下载文档原格式
●女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时●于2０12年1１月5日急诊入院平素月经规律,4—5/35天,量多，无痛经，末次月经2０12.9。
17,于１0月2０日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。
今晨上班和下午2时有２次突感到下腹剧痛,下坠，头晕,并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经．２５岁结婚,孕2产1，末次生产４年前,带环3年。
既往体健,否认心、肝、肾等疾患.●查体：T３6℃，P１02次／分,BP 8０/５0mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。
心肺无异常.外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑，有举痛,子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8c ｍ×6ｃm×６ｃm不规则包块，压痛明显,右侧(—),后陷凹不饱满。
●化验:尿妊娩（±),Ｈb9０g／L, ＷＢＣ１0.８×1０９/L, Ｐlt 1４5×109/L．B超:可见宫内避孕环,子宫左后7。
8×6.6ｃm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射,后陷凹有液性暗区。
（一)诊断1．异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克（二)诊断依据1。
有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现2。
有停经史和阴道不规则出血史3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区(三)鉴别诊断（5分）1。
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂２。
外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔３. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢4、卵巢肿瘤蒂扭转5、急性盆腔炎(四)进一步检查（4分）１. 后穹窿穿刺2。
尿、粪常规、凝血常规3 必要时内镜超声协助(五)治疗原则(3分)1。
输液，必要时输血,抗休克2。
开腹探查，清洗腹腔,左输卵管切除病例２●经产妇,5年前曾行剖宫产一次,现孕3７周,产程中产妇感腹痛剧烈,查:宫高34cｍ,胎位LOA，头浮，胎心15２次／分,宫缩强，5０秒/2分，子宫体平脐处凹陷，产妇烦躁不安，BP120/8０mmHg，心率11０次/分.●１、此时最可能的诊断是什么？●２、在观察的过程中,产妇突然面色苍白,腹痛减轻,胎心消失,阴道少量出血，血尿,子宫轮廓不清,BＰ70/4０mmHｇ，心率140次／分,这时候最可能的新诊断是什么?●3、首选的处理原则是什么?答案:1、G２P1 ３7周宫内妊娠ＬOＡ疤痕子宫先兆子宫破裂2、子宫破裂失血性休克3、纠正休克,急诊手术行子宫破裂修补术或全子宫切除术.●李某，２7岁，停经1０周,阴道出血３天,大出血伴下腹胀痛3小时。
鉴别诊断1、子宫肉瘤：为少见的子宫肿瘤，仅占子宫恶性肿瘤的3%左右。
主要来源于子宫平滑肌、子宫内膜间质以及由子宫上皮和非上皮来源的混合性肿瘤。
可原发于子宫体或宫颈。
宫体肉瘤的发生率明显高于宫颈。
恶性中胚叶混合瘤也称恶性苗勒管混合瘤，或癌肉瘤，占子宫肉瘤的40%。
它含有恶性的上皮成分和恶性的间质成分即同时含有癌和肉瘤的成分。
肿瘤由内膜长出，常形成广基息肉状肿物突入并充满宫腔并可伸至宫颈口外。
影响预后最重要的因素为临床分期、肿瘤浸润深度和血管淋巴瘤栓。
发病年龄平均为60岁，90%发生在40岁以后。
