疗组患者均采取了肩胛骨外侧缘作为手术入路的方法[9]。
结果证明，该手术入路兼具了切口小、出血少、操作简便、手术时间短以及术后恢复快等优点。
而与传统的Judet后入路比较而言，本研究所应用的手术入路同样可实现肩胛颈、体部骨折复位满意、内固定及功能恢复良好的目的，而且避免了Judet后入路因常需要广泛剥离肌肉而导致大量出血和可能伤及肩胛上神经的风险。
3.4 内固定材料的选择就当前来看，用作肩胛骨骨折内固定治疗的可选择材料种类比较多，除了本研究所采用的重建钢板外，还包括T形钢板、异形钢板、跟骨钢板以及克氏针、钢丝、可吸收与不可吸收螺钉等。
然而笔者认为，采用钛合金重建钢板优势更为明显，其理由首先就在于肩胛骨的几何形态非常不规则，且解剖位置较深、附着肌肉多，因此，具有较高发生骨折不愈合的几率；再则内固定材料需尽量从永久性置入的角度考虑以免除患者多次手术而承受不必要的痛苦。
综合两方面因素考虑，钛合金材料不仅是具有较高惰性的金属，而且可塑性很强，具有良好的生物相容性，由此既可减少置入后对组织产生过多不良刺激，又可充分塑形以确保与肩胛骨产生较好的贴敷效果，并能为有效对抗肩关节活动时顾着患者产生分离应力与剪应力提供充分的固定强度[10]。
3.5 手术适应证多数肩胛骨骨折无需手术治疗，轻度移位的稳定骨折经短期制动及功能锻炼后即可获得满意疗效，但移位严重及浮肩损伤应强调手术内固定[11]。
由于肩胛骨不规则且解剖结构复杂，对于其骨折的手术指征，笔者经分析认为可归结为以下几个方面：（1）严重移位和不稳定的肩胛盂、肩胛颈及肩胛体骨折，局部症状明显且肩关节严重活动障碍者；（2）肩胛颈骨折合并锁骨骨折即所谓“浮肩”损伤者；（3）合并肋骨骨折致血气胸者，在处理肋骨骨折及行血气胸闭式引流时可同时手术固定肩胛骨骨折；（4）肩胛骨折明显移位的影像学检查，最好有三维CT重建。
综上所述，对于肩胛骨骨折，通过CT三维重建进行早期诊断，并合理确定手术入路、把握手术适应证、科学选择内固定材料后，与传统保守治疗比较更能达到良好的复位、固定以及尽快促使骨折恢复，同时也更能减少创伤性关节炎及愈合畸形等并发症的发生，其临床效果满意，值得临床推广应用。
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