妇产科常见症状鉴别诊断

妇产科典型病例分析（五）宫颈癌病史1．病史摘要：刘洁，女，22岁。

主诉：阴道接触性出血半年。

患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。

近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。

到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。

发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。

患者既往体健，否认手术及外伤史。

月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。

2．病史分析：（1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。

（2）病史特点：①阴道接触性出血半年。

②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。

③16岁开始性生活，有多个性伴侣。

体格检查1．结果：T 36.8℃，P 80次／分，R18次／分，BP 100／65mmHg。

一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。

2．体格检查分析：（1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。

（2）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。

②其余未发现其他异常体征。

辅助检查1．结果：(1) 血常规：RBC 3.3×109／L，Hb l05g／L，WBC4.3×109／L。

急性盆腔炎的诊断和鉴别引言急性盆腔炎是一种常见的妇科急症，主要由细菌感染引起的盆腔器官炎症。

及时准确地诊断和鉴别急性盆腔炎对于有效治疗和预防并发症至关重要。

1.临床表现急性盆腔炎的临床表现多样，常见症状包括：•下腹疼痛：持续性或间歇性的下腹部疼痛是急性盆腔炎的最常见症状。

•发热：多数患者伴有发热，体温超过38℃。

•白带异常：大部分患者有不同程度的白带增多，质地黏稠且有异味。

•尿频尿急痛：盆腔炎可累及膀胱，导致尿频尿急痛等泌尿系统症状。

2.体格检查2.1 下腹触痛急性盆腔炎患者常有下腹触痛，包括双侧宫旁和附件区。

2.2 子宫增大与压痛盆腔炎可引起子宫增大并伴有压痛。

2.3 附件包块与压痛盆腔炎常引起附件包块形成，患者可触及盆腔内包块，并伴有明显的压痛。

3.辅助检查3.1 实验室检查•血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞增多。

•C反应蛋白（CRP）：CRP水平升高提示炎症反应。

•尿常规：可发现白细胞和红细胞增多。

3.2 影像学检查•经阴道超声：可显示子宫和附件的大小、形态、包块等情况。

•腹部B超：可发现盆腔积液、增厚的子宫壁等异常。

4.鉴别诊断急性盆腔炎的鉴别诊断主要包括以下几种情况：4.1 阑尾炎急性阑尾炎与急性盆腔炎的症状相似，但阑尾炎主要表现为右下腹痛，伴有压痛点在阑尾压痛点。

4.2 其他盆腔疾病盆腔肿瘤、盆腔囊肿、子宫内膜异位症等疾病也可引起下腹疼痛和盆腔压痛，需通过影像学检查鉴别。

5.诊断标准急性盆腔炎的诊断主要基于临床表现和辅助检查结果。

根据中华医学会妇产科学分会发布的《急性盆腔炎诊疗指南》（2018），诊断标准如下：•下腹疼痛伴有子宫旁和附件区触痛。

•白细胞计数增高与中性粒细胞增多。

•经阴道超声或腹部B超显示盆腔积液或其他急性炎症改变。

同时，排除其他盆腔疾病的可能性。

6.治疗急性盆腔炎的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。

6.1 药物治疗药物治疗主要采用联合抗生素疗法，包括静脉抗生素和口服抗生素。

妇产科诊疗常规妇产科的诊疗常规产褥感染诊疗常规【病史采集】首先明确产褥感染与产褥病率的定义。

1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。

2. 产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。

可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。

3. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。

4. 全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。

5. 局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。

6. 治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。

【体格检查】1. 体温、脉搏、呼吸、血压。

2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。

3. 有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。

【实验室检查】1. 白细胞增多。

2. 急性期查Ｃ—反应蛋白。

3. 血培养、尿培养＋药物敏感试验。

4. 宫腔分泌物培养＋药物敏感试验。

【诊断和鉴别诊断】1. 详细询问病史、诱因、发病时间。

2. 全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。

如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。

3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。

手术切口肿胀、脓性分泌物。

恶露增多有臭味。

下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。

4. 确定病原体。

方法有：（１）病原体培养；（２）分泌物涂片检查；（３）病原体抗原和特异抗体检测。

5. 注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。

【治疗原则】1. 一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。

及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。

2. 抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。

感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。

浅谈妇产科常见症状阴道流血的病因及鉴别诊断摘要】妇产科最常见的症状是阴道流血，临床上要分析引起阴道流血不同的病因，并针对不同的病因结合临床做出正确诊断及鉴别诊断，采取积极措施才能取得良好的治疗效果。