病因不明，危险因素有盆腔放疗史、种族和生育史。
转移途径主要为血性播散，最常见转移部位依次为大网膜、腹膜、肺、盆腔及腹主动脉旁淋巴结、肝实质。
最常见症状是不正常阴道出血。
最常见体征是子宫增大。
此外，还可发现宫颈口或阴道内的赘生物、腹水、贫血以及恶液质。
无专用的临床或手术分期方法。
目前使用FIGO1988年修改的子宫内膜癌分期方法：I：肿瘤局限于宫体。
II：肿瘤侵犯宫颈。
III：肿瘤在盆腔内蔓延。
IV：肿瘤转移至盆腔以外的部位。
手术治疗是子宫肉瘤最主要的治疗方法。
手术范围为全子宫及双附件切除术。
术中应留取腹腔冲洗液，探查盆腔及腹主动脉旁淋巴结。
对于子宫恶性苗勒管混合瘤和高度恶性子宫内膜间质肉瘤应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。
研究证实阿霉素是子宫肉瘤化疗中较公认的活性药物。
2、子宫内膜癌：早期无明显症状，出现症状则多为绝经后不规则阴道出血，未绝经者可表现为月经改变。
少数有阴道排液，晚期有疼痛或全身症状，子宫内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病，不孕不育或绝经延迟等情况，妇科早期无明显异常。
子宫内膜癌病理确诊后治疗根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况等而定。
主要的治疗为手术、放疗及药物治疗。
手术治疗为首选，尤其对早期病历，I 期患者应行筋膜外全子宫切除术及双侧附件切除术，具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。
妇科鉴别诊断的公式
以下是妇科疾病的鉴别诊断公式：
1. 异位妊娠：停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛。
2. 卵巢肿瘤蒂扭转：急性下腹痛+肿物+无休克无贫血，HCG(-)，无停经及阴道流血史。
3. 急性盆腔炎：下腹剧痛（宫颈举痛）+发热+阴道分泌物增多。
4. 宫颈癌：接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物（Ⅰb期局限于宫颈，Ⅰb1期经线≤4cm）。
5. 卵巢肿瘤：老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦。
6. 子宫肌瘤：育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌。
这些公式可以帮助医生快速识别和诊断常见的妇科疾病。
然而，这些公式不能替代详细的医学检查和诊断，如有任何疑虑或症状，请及时就医。
1 常见妊娠病理病例分析：张××，女,30岁，孕2产1，因停经40+天，吸宫术后20+天，阵发性右下腹痛4天，加剧2次，于99年6月5日4Pm急诊入院.患者因停经40+天，尿妊免试验阳性，诊断早孕,于99年5月7日在当地医院作吸宫术，术后无阴道流血,4天前（6月1日）开始右下腹隐胀痛,近2天先后二次右下腹剧痛，伴肛门坠胀感,眼发黑，在单位职工医院就诊，告为“附件炎”，给注射青霉素，阿托品未见好转，起病以来无畏寒发烧，无阴道流血及不省人事。
既往体健。
过去月经正确25岁结婚，双方初婚，爱人体健，96年元月足月顺产一胎，以后未采取避孕措施，亦未怀孕。
体查：T37℃，P110次/分，BP12/7Kpa（90/52)，急性面容，贫血貌，神清，心肺正常，腹稍隆起,满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚,有移动性浊音。
妇科情况：乳晕乳头着色.妇查:外阴阴道正常，宫颈光滑，紫兰色，举痛明显,宫体前位,稍大、稍软,似有漂浮感，右附件饱满,明显压痛，未触及明显块质，左侧附件亦有压痛。
化验：Hb80g/L、WBC 8×109/L、N 0。
75、L 0。
25。
