妇产科常见症状诊断和鉴别诊断
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妇产科诊疗指南和规范
妇产科诊疗指南和规范妇产科第一节急性盆腔炎第二节慢性盆腔炎第三节功能失调性子宫出血第四节流产第五节霉菌性阴道炎第六节早孕第一节急性盆腔炎【病史采集】1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。
2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。
【体格检查】1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。
【辅助检查】1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。
2．血沉。
3．宫腔物培养、药物敏感试验。
4．血培养、药物敏感试验。
【鉴别诊断】1. 急性阑尾炎。
2. 异位妊娠。
3．卵巢囊肿蒂扭转。
【诊断要点】根据病史、症状和体征可作出初步诊断。
此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。
急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：1.下腹压痛伴或不伴反跳痛；2.宫颈或宫体举痛或摇摆痛；3.附件区压痛。
【治疗原则】1．一般治疗：卧床休息，半卧位。
补充营养水分，纠正水电解质紊乱。
高热时用物理降温。
避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。
重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。
2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。
以广谱抗生素为宜。
也可同时加用灭滴灵。
3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。
如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。
4．中医中药治疗。
第二节慢性盆腔炎【病史采集】1．曾有急性盆腔炎的病史。
2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。
3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。
妇产科典型病例分析(五)
妇产科典型病例分析（五）宫颈癌病史1．病史摘要：刘洁，女，22岁。
主诉：阴道接触性出血半年。
患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。
近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。
到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。
发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。
患者既往体健，否认手术及外伤史。
月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。
2．病史分析：（1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。
（2）病史特点：①阴道接触性出血半年。
②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。
③16岁开始性生活，有多个性伴侣。
体格检查1．结果：T 36.8℃，P 80次／分，R18次／分，BP 100／65mmHg。
一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。
妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。
2．体格检查分析：（1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。
（2）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。
②其余未发现其他异常体征。
辅助检查1．结果：(1) 血常规：RBC 3.3×109／L，Hb l05g／L，WBC4.3×109／L。
妇产科急腹症诊断及鉴别诊断
4、胎盘早剥 有典型的临床表现，辅助检查明确，较
为容易诊断
一旦出现急腹症 ，处理要及时
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5.子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿）
临床表现：经前期或经期发生 腰骶部及盆腔疼痛 伴有下腹压痛反跳痛腹肌紧张 妇检宫颈摇举痛、盆腔内可扪及不活动形
状不规则的包块伴压痛 超声检查提示包块、陶氏腔少量积液
1、诊断？2、明确诊断？3、处理？
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3、胎盘植入
大多数胎盘植入不会出现腹痛，随着人 工流产例数次数的增加，因胎盘植入并穿 透子宫肌层，侵蚀周围组织器官而出现腹 腔大出血、休克甚至死亡。
难以考虑到这种疾病，超声不易发现， 误诊率高，一旦发生，后果严重。
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有感染史（宫腔操作、上行性感染）， 腹痛，发热等，血象高、不伴贫血，抗炎 治疗有效
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9、子宫腺肌症、痛经 有腺肌症病史，经期出现，经后缓解
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三、绝经前期及老年妇女
