临时用电安全作业证样式

9 用电设备、线路容量、负荷负荷要求。
其它安全措施： 10
监护人 （作业单位）
监护人 （申请单位）
业务所属部门负责人意见： 签字：
分有关水、电、汽、工艺、设备、消防等部门会签意见：
编制人： 初审人
年月日时
环安意见：
分审批人意见：
作分业前，监工验票：
分 完工验收
完工时间：
年月日时 分
申请单位 （签字）
3 临时用电的单项和混用线路采用五线制。
4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m。
5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设。
6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m。
7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施。
8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸以保护”。
临时用电安全作业证
申请部门
施工\作业单位
作业时间
自
作业地点
电源接入点 作业人
作业证编号：
申请人
施工单位负责人
年月
日
时
分始 至
分止
用电设备及功率
年
月
日
时
工作电压
电工证号
涉及的特殊作业
实施安全教育人
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1 安装临时线路人员持有电工作业操作证。
2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求。
签字：
年月日时
年月日时 作业单位 （签字）
注：(“审批人意见”一栏)工作电压380v及以下由蓝绿总经办负责人审批，工作电压380v以上由分管领导审 批；作业结束后作业证交至部门环安组。

临时用电线路在装置内不低于道路不低于
临时用电线路架空进线未采用裸线未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有走向标志和安全标志电缆埋深大于
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施装有漏电保护器移动工具、手持工具一机一闸一保护
用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他安全措施
作业部位负责人意见
年月日
送电部门负责人意见
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第一联
安全管理部门存档
作业时间
自年月日时分至年月日时分
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工
电工证号
危害辨识：
序号
安全措施
确认人
安装临时线路人员持有电工作业操作证
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混用线路采用五线制
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混用线路采用五线制
临时用电线路在装置内不低于道路不低于
临时用电线路架空进线未采用裸线未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有走向标志和安全标志电缆埋深大于
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施装有漏电保护器移动工具、手持工具一机一闸一保护
年月日
安全管理部门意见
年月日
生产管理部门意见
年月日
接线送电时间
年月日时分
停电拆线时间
年月日时分
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第二联
作业单位持有
作业时间
自年月日时分至年月日时分

3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标识”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设施、线路容量、符合符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人签字： 年 月 日 时 分
作业单位意见
签字： 年 月 日时 分
配送电单位意见
签字： 年 月 日时 分
审批部门意见
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 年 月 日时 分
完工验收
签字： 年 月 日时 分
句容玉明化工有限公司
临时用电安全作业证第联
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求

9 用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他安全措施： 10
编制人：
实施安全教育人 作业单位意见
配送电单位意见
签字：
年月日时 分
审批部门意见
签字：
年月日时 分
完工验收
签字：
年月 日 时分
签字：
年 月日时 分
第第 二三 联联
配
（存
送档
电）
执
行 人
动 力 部门ຫໍສະໝຸດ 执位行 人（作
4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
（作
业 时
5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
业） 结
束
6 暗管埋设及地下电缆线路设有"走向标志"和"安全标志"，电缆埋深大于0.7m
后
注
7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施
销
）
8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具"一机一闸一保护"
申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人
临时用电安全作业证
申请人
作业证编号
自
年 月 日 时 分至
年月日时分
工作电压
电工证号
危害辨识
第
序号
安全措施
确认人
一联
1 安装临时线路人员持有电工作业操作证
配作
2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
送业
电单
3 临时用电的单项和混用线路采用五线制

10
其他措施：
编制人：
安全教育人
工作单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
配送电单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见：
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
GB 30871-2014
临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求

临时用电作业安全许可证
属地单位：记录编号：
申请作业单位
作业负责人
作业地点、区域
现场监护人
作业内容
持证电工
电压等级
用电设备
用电总负荷
作业时间
年月日时分始， 至 年月日时分止。
风险分析
存在的 危险因素
可能发生的事故
物体打击□ 机械伤害□ 触电□ 火灾□ 爆炸□
高处坠落□ 其他伤害：
序号
主要的安全措施
确认及签字
□
10
临时用电电源停、送电均应由生产单位值班电工负责。
□
11
在储罐区和具有火灾爆炸危险等场所内一般不允许接临时电源，确实需要时，应使用相应防爆等级的电源、电器元件和线路。
□
补充措施
工作组成员对风险分析及采取的措施确认签字
申请作业单位意见
年 月 日（章）
属地单位管理部门意见
年 月 日（章）
属地单位安全部门意见
1
作业人员经过安全教育，佩戴劳动防护用品和安全防护用具均符合要求。
□
2
所有临时用电设备、设施安装接线均由持证电工进行。
□
3
临时用电已采用TN-S接零保护系统，电气设备的金属外壳已连接保护零线。
□
4
线路敷设、配电盘柜、开关、插座、插头、引线等均已符合安全规定。
□
5
施工临时用电所用电源应由生产管理部门指定，严禁接用生产设备电源。
年 月 日（章）
属地单位主管领导审批
年 月 日（章）
临票签字：
年月日时 分
本证一式两份：一份留存属地单位安全部门，一份由作业负责人保存于作业现场备查。
□
6
所有配电箱门已上锁，并由专人负责，并清晰标记名称及安全警示标志。