【病人情况】休克：P110次/分,BP12/7Kpa(90/52）,急性面容，贫血貌内出血征象：休克指数P/SP=110/90=1.2, 表明失血约1200ml，而无阴道流血；贫血(轻度)：Hb80g/L(产科以30 60 80 为贫血分界，盖因生理性贫血110）腹腔积液（血性或炎性）：腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音；举痛明显；宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感；（宫颈浸泡在血性或炎性物质之中）炎性物质或血性对直肠子宫凹陷的刺激：肛门坠胀感；妊娠期母体变化：宫颈光滑,紫兰色；宫体前位,稍大、稍软；乳晕；乳头着色；病人:失血性休克，内出血性，腹腔积血;伴有妊娠；1.你看还需要做什么检查？1)后穹窿穿刺+ 尿β-HCG（ B超准确但是慢；血HCG慢)病人休克必须及时诊断：早孕+异位孕囊+尿β-HCG（早孕：孕3周就可检测,试纸法，快捷；）后穹窿穿刺(不凝血) 2. 请提出诊断与鉴别诊断.1）右侧异位妊娠破裂【回忆异位妊娠的结局】2）失血性休克3）中度贫血；【鉴别诊断】1）右侧黄体破裂（可能,因为此时可能再发生一次月经周期）？2)右侧卵巢肿瘤蒂扭转3)右附件炎；【为什么没有考虑流产？因为此处未见任何的阴道流血，排除流产的可能性；】3.提出治疗意见.4.抗休克治疗同时行急诊右侧输卵管切除术5.术后抗炎；纠正贫血；（急诊手术（不进行心肝肾肺功能检查，最多边手术边进行血常规与凝血检查）)【异位妊娠的处置？外科指征？内科处理指针?】输卵管切除术指针:1）大失血休克;2）一般状况良好但是患者放弃生育；或难以修补；4. 此例有什么值得吸取的经验教训?1）术前B超定位，术中B超引导下流产;2）术中病理检查切除物；如果未有B超引导下流产，刮出未见绒毛，则（1）宫内孕，但是定位错误～B超复查（2）宫内孕但是绒毛太小,肉眼难见(HCG进行性下降,2周恢复正常）（3）宫外孕（HCG持续陞高,但低于宫内孕水平）1 常见妊娠病理病例分析:女性，29岁，下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院。
妇科疾病鉴别诊断精编W O R D版IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】妇科疾病鉴别诊断子宫肌瘤鉴别诊断：1、子宫腺肌症：多见于生育期女性，常有痛经渐进性加重症状，查体子宫球形增大，超声提示子宫肌层增厚回声不均，常与子宫肌瘤合并存在，此患者不除外合并子宫腺肌症，需术后病理进一步鉴别。
2、卵巢囊肿：多见于生育期女性，常无明显症状，查体附件区可及包块，囊性，边界清，无压痛，超声提示子宫正常大小，附件区可见包块，该患者不支持该诊断。
3、子宫肉瘤：多见于中老年女性，常有不规则阴道出血或子宫肌瘤短期内迅速增大，查体子宫增大，超声提示子宫肌层包块血流丰富，目前不支持该诊断。
卵巢囊肿鉴别诊断：1，卵巢子宫内膜异位囊肿：多见于育龄期女性，患者常有进行性痛经、经量多、不规则阴道流血等症状，B超可见卵巢囊内有细小絮状光点。
此患者该诊断不除外，待术中、术后病理进一步鉴别。
2，盆腔炎性包块：多见于育龄期女性，患者多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹隐痛，可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。
此患者暂不考虑此诊断。
3，卵巢恶性肿瘤：多见于中老年女性，患者可有持续性腹痛、腹胀，查体有盆腔包块，多伴腹水，B超示包块为混合性或实性，血CA125显着升高。
此患者暂不考虑此诊断。
4.卵巢畸胎瘤：多见于生育期女性，患者无自觉症状，多为体检发现，查体附件区可触及囊性包块，活动好，无压痛，B超可见附件区囊性包块，内可见强回声。
此患者不除外畸胎瘤，需术中术后进一步鉴别。
子宫内膜息肉：1，子宫内膜息肉：多见于生育期女性，可有阴道出血，查体子宫正常大小，B超提示子宫内可见低回声。
此患者尚不能除外此诊断，需术中术后病理进一步确诊。
2，子宫内膜癌：多见于中老年及绝经期女性，可有阴道出血，阴道排液，下腹痛，查体晚期子宫增大，B超示内膜回声不均，可见血流信号。