卵巢肿瘤破裂，多为恶性肿瘤，预后较 差。
术前要做好准备，术中快检，必要时扩 大手术。
卵巢肿瘤蒂扭转
妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断
咸宁市中心医院 同济咸宁医院 王秀虹
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妇产科急腹症是指: 因妇产科疾病引起的剧烈腹痛， 或者是原有的腹痛加剧， 或原无腹痛而突然发生。
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常见原因：
1、异位妊娠 2、流产 3、胎盘早剥、胎盘植入 4、卵巢肿瘤蒂扭转 5、子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿） 6、妇科炎性疾病 7、黄体破裂 8、子宫腺肌症、痛经 9、卵巢癌破裂
1. 最可能诊断是什么？
妇产科病史采集临床思维(1)
4、阴道流液（血）的诱因、量、性状（颜色，气味）。持续性还是反复出 现，有无加重或缓解因素，持续时间。
5、头晕或头痛部位、性质、程度、放射性、持续时间，有无加重或缓解因 素。
5、伴随症状：
是否伴有下腹痛、恶心、呕吐、胎动变化，下肢水肿。
就诊经过。
一般情况。
既往史、月经婚育史、个人史、家族史。妇科常见病病例分析及医嘱开
长嘱：
按妇科疾病常规护理，II级护理，普食或糖尿病饮食，血压监测或血糖监测 （必要时）
3、妇科恶性肿瘤：
xx内膜癌、宫颈癌、卵巢癌：
1）诊断及鉴别诊断：
A肿瘤患者鉴别；盆腔包块鉴别诊断，异常阴道流血鉴别诊 断（子宫内膜息肉、子宫肌瘤、老年性阴道炎、子宫肉瘤、输卵管癌等）2）医 嘱开立：
1 1、产科检查
12、低流量吸氧
13、心电监护
二、胎膜早破：
1、诊断要点：
阴道流液，PH试纸变蓝色
2、鉴别诊断：
xx
3、医嘱开立：
临嘱：
常规抽血，心电图，产科B超，胎心监护，产检。若未足月则抗感染治 疗，34周前促胎肺成熟。
长嘱：
注意阴道流液，自数胎动，警惕脐带脱垂
妇产科病史采集临床思维及常见病医嘱开立病史采集临床思维
一、妇科常见主诉：
1）经量增多伴（或不伴）经期延长XX年。
2）不规则阴道出血XX月。
3）绝经XX年，少许阴道出血XX天。
4）反复同房后少许阴道出血XX月。
5）痛经XX年，进行性加剧XX月。
6）突发左（或右）下腹痛XX小时。
7）发现盆腔包块XX月。
4）经期延长者，延长至几日干净。周期改变者，询问具体天数，若不规 则，询问周期范围。
5）异常阴道出血者。阴道流血量、性质、持续时间（一直持续还是反复出 血），是否有组织物排出。伴随症状，有无阴道分泌物异常（量及形状）、腹 痛、骨痛（盆骨），有无发热、乏力、头晕、头痛、血尿等。
5、头晕或头痛部位、性质、程度、放射性、持续时间，有无加重或缓解因 素。
5、伴随症状：
是否伴有下腹痛、恶心、呕吐、胎动变化，下肢水肿。
就诊经过。
一般情况。
既往史、月经婚育史、个人史、家族史。妇科常见病病例分析及医嘱开
长嘱：
按妇科疾病常规护理，II级护理，普食或糖尿病饮食，血压监测或血糖监测 （必要时）
3、妇科恶性肿瘤：
xx内膜癌、宫颈癌、卵巢癌：
1）诊断及鉴别诊断：
A肿瘤患者鉴别；盆腔包块鉴别诊断，异常阴道流血鉴别诊 断（子宫内膜息肉、子宫肌瘤、老年性阴道炎、子宫肉瘤、输卵管癌等）2）医 嘱开立：
1 1、产科检查
12、低流量吸氧
13、心电监护
二、胎膜早破：
1、诊断要点：
阴道流液，PH试纸变蓝色
2、鉴别诊断：
xx
3、医嘱开立：
临嘱：
常规抽血，心电图，产科B超，胎心监护，产检。若未足月则抗感染治 疗，34周前促胎肺成熟。
长嘱：
注意阴道流液，自数胎动，警惕脐带脱垂
妇产科病史采集临床思维及常见病医嘱开立病史采集临床思维
一、妇科常见主诉：
1）经量增多伴（或不伴）经期延长XX年。
2）不规则阴道出血XX月。
3）绝经XX年，少许阴道出血XX天。
4）反复同房后少许阴道出血XX月。
5）痛经XX年，进行性加剧XX月。
6）突发左（或右）下腹痛XX小时。
7）发现盆腔包块XX月。
4）经期延长者，延长至几日干净。周期改变者，询问具体天数，若不规 则，询问周期范围。
5）异常阴道出血者。阴道流血量、性质、持续时间（一直持续还是反复出 血），是否有组织物排出。伴随症状，有无阴道分泌物异常（量及形状）、腹 痛、骨痛（盆骨），有无发热、乏力、头晕、头痛、血尿等。
妇科急腹症诊断与鉴别诊断
发病年龄１９～５９岁，均有发热、腹痛和 白带增多，其中１２例有近期 官腔手 术史或 不洁性 生活史 ，呈逐渐 出现的 持续性 下腹痛 、增 多的脓 性 白带和 发热表 现 。腹部检 查 有压痛 、反跳 病及 肌 紧张 。妇 科检查 阴 道有灼热 感，有大量 白带或 脓带 ，子宫及宫 旁压痛 、后穹窿穿刺可抽 出 脓性液 ，白带检查 出病原 体 ，查 血 白细胞计 数升 高 。 ２．４ 出血性 输卵 管炎５例
症状及体征与异位妊娠和卵巢破裂极为相似 ，因而易误诊 ，但具有 发 病前 多数有 宫腔操作 史 ，无确 切停经 史 ，发病 急但病情 发展相对缓 慢 ，内出血 多为炎性 渗血 ，后穹窿穿刺液色鲜红 ，稀薄呈血水样 ，涂片镜 检 有 白细胞 ；多数 伴不 同程 度的 发热 、血 白细胞升 高 、血 红 蛋白下 降 不 明显 特 点 。 ２．５ 卵巢 囊肿蒂 扭转 ｌ６例
妇科 急腹症共 ｌ６０例 ，年 龄 ｌ５～５８岁 ；病 因构成 ：内出血 性疾 病９５ 例 其 中异 位妊娠 ７５例 ，黄 体破裂２Ｏ例 ；感染 性疾病 ４５例 ，其 中急性盆 腔炎４Ｏ例 ，出血性输 卵管 炎５例 ；肿 瘤并发症 ２０例 ，其 中卵巢囊 肿蒂扭 转 １６例 ，肿 瘤 破裂 ４例 。 １．２ 临床症 状
异 位妊娠 、黄体破 裂患者血 常规 均显示 不 同程 度的贫 血 ；急性 盆 腔炎患者 白细胞 明显升高 。Ｂ超检查 ：异位妊娠 患者官腔 内无孕囊 ，患 侧附件 区可观 察到 回声不均的不规则包块 ，边界不清 ，腹腔内可见不同 程 度的液 性暗 区 ，黄 体破 裂患 者均 发现 卵巢 增大 ，外形 不规 则 ，出血 性输 卵管 炎显示输 卵管增粗 ，有液 性暗 区 ，急性盆 腔炎者可 见附件 区 不规 则包块 ；卵 巢囊 肿蒂 扭转 者均 显示 患侧 附件 包块 。 １．４ 治疗 及效 果