5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
7
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
8
用电设备、线路容量、负荷符合要求
9
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
施工单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
申请部门负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
（8）用电设备、线路容量不符合要求，易发生设备损坏，线路断路，线路短路导致发生火灾事故；
序号
安 全 措 施确认人Fra bibliotek1安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5 m,道路不低于5 m
（3）临时用电的单相或混用线路未采用五线制，易造成人身触电事故；
（4）临时用电线路架空高度在装置内低于2.5米，易造成放电、触电事故；
（5）临时用线路架空进线采用裸线，脚手架上架设，易造成断线、短路，人身触电等事故；
（6）现场临时用电配电盘、配电箱没有防雨措施，易发生电路短路，甚至发生火灾事故；
（7）临时用电设施无漏电保护器，移动工具、手持工具未做到一机一闸一保护，易造成人身触电事故；
临时用电安全作业证
申请部门
申请部门负责人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分
作业地点
施工单位
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工作业人
电工证号
危害辨识
（1）安装临时电路人员无电工作业操作证，易发生人身伤害事故；

自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源.元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
上级开关已断电、加锁,并挂安全警示标牌
4
临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线
5
临时用电线路如架高敷设,在作业现场敷设高度应不低于2.5m,跨越道路高度应不低于5m
作业负责人意见：
签字：年月日时
用电单位意见：
签字：年月日时
配送电单位意见：
签字：年月日时
完工验收：
签字：年月日时
现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施,并可靠接地
10
临时用电设施已装配漏电保护器,移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施
(一机一闸一保护)
11
用电设备、线路容量、负荷符合要求.
12
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
13
作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求
14
其他安全措施
编制人
安全交底人
接受交底人
临时用电安全作业证
编号：
申请单位
申请时间
年月日时分
作业地点
作业内容
电源接入点及
许可用电功率
工作电压
用电设备名称
及额定功率
监护人
用电人
作业人电工ຫໍສະໝຸດ 号作业负责人电工证号
关联的特殊作业
风险辨识结果
可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）
分析时间
时分
时分
分析点
可燃气体检测结果
分析人
作业实施时间

10
其他安全措施:
作业部位负责人意见
年 月 日
送电部门负责人意见
年 月 日
安全管理部门意见
年 月 日
生产管理部门意见
年 月 日
接线送电时间
年 月 日 时 分
停电拆线时间
年 月 日 时 分
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第二联
作业单位持有
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线,未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”,电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器,移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点Hale Waihona Puke 第一联安全管理部门存档
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工
电工证号
危害辨识：
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工
电工证号
危害辨识：
序号
安全措施

《临时用电安全作业证》样式
吊装地点
吊装工具名称
作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
吊装内容
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（生产经理/总工程师批准）
2
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18
安全装置失灵，不准吊装
19
用定型起重吊该定型机械的操作规程
20
32
作业人员已佩戴防护器具
33
其他安全措施： 编制人：
实施安全教育人
生产单位安全部门负责人（签字）：
生产单位负责人（签字）：
作业单位安全部门负责人（签字）：

Байду номын сангаас临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
申请用电事项
作业地点
电源接入点
用电设备及功率
作业人员
临时用电类别
一类[ ]二类[ ]
危害辨识
作业危险因素：高温[ ]高空[ ]噪音[ ]易燃[ ]易爆[ ]有毒[ ]有电[]粉尘[ ]塌陷[ ]可能造成的伤害：打击[ ]火灾[ ]爆炸[ ]中毒[ ]窒息[ ]高处坠落[ ]机械伤害[]触电[]起重伤害[ ]车辆伤害[ ]坍塌[ ]灼烫[ ]淹溺[ ]冷冻伤害[ ]其它
序号
安全措施
选项
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
受教育人
用电申请单位意见：
签字：年月日时
电气分厂意见：
签字：年月日时
机动部意见（涉及一类时）：
签字：年月日时
完工验收
已按要求完成作业，并完成拆除工作，现场已清理干净。
签字：年月日时
1、《临时用电安全作业证》按公司《特殊作业安全管理制度》要求进行管理。2、本票所有项目如实填写，若不涉及或不需要则／划去， 3、运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所确需临时用电的，须对周围环境进行可燃气体检测分析；4、用电所在单位办理，一式3份，1份交作业人员，1份监护人使用后留存分厂，1份验收审核后交机动部保存。