【关键词】阴道流血病因鉴别诊断阴道流血是女性生殖器疾患最常见、最重要的一个症状。

出血部位绝大多数来自子宫，也可来自宫颈、阴道、处女膜、前庭及外阴部的器质性疾患，亦可由于卵巢功能障碍引起月经失调而导致阴道出血。

阴道出血的形式多种多样，可表现为月经过多、经期延长、不规则出血、接触性出血，或是大量出血，或是少量淋漓不断。

若阴道出血量多而发生失血性休克时，可以危及生命，但如属良性疾患，经及时救治预后可以良好；尽管有时阴道出血量极少，却是内生殖器恶性肿瘤的早期症状，一旦延误治疗可致不良后果，预后不佳。

1 病因1.1 与妊娠有关的疾病妊娠早期出现阴道出血主要有流产、输卵管妊娠破裂、葡萄胎等。

当葡萄胎经刮宫排空后重现断续阴道出血时，应警惕恶性葡萄胎或绒毛膜癌，若伴有阴道转移病灶破溃，也可出现大量的阴道出血。

妊娠晚期的阴道出血，主要有前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂、轻型及重型胎盘早期剥离等。

分娩期的阴道出血，主要有子宫破裂、羊水栓塞及产后出血。

胎儿娩出后发生的阴道出血，多因胎盘滞留（包括胎盘剥离不全、胎盘完全剥离而滞留、胎盘嵌顿、胎盘部分黏连、部分植入性胎盘）、软产道裂伤所致；胎盘娩出后发生的多因子宫乏力、凝血功能障碍所致。

胎盘剥离不全或胎盘滞留所致的阴道出血呈间歇性，色暗红，常有血块同时排出；软产道裂伤所致的呈持续性，色鲜红；子宫乏力所致的量时多时少，经腹壁触摸子宫体松软，甚或轮廓不清；凝血功能障碍所致的经久不凝。

产褥期阴道出血见于胎盘部分残留、副胎盘残留、胎盘附着面复旧不全、剖宫产术后肠线融解血管又重开放等。

量可多可少，以产后10～20天期间居多。

1.2 与卵巢功能失调有关的疾病青春期或更年期妇女，短时间停经之后发生多量阴道出血，不伴有下腹痛或其他不适，内生殖器无器质性改变者，应想到无排卵型功能失调性子宫出血病，特点是月经周期紊乱、经期长短不一、经量增多。

第八章妇科常见危重病的识别及诊治要点第一节妇科急症概述妇科急症是指，女性在在毫无准备之下出现严重而剧烈的与妇科疾病有关的痛苦危险性症状。

常见急症有宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。

第二节异位妊娠（宫外孕）一、定义：凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。

根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。

异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。

约占90%以上。

故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。

输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。

输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。

二、病因（一）慢性输卵管炎慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。

（二）输卵管发育或功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。

输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。

（三）输卵管手术后输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。

输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。

（四）盆腔子宫内膜异位症子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。

此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。

三、临床表现输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。

输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。

术前准备1.应详细询问年龄、职业、月经史和孕产史、既往史和手术史、此次妊娠经过（末次月经，推算预产期）、家族史、丈夫身体情况。

（口述即可）2.全身检查观察孕妇发育、营养及精神状态；注意步态及身高；注意心脏有无病变；注意脊柱及下肢有无畸形；检查乳房发育情况、乳头大小及有无乳头凹陷；测量血压；注意有无水肿；测量体重。

3..检查所需物品：听胎心用具、骨盆测量器。

4.1. 体位：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。

检查者应站在孕妇的右侧。

5.2. 视诊：注意腹部形状和大小。

6.骨盆外测量：①髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。

测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。

②髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。

测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。

③骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。

第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。

此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。

骶耻外径与骨质厚薄有关，骶耻外径值减去1／2尺桡周径（围绕右侧尺骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于盆入口前后径值。

④坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9. 5cm。

也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。

此径线直接测出骨盆出口的横径长度。

若此径值<8cm，应加测出口后矢状径。

⑤出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。

检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测量出口后矢状径，正常值为8～9cm。

此值不小能弥补稍小的坐骨结节间径。

出口后矢状径与坐骨结节间径值之和>15cm，表示骨盆出口狭窄不明显。