症状及体征与异位妊娠和卵巢破裂极为相似 ，因而易误诊 ，但具有 发 病前 多数有 宫腔操作 史 ，无确 切停经 史 ，发病 急但病情 发展相对缓 慢 ，内出血 多为炎性 渗血 ，后穹窿穿刺液色鲜红 ，稀薄呈血水样 ，涂片镜 检 有 白细胞 ；多数 伴不 同程 度的 发热 、血 白细胞升 高 、血 红 蛋白下 降 不 明显 特 点 。 ２．５ 卵巢 囊肿蒂 扭转 ｌ６例
妇科 急腹症共 ｌ６０例 ，年 龄 ｌ５～５８岁 ；病 因构成 ：内出血 性疾 病９５ 例 其 中异 位妊娠 ７５例 ，黄 体破裂２Ｏ例 ；感染 性疾病 ４５例 ，其 中急性盆 腔炎４Ｏ例 ，出血性输 卵管 炎５例 ；肿 瘤并发症 ２０例 ，其 中卵巢囊 肿蒂扭 转 １６例 ，肿 瘤 破裂 ４例 。 １．２ 临床症 状
异 位妊娠 、黄体破 裂患者血 常规 均显示 不 同程 度的贫 血 ；急性 盆 腔炎患者 白细胞 明显升高 。Ｂ超检查 ：异位妊娠 患者官腔 内无孕囊 ，患 侧附件 区可观 察到 回声不均的不规则包块 ，边界不清 ，腹腔内可见不同 程 度的液 性暗 区 ，黄 体破 裂患 者均 发现 卵巢 增大 ，外形 不规 则 ，出血 性输 卵管 炎显示输 卵管增粗 ，有液 性暗 区 ，急性盆 腔炎者可 见附件 区 不规 则包块 ；卵 巢囊 肿蒂 扭转 者均 显示 患侧 附件 包块 。 １．４ 治疗 及效 果
妇产科的诊疗常规
妇产科诊疗常规妇产科的诊疗常规产褥感染诊疗常规【病史采集】首先明确产褥感染与产褥病率的定义。
1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。
2. 产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。
可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。
3. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。
4. 全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。
5. 局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。
6. 治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。
【体格检查】1. 体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。
3. 有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。
【实验室检查】1. 白细胞增多。
2. 急性期查Ｃ—反应蛋白。
3. 血培养、尿培养＋药物敏感试验。
4. 宫腔分泌物培养＋药物敏感试验。
【诊断和鉴别诊断】1. 详细询问病史、诱因、发病时间。
2. 全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。
如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。
3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。
手术切口肿胀、脓性分泌物。
恶露增多有臭味。
下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。
4. 确定病原体。
方法有：（１）病原体培养；（２）分泌物涂片检查；（３）病原体抗原和特异抗体检测。
5. 注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。
【治疗原则】1. 一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。
及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。
2. 抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。
感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。
妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
CASE 3
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• 45岁，经量增多一年，加重2个月。 • 月经规律，量多，有血块。 • 头晕，乏力，尿频。 • 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。 • B超：子宫多发中-低回声，最大5cm • 血色素70g/L
On the evening of July 24, 2021
– 下丘脑-垂体-卵巢轴 – 疾病及药物 – 应激
On the evening of July 24, 2021
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On the evening of July 24, 2021
妊娠相关的阴道出血
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流产 异位妊娠 滋养细胞疾病
妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
It is applicable to work report, lecture and teaching
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妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断