外阴炎外阴炎是由于病原体侵犯或受到各种不良刺激引起的外阴发炎，可独立存在，更多时与阴道炎、泌尿系疾病、肛门直肠疾病或全身性疾病并发，或为某些外阴疾病病变过程中的表现之一。
临床表现为外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感甚至肿胀、红疹、糜烂、溃疡。
外阴会因各种细菌感染而产生多种疾病，如外阴白斑、外阴瘙痒。
所以，注重外阴的卫生是十分必要的。
妇女常见的外阴炎主要有以下几种：症状(1)非特异性外阴炎：生活中理化因素刺激，不注意卫生，身体虚弱，均能使妇女外阴部被细菌侵扰，引起外阴炎，如宫颈、阴道炎症；或穿着不透气的尼龙内裤使阴道分泌物过多，刺激外阴；尿液浸渍外阴；使用不干净的卫生巾、手纸造成外阴感染等。
这些因素都会为细菌在外阴部的生长繁殖创造条件。
但由于这种外阴炎不是由特异的病原体引起的，而多为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等混合感染，故称非特异性外阴炎。
外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿、排便时加重。
检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。
慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔癣样变。
(2)霉菌性外阴炎：由一种类酵母菌感染而引起的外阴炎。
常与霉菌性阴道炎并存。
霉菌性外阴炎的临床症状为瘙痒，灼热感及小便痛（并发尿道炎），许多妇女主诉性交疼痛，外阴周围常发红，水肿，表皮的变化多种多样：可发生很浅的水疱丘疹，成群出现；亦可形成湿疹状糜烂，局限于外阴或向周围扩展至会阴，肛门周围及股生殖皱襞，直至大腿内侧，外表完全类似急性或亚急性湿疹，阴唇之间及阴蒂附近粘膜增厚，互相接触的皮肤表面潮红糜烂；个别可引起微小的白色脓疱，严重时发生溃疡，患处疼痛，局部淋巴结发炎。
盆腔炎急性盆腔炎症状：急性盆腔炎的症状特点是：其病急，病情重，可出现下腹疼痛，发烧，寒战，头痛，食欲不振，检查时发现病人呈急性病容，体温高，心率快，下腹部有肌紧张，压痛及反跳痛，盆腔检查：阴道有大量的脓性分泌物，穹窿有明显触痛，子宫及双附件有压痛，反跳痛，或一侧附件增厚。
{子宫鉴别}
1.子宫肌瘤：一般有月经改变，不规则阴道流血，大者可以有压迫症状或无不适，查体子宫增大或宫旁可及包块与子宫相连，超声有助诊断。
确诊需手术及病理。
2.子宫腺肌症：表现月经增多及继发性痛经，进行性加重，不规则阴道流血，妇检子宫增大，超声有助鉴别，明确待术中病理报告。
3.子宫恶性肿瘤：可有月经改变，不规则阴道流血，腹痛，发热，恶液质等，超声，CT，诊断性刮宫可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。
4.子宫内膜增殖症：可有月经改变，不规则阴道流血，腹痛。
超声，CT排除占位后，诊断性刮宫可帮助鉴别，确诊需手术及病理。
{不孕鉴别}
1.输卵管因素：最常见，多慢性炎症引起，可有腹痛腰酸等，输卵管造影提示输卵管堵塞或不通畅。
2.内分泌因素：性激素异常导致不排卵，可表现月经紊乱，基础体温正常曲线消失，单项体温，超声监测卵泡不排卵，卵泡塌陷。
3.多囊卵巢综合症：表现为多毛，肥胖，月经稀发，性激素LH,FSH比例异常，睾酮升高。
超声监测不排卵。
4.子宫内膜异位症：可以引起盆腔内粘连，卵子排出后无法拾获，卵巢不排卵。
可以无症状或有腹痛，痛经等。
5.子宫因素：先天畸形，或炎症，刮宫过深内膜破坏，可以表现为月经量少，闭经等。
{卵巢鉴别}
1.卵巢肿瘤：一般无不适，大者可以有压迫症状，可有腹胀，腹痛，月经改变，不规则阴道流血，恶性晚期有恶病质表现，查附件区可及包块，超声一般双侧或单侧实质肿块，可见血流，有助鉴别。
确诊需手术及病理。
2.炎性包块：可有腹痛，发热，查体盆腔压痛，可有病程长，反复发作，超声见局部包块，不规则，边界不清。