On the evening of July 24, 2021
四大常见妇科症状
血
带 痛
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• 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，
肿瘤，节育器
• 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 • 间歇性排液：输卵管积水/癌 • 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜
红：萎缩性阴道炎
On the evening of July 24, 2021
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异常白带的鉴别：相应的辅助检查
On the evening of July 24, 2021
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妇科腹痛的诊断及鉴别诊断
异位 妊娠是妇产科 的常见病 ， 断 比较容 易 ， 诊 根据 患 者 有停经史 、 腹痛及 阴道 出血史 。Ｈ Ｇ化 验 阳性 ， Ｃ Ｂ超 检查 宫
腔 内无胚囊而 附件 区可见不均质包块 ， 隆穿刺抽 出不凝 后穹
血液 ， 基本上可诊断为异位 妊娠。
卵巢破裂是指 卵巢滤泡黄体或卵巢 滤泡囊肿 ， 黄体 囊肿 因各种 因素 引起破 裂 。破 口造 成其 表面 血管断 裂 出血 。滤 泡破裂多发生在月 经间期 ， 即排卵期前后 。而黄体破 裂多 也 发生在月经前 ７—１ ， 尔也 可发生 在 月经前 ２～３ｄ 由 ０ｄ 偶 。 于本病无停经 史如 果 临床 医生 详细 询 问病 史 ， 结合 ＨＣ 再 Ｇ 及 Ｂ超检查 ， 术前 应能做 出正确诊断 。但对那些 月经周期 不 规 律或月经周 期 常延 长 ４ Ｏ一５ ０ｄ的 妇女 及 易误 诊 为 异 位
侧输卵管或 附件切除术 。３ Ｏ例输 卵管妊 娠流 产 ， 中 ２ 其 ５例 有活动性 出血 ， 用 输卵 管或 附件 切 除术 ， 无 活动 性 出 采 ５例 本 院 自 ２０ ０ ３至 ２０ ０ ８年 共 收治 腹 痛 患者 血采取局部压迫或缝合 止血 ， 留了患侧输 卵管 。 保 ２ ２ 卵巢破裂 ． ３ ５例采用破裂 口缝合止 血方法 。６例 破裂 ５ ８例均采用病侧附件切 除术 。 口较大 ， 且组 织较脆者不宜缝合止血 。行卵巢切 除术 。 ２ ３ 卵巢囊肿 蒂扭转 ． 合理疗 等均治愈 出院。
中国现代药物应用 ２０ ０ ８年 ｌ ２月第 ２卷第 ２ ４期
Ｃ ｉ ｄＤ ｕ ｐ ｌＤ ｃ２ ０ ， ｏ． Ｎ ．４ ｈｎＪＭｏ ｒｇＡ ｐ ，ｅ ０ ８ Ｖ １２， ｏ２ 系． 中华消化 内镜杂志 ，９ ７，４ ６ ：６ ． １９ １ （ ）３ ３
浅谈妇产科常见症状阴道流血的病因及鉴别诊断
浅谈妇产科常见症状阴道流血的病因及鉴别诊断摘要】妇产科最常见的症状是阴道流血，临床上要分析引起阴道流血不同的病因，并针对不同的病因结合临床做出正确诊断及鉴别诊断，采取积极措施才能取得良好的治疗效果。
【关键词】阴道流血病因鉴别诊断阴道流血是女性生殖器疾患最常见、最重要的一个症状。
出血部位绝大多数来自子宫，也可来自宫颈、阴道、处女膜、前庭及外阴部的器质性疾患，亦可由于卵巢功能障碍引起月经失调而导致阴道出血。
阴道出血的形式多种多样，可表现为月经过多、经期延长、不规则出血、接触性出血，或是大量出血，或是少量淋漓不断。
若阴道出血量多而发生失血性休克时，可以危及生命，但如属良性疾患，经及时救治预后可以良好；尽管有时阴道出血量极少，却是内生殖器恶性肿瘤的早期症状，一旦延误治疗可致不良后果，预后不佳。
1 病因1.1 与妊娠有关的疾病妊娠早期出现阴道出血主要有流产、输卵管妊娠破裂、葡萄胎等。
当葡萄胎经刮宫排空后重现断续阴道出血时，应警惕恶性葡萄胎或绒毛膜癌，若伴有阴道转移病灶破溃，也可出现大量的阴道出血。
妊娠晚期的阴道出血，主要有前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂、轻型及重型胎盘早期剥离等。
分娩期的阴道出血，主要有子宫破裂、羊水栓塞及产后出血。
胎儿娩出后发生的阴道出血，多因胎盘滞留（包括胎盘剥离不全、胎盘完全剥离而滞留、胎盘嵌顿、胎盘部分黏连、部分植入性胎盘）、软产道裂伤所致；胎盘娩出后发生的多因子宫乏力、凝血功能障碍所致。
胎盘剥离不全或胎盘滞留所致的阴道出血呈间歇性，色暗红，常有血块同时排出；软产道裂伤所致的呈持续性，色鲜红；子宫乏力所致的量时多时少，经腹壁触摸子宫体松软，甚或轮廓不清；凝血功能障碍所致的经久不凝。
产褥期阴道出血见于胎盘部分残留、副胎盘残留、胎盘附着面复旧不全、剖宫产术后肠线融解血管又重开放等。
量可多可少，以产后10～20天期间居多。
1.2 与卵巢功能失调有关的疾病青春期或更年期妇女，短时间停经之后发生多量阴道出血，不伴有下腹痛或其他不适，内生殖器无器质性改变者，应想到无排卵型功能失调性子宫出血病，特点是月经周期紊乱、经期长短不一、经量增多。
病例分析妇产科p
病例分析——妇产医院妇科试题病例134岁已婚妇女,平素月经规律,5 /28天，量中,无明显痛经，末次月经05-10—15。
近2+年来月经经期逐渐延长至10~15天,月经量倍增，有血块，每次行经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳,但未就诊，自行服益母草冲剂及红枣等，症状仍间断出现,甚至有所加重。
近6+月来自感尿频。
妇科检查：外阴已婚未产型，阴道畅，分泌物未见异常，宫颈:光滑，质地中等，无举痛，子宫：前位，如孕11+周大小,活动好,前壁可及ø6。
0cm 结节,硬，边界清,后壁可及ø4.5cm结节,硬。
一、本病的初步诊断(2分）：多发性子宫肌瘤；贫血二、诊断依据(2分)：从病史(月经经期逐渐延长，经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳,6+月来自感尿频，1分）、查体（前位,如孕11+周大小，活动好，前壁可及ø6.0cm 结节,硬，边界清,后壁可及ø4。
5cm结节,1分）可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断（2分）:需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤和子宫内膜癌等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分)：组织病理学检查五、治疗方案（3分）：病人有生育要求,拟行子宫肌瘤剔除术(2分）;根据术中情况选择妊娠时机.（1分）病例226岁已婚未育妇女，疾史采集于07-3-20.阴道不规则出血10天，无诱因左下腹剧痛2小时。
平素月经规律,末次月经07—2—8，于10天前阴道不规则少量出血，无下腹痛。
未来院诊治。
2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛,持续性，伴有恶心和肛门坠胀感，在家中晕倒后，立即被送入我院急诊.BP 80/60mmHg P118次/分 R19次/分 T37.40C。
平车推入急诊室,面色苍白，表情淡漠,呼之可醒,四肢冷，心肺未见异常，下腹微凸，压痛（+），反跳痛(+）,移动性浊音（+)（查体欠合作)。
妇科检查：(消毒后）外阴未产型，阴道通畅,少量陈旧性血迹,穹窿饱满，宫颈光滑,摇摆痛(++），子宫前位，漂浮感，稍大,稍软,活动可，压痛(—）,附件：右下腹可及囊实增厚包块，边界不清，压痛（++）；尿HCG（+）血色素：5.9g/dl。
妇科常见危重病的识别与诊治要点
第八章妇科常见危重病的识别及诊治要点第一节妇科急症概述妇科急症是指，女性在在毫无准备之下出现严重而剧烈的与妇科疾病有关的痛苦危险性症状。
常见急症有宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。
第二节异位妊娠（宫外孕）一、定义：凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。
根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。
异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。
约占90%以上。
故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。
输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。
输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。
二、病因（一）慢性输卵管炎慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。
（二）输卵管发育或功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。
输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。
（三）输卵管手术后输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。
输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。
（四）盆腔子宫内膜异位症子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。
此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。
三、临床表现输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。
输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。
妇产科学简答题
子宫压缩缝合术；结扎盆腔血管；
髂内动脉或子宫动脉栓塞；切除子宫
恶露的特点：
①血性恶露：含大量血液，鲜红色，量多，持续3-4日；②浆液恶露：含多量浆液，色淡红，持续10日左右；
③白色恶露：含大量白细胞色泽较白，持续约3周干净。
先兆子宫破裂的表现：
①子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，下腹部剧痛，出现少量阴道流血等；
并发症：
①DIC及凝血功能障碍
②产后出血
③急性肾衰
④羊水栓塞
⑤胎儿宫内死亡
临产的诊断：
临产开始的标志位规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30秒，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
产程分期：
①第一产程：又称宫颈扩张期，从临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇11-12h，经产妇6-8h
②病理缩复环；
③膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿；
④因宫缩过强、过频，胎儿触不清。胎心率异常
子宫内膜异位症
临床表现：
下腹痛和痛经。疼痛是主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重
不孕
性交不适
月经异常：经量增多、经期延长
体征：盆腔触痛结节或卵巢巧克力囊肿
治疗：1.期待治疗
2.药物治疗：假孕疗法（甲羟孕酮及醋酸炔诺酮）假绝经疗法（达那唑）是内异症的常用方法
AMSEL诊断标准：
①均匀、稀薄、白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁
②线索细胞阳性
③阴道分泌物ph>4.5
④胺臭味实验阳性
葡萄胎的随访
①定期hcg测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阳性，以后每个月一次共6个月，然后在每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年。