确诊需手术及病理。
3.输卵管肿瘤：可以有不规则阴道流血流液，或无不适。
超声见局部包块，多长条形。
确诊需手术及病理。
4.盆腔其他包块：肠道肿瘤可以有大便性状改变，神经系统肿瘤可以有下肢麻木，疼痛，活动受限等。
超声，CT可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。
{宫颈鉴别}
１..宫颈炎：可有白带增多，异味，变黄，带血，性交后阴道流血，不规则阴道流血流液。
TCT，宫颈活检可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。
２..宫颈癌：可有白带增多，异味，变黄，带血，性交后阴道流血，不规则阴道流血流液，月经改变。
晚期可有疼痛恶液质，发热。
TCT，宫颈活检可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。
３.宫颈息肉同房后出血或阴道不规则流血，查宫颈见赘生物，色红，质软，摘除后病检可明确。
４.宫颈肌瘤表现不规则阴道流血或同房后阴道流血，白带异常等。
查宫颈赘生物质硬，术后病检可明确。
５.宫颈上皮内瘤样变可无不适或白带异常等，查宫颈糜烂或宫颈充血，TCT或活检病理可明确。
wk_ad_begin({pid : 21});wk_ad_after(21, function(){$('.ad-hidden').hide();}, function(){$('.ad-hidden').show();});
{子宫脱垂}
１.阴道壁囊肿壁薄，囊性，界限清楚，位置固定不变，不能移动。
查体可排除。
２.子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤为鲜红色球状块物，质硬，其周围可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。
３.宫颈延长单纯宫颈延长者宫体位置多无明显下移。
用探针探测宫颈外口至宫颈内口的距离，即可确诊。
{前庭大腺囊肿}
１.阴道壁囊肿可无不适或外阴肿物脱出，查囊肿位于阴道壁，界清，位置固定，查体可排除。
２.前庭大腺脓肿一般为外阴肿痛，行走不便。
查外阴局部皮肤红肿发热、压痛，可见白色小点。
手术可明确。
３.前庭大腺囊肿可无不适，大时有外阴坠胀感或性交不适。
查包块位于外阴部后下方，无压痛。
手术可明确。
{葡萄胎}
１.先兆流产有停经、阴道流血及腹痛等症状，妊娠试验阳性。
超声有助鉴别。
２.双胎妊娠子宫大于正常单胎停经月份，ＨＣＧ也略高于正常，但无阴道流血，超声检查可确诊。
３.羊水过多一般发生于妊娠晚期，若妊娠中期子宫迅速增大，ＨＣＧ正常水平，超声检查可确诊。
４.绒癌可发生于各种妊娠后，常超过１２个月，表现不规则阴道流血，诊刮无绒毛，一般较早就有肝脑转移等。
病理有助鉴别。
{鉴别急腹症}
1.先兆流产：有停经史，血或尿HCG阳性。
有腹痛及阴道流血。
超声宫内可见孕囊，保胎治疗后有些患者症状可缓解。
妊娠时间短时，需动态观察超声及血HCG及孕酮方可鉴别。
2.不全流产：有停经史，血或尿HCG阳性。
有腹痛及阴道流血。
超声宫内可见孕囊，查体可见宫口松弛，部分妊娠物堵塞。
清宫可见妊娠组织。
3.宫外孕：有或没有停经史，血或尿HCG阳性。
有腹痛及阴道流血。
超声宫内不见孕囊，有时可见附件区包块。
有内出血时后穹窿穿刺可抽出不凝血。
无内出血时，有时需动态观察超声及血HCG及孕酮方可鉴别。
确诊需手术及病理。
4.黄体破裂：一般在月经中后期，可有性交为诱因，血或尿HCG阴性。
超声可见附件区包块及盆腔积液。
后穹窿穿刺可抽出不凝血。
确诊需手术及病理。
5.急性盆腔炎：没有停经史，在任何时间都可以出现。
表现为腹痛，一般无阴道流血。
血或尿HCG阴性。
超声有时可无表现。
查体盆腔压痛，可伴发热及血象升高。
形成脓肿时超声可见。
抗炎治疗后腹痛缓解。
脓肿手术可确诊。
6.其他腹腔内出血：脏器破裂有外伤史。
凝血功能障碍时有皮肤瘀点，瘀斑。
血管畸形时可行血管造影帮助鉴别。
确诊需手术及病理。