②询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状。
髂内动脉或子宫动脉栓塞；切除子宫
恶露的特点：
①血性恶露：含大量血液，鲜红色，量多，持续3-4日；②浆液恶露：含多量浆液，色淡红，持续10日左右；
③白色恶露：含大量白细胞色泽较白，持续约3周干净。
先兆子宫破裂的表现：
①子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，下腹部剧痛，出现少量阴道流血等；
并发症：
①DIC及凝血功能障碍
②产后出血
③急性肾衰
④羊水栓塞
⑤胎儿宫内死亡
临产的诊断：
临产开始的标志位规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30秒，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
产程分期：
①第一产程：又称宫颈扩张期，从临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇11-12h，经产妇6-8h
②病理缩复环；
③膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿；
④因宫缩过强、过频，胎儿触不清。胎心率异常
子宫内膜异位症
临床表现：
下腹痛和痛经。疼痛是主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重
不孕
性交不适
月经异常：经量增多、经期延长
体征：盆腔触痛结节或卵巢巧克力囊肿
治疗：1.期待治疗
2.药物治疗：假孕疗法（甲羟孕酮及醋酸炔诺酮）假绝经疗法（达那唑）是内异症的常用方法
AMSEL诊断标准：
①均匀、稀薄、白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁
②线索细胞阳性
③阴道分泌物ph>4.5
④胺臭味实验阳性
葡萄胎的随访
①定期hcg测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阳性，以后每个月一次共6个月，然后在每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年。
②询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状。
妇产科第15章
二、外阴阴道假丝酵母菌病
（四）诊断
结合临床表现，阴道分泌物悬滴镜检 找到芽胞或假菌丝即可诊断。对反复发作 的顽固病例，应做尿糖、血糖及糖耐量试 验。
【考点链接】
• 对于假丝酵母菌病的治疗，下列正确的是： A．用1：5000的高锰酸钾冲洗阴道能提高疗效 B．典型的白带为黄色泡沫状 C．顽固病例要注意并发糖尿病 D．患假丝酵母菌阴道病的孕妇可暂不治疗 E．致病的白色假丝酵母菌主要来源于手足癣因交叉 感染而致病 • 答案：C。 • 解析：糖尿病是诱发假丝酵母菌病的病因，如病因 不去除，很难治愈。
第三节
盆腔炎性疾病
【案例分析15-3】
• 刘女士，34岁，继发不孕3年，月经后 5天突然高热、寒战、下腹痛，右侧甚，血 压100/80mmHg，脉搏118次/分，体温39℃， 下腹轻压痛。妇科检查：宫颈有脓性分泌 物，子宫后倾，稍大稍软，有压痛，双侧 附件增厚，压痛。 • 思考：1．根据上述症状，应考虑为何种疾 病？诊断依据是什么？ 2．为明确诊断进一步做哪些检查？ 如何治疗？
【考点链接】
• 盆腔炎病人应采取的体位是： • A．平卧位 B．侧卧位 C．俯卧位 D．半卧位 E．胸膝卧位 • 答案：D。解析：盆腔炎时，为使脓液积聚 于直肠子宫陷凹而使炎症局限，应让患者 采取半卧位。
（三）诊断及鉴别诊断
-血常规检查白细胞升高，脓液或血液 细菌培养显示致病菌。 -B超有助于盆腔炎性包块的诊断。 -需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或 破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹 症相鉴别。
（四）治疗
盆腔炎性疾病主要以抗生素药物治疗为主， 必要时手术治疗。 1.抗生素 治疗原则：经验性、广谱、及时及个体 化。常用第二代头孢菌素类、青霉素、克林霉素、 多西环素、氧氟沙星、甲硝唑等，口服或静脉给 药。 2.支持疗法 卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于 直肠子宫陷凹而使炎症局限。 3.手术治疗 主要用于治疗抗生素控制不满意的输 卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。
妇产科诊疗指南和规范
妇产科诊疗指南和规范妇产科急性盆腔炎慢性盆腔炎功能失调性子宫出血流产霉菌性阴道炎早孕第一节急性盆腔炎【病史采集】1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。
2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。
【体格检查】1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。
【辅助检查】1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。
2．血沉。
3．宫腔物培养、药物敏感试验。
4．血培养、药物敏感试验。
【鉴别诊断】1. 急性阑尾炎。
2. 异位妊娠。
3．卵巢囊肿蒂扭转。
【诊断要点】根据病史、症状和体征可作出初步诊断。
此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。
急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：1.下腹压痛伴或不伴反跳痛；2.宫颈或宫体举痛或摇摆痛；3.附件区压痛。
【治疗原则】1．一般治疗：卧床休息，半卧位。
补充营养水分，纠正水电解质紊乱。
高热时用物理降温。
避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。
重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。
2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。
以广谱抗生素为宜。
也可同时加用灭滴灵。
3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。
如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。
4．中医中药治疗。
第二节慢性盆腔炎【病史采集】1．曾有急性盆腔炎的病史。
2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。
3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。
4．常有继发不孕史。
妇产科典型病例分析(二)
妇产科典型病例分析（二）输卵管妊娠病史1．病史摘要：黄晓，女，25岁。
主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。
患者平时月经规则，末次月经为2010年11月01日，2010年12月17日因停经47天、尿HCG阳性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。
2010年12月20日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。
急诊B超既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。
否认传染病史和药物过敏史。
月经史：13岁初潮，月经周期5／28天，量中等，无痛经，未避孕，2007年行人工流产1次。
个人史、家族史无特殊。
2．病史分析：(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。
患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等；即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。
患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术（手术记录不详）。
②停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。
③急诊B超体格检查1．结果：T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。
发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。
妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。
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其他因素相关的阴道出血
非生殖系统疾患 凝血障碍性/ 出血性疾病 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑 垂体疾患，代谢综合症 肝脏疾患 抗凝治疗 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生 病药物等） 非生殖道出血 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
? 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 ? 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产
阴道出血的鉴别：有创检查
? 后穹隆/腹腔穿刺 ? 诊断性刮宫 ? 宫颈活检 ? 宫腔镜检查
一些与出血有关的概念
? DUB (disfunctional uterine bleeding) ：功能失调
性子宫出血，据估计有超过 20%的育龄期妇女有 过DUB
? AUB (abnormal uterine bleeding) ：异常子宫出血，
肿瘤，节育器
? 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 ? 间歇性排液：输卵管积水/癌 ? 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜
红：萎缩性阴道炎
பைடு நூலகம்
异常白带的鉴别：相应的辅助检查
? 阴道滴片 ? 生理盐水 ? 10%KOH ? 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨 ? 线索细胞：>20%有意义 ? 微生物学检查：正常vs异常 ? 血尿常规及血清学检查 ? 影像学检查
妊娠相关的阴道出血
?流产 ?异位妊娠 ?滋养细胞疾病
?月经情况 ?人绒毛膜促性腺激素（hCG ） ?体检 ?影像学 ?有创手段
炎症相关的阴道出血
? 阴道炎 ? 感染性 ? 非感染性：老年性，药物及其他 ? 宫颈炎：糜烂，息肉 ? 子宫内膜炎 ? 盆腔感染性疾病(PID)
肿瘤相关的阴道出血
? 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，
疾病相关特征
? 性状，量 ? 伴随症状 ? 血、痛、块 ? 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状 ? 相关体征 ? 皮肤及粘膜体征 ? 其他体征 ? 相关病史 ? 合并症 ? 治疗情况
异常白带的鉴别：病史与体检
? 白带性状 ? 粘膜形态 ? 伴发症状
异常白带的鉴别：症状、性状与体征
? 灰黄/黄白色，稀薄，泡沫，大量，瘙痒，
下腹痛 性交痛 其他
情况？
? 月经：与月经是否相关？末次月经？前次
月经？
? 伴随或前驱症状： ? 带，痛，块 ? 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿
瘤相关
? 系统症状
不同年龄阶段阴道出血的常见原因
? 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素
类制剂，性早熟，恶性肿瘤
? 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊
娠相关疾患
? 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，
往往指异常阴道出血
? Menorrhagia ：月经过多 ? HMB (heavy menstrual bleeding) ：经量过多 ? Polymenorrhea ：月经频发
正常白带
? 少量 ? 透明蛋清样/白色稀糊状 ? 无腥臭味 ? PH<4.5
激素相关特征
? 随月经周期变化 ? 随妊娠变化 ? 随年龄变化
? 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ ? 其他特点
阴道出血的鉴别诊断：月经周期
? 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml ? >60ml即可造成铁储备减少 ? 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，
然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形 成血栓。血小板的作用相对较小。
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 相关的阴道出血
? 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育
器，子宫单纯肥大
? 经间出血：排卵期出血，节育器 ? 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育
器，子宫内膜异位症
? 周期紊乱：无排卵性功血 ? 停经后出血：妊娠相关疾病
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 不相关的阴道出血
? 接触性出血 ? 炎症 ? 肿瘤 ? 绝经后出血 ? 炎症 ? 激素相关 ? 肿瘤 ? 创伤后出血：性，手术，其他 ? 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关
粘膜红：滴虫性阴道炎
? 白色/黄白色，凝乳/豆渣样，少-中量，奇
痒，痛，粘膜红肿：霉菌性阴道炎
? 灰白色，均质，鱼腥味：细菌性阴道病 ? 黄/黄绿色，脓状，臭：细菌感染 ? 似正常白带，但量明显增多，有味：衣原
体/支原体感染，慢性炎症
异常白带的鉴别：症状、性状与体征
? 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，
阴道出血的鉴别：妇科查体
? 出血量及性状 ? 第二性征：毛发，乳腺 ? 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，
包块
? 伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别：系统查体
? 凝血障碍性疾病相关体征 ? 贫血相关体征 ? 内分泌疾患相关体征 ? 精神/心理状况
阴道出血的鉴别：选择合适的检查
? 影像学检查 ? 超声检查 ? 其他 ? 常规化验 ? 血常规 ? 尿常规，便常规，肝功能 ? 激素化验 ? 肿瘤标记物/宫颈刮片 ? 出血/凝血相关化验
有排卵型功血
? 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老
年性阴道炎
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
? 合并症 ? 出/凝血障碍 ? 内分泌/代谢性疾病 ? 其他 ? 药物及其他治疗或操作 ? 既往史及治疗情况
? 伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别诊断：出血的特点
? 时间：与月经周期的相关性，持续时间，
是否与某些事件相关？
子宫内膜增生/息肉
? 恶性肿瘤 ? 外阴阴道肿瘤 ? 宫颈肿瘤 ? 子宫肿瘤 ? 附件肿瘤 ? 具有内分泌功能的肿瘤 ? 性索间质肿瘤 ? 其他肿瘤
其他因素相关的阴道出血
创伤及异物 性:自我或他人 手术或其他治疗 其他：骑跨伤等 外源性激素 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 “保健品” 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。
妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断
阴道出血的原因
卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 炎症：感染性及非感染性 肿瘤：良性，恶性，功能性 创伤及异物 外源性激素 非生殖系统疾患
卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血
功能失调性子宫出血 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效 孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 经前或经后出血 排卵期突破出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化 下丘脑- 垂体- 卵巢轴 疾病及药物 应激