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胺碘酮：久盛不衰续新篇北京大学人民医院郭继鸿胺碘酮于1968年上市，至今已投入临床应用40余年。
沧海横流，方显英雄本色。
40年来，该药的应用地位持续上升，在2006年颁布的室性心律失常国际指南中被定位为心律失常药物治疗的基石及强大后盾。
在欧美国家中，胺碘酮占抗心律失常药物处方量的1/3，在拉美国家高达70%。
为推动该药的临床应用，美国分别于2003年和2007年推出《胺碘酮临床应用指南》及其修订版。
我国也分别于2004年和2008年制定了相关指南及修订版。
针对一种药物反复制定及修订指南的情况委实少见，这无疑折射出胺碘酮极为重要的临床应用价值。
身怀数技心血管益处显而易见冠心病、高血压病、心律失常是发病率高、危害性大的三大疾病，胺碘酮兼具扩张冠脉、扩管降压、抗心律失常的三重作用，在药物中实属少见，这也是其临床应用地位及重要性持续上升的根本原因。
扩张冠脉、抗心肌缺血1968年，胺碘酮作为抗心绞痛药物应用于临床。
由于该药能直接扩张冠脉、增加心肌供血，故可用于劳力型和变异型心绞痛治疗，也能有效治疗冠心病伴发的心律失常。
扩管降压作用 5 mg/kg胺碘酮治疗能使体循环阻力及动脉血压下降，静脉给药时降压作用更明显。
阻滞多种离子通道胺碘酮能同时阻滞K+、Na+、Ca2+三种离子通道，并兼有β受体阻滞作用，使其成为广谱抗心律失常药物。
增加心输出量大剂量胺碘酮（10 mg/kg）有负性肌力作用，但能被同时出现的心率减慢、血管扩张、心脏负荷降低等作用相抵消，最终净效应表现为增加心力衰竭（心衰）患者的心输出量，适于心衰伴心律失常的治疗。
三室开放口服剂量独具特色胺碘酮在体内分布呈典型的三室开放模型：①中央室：这是药物首先进入的部位，包括心、肝、脑、肺等器官，其血管丰富，循环活跃；②浅室：循环较差的周围室，包括皮肤和肌肉，浅室与中央室的药物交换速度较快；③深室：循环更差的周围室，主要是脂肪，其与中央室的药物交换速度缓慢。
胺碘酮口服后先进入中央室，再经中央室向浅室及深室分布，当三室药物分布均饱和时，才能达到体内稳态的血药浓度，此时中央室的排泄量与摄入量近似相等。
可达龙荟萃胺碘酮(amiodarone)又称乙胺碘呋酮，已在临床应用4O年，其强大的抗心律失常作用已被越来越多的循证医学结果所证实。
目前，胺碘酮是临床应用最多、最广泛的抗心律失常药物，在美国和欧洲。
其占抗心律失常药物处方的1／3，而在拉美国家高达70％。
我国从8O年代初开始应用胺碘酮。
目前。
临床应用的范围越来越广，从大的省和国家级的教学医院到小的基层和社区医院都在应用。
但其临床应用还存在着较多问题。
诸如使用剂量不足的情况十分普遍，对其严重副作用尚有过度恐惧的倾向，对不同适应证的不同应用剂量。
静脉用药后如何转变为口服用药等还存在困惑和不解。
因此。
临床医生建立胺碘酮的现代观点十分重要。
胺碘酮的药代动力学胺碘酮是一个含碘苯呋喃的衍生物。
结构类似于甲状腺素的含碘剂。
其由Charlier发现，并于1962年在比利时的Ladas实验室合成。
由于胺碘酮具有扩张血管、减慢心率的作用。
1968年做为一个血管扩张剂在法国上市，用于心绞痛治疗。
一次偶然的机会，胺碘酮明显的抗心律失常作用被发现，随后，Rosenbaum首先在南非将其用于各种快速性心律失常的治疗。
并获得较好的临床疗效，其后，在欧美国家也逐渐应用。
1985年。
美国食品药物管理局(FDA)正式批准胺碘酮可用于危及生命、反复发生的室性心律失常，如心室颤动或血液动力不稳定的室性心动过速。
应用适应证还包括对其他抗心律失常药物治疗反应不好或不能耐受的心律失常。
与此同时,胺碘酮在心房颤动和心房扑动中的应用也日趋广泛。
1.吸收胺碘酮口服后在胃肠道吸收缓慢且不完全，这是其药代动力学最大的特点之一。
单次口服剂量后，达到血浆浓度的峰值约需4—7h，与食物同时服用时可增加胺碘酮口服吸收程度和速率。
健康受试者分别在空腹和高脂肪餐后服用胺碘酮600mg，其结果表明，进餐后服用时，血浆峰浓度和药时曲线下面积分别是空腹时的3.8和2.4倍。
达峰时间从7.1h缩短为 4.5h。
药物经胃肠道吸收到达体循环之前，部分在肝脏脱乙基后生成去乙基胺碘酮(desethyiamiodarone)。
胺碘酮静脉注射转复快速心房颤动76例临床观察摘要：目的：评价静脉注射胺碘酮转复快速心房颤动的有效性和安全性。
方法：对76例快速心房颤动给予胺碘酮150mg加5%葡萄糖注射液10ml静脉注射，10min注射完毕，观察30min后未转复可重复应用，继以0.5～1mg/min维持静滴24h，观察用药后2、6、12、24h 转复率、心室率、不良反应。
结果：用药2h转复率30.3%，6h转复率57.9%，12h转复率73.7%，24h转复率86.8%。
用药后心室率明显下降，用药前心室率（136±23）次/min，用药后2h（120±16）次/min，6h（112±14）次/min，12h（88±12）次/min，24h（76±10）次/min。
用胺碘酮期间未发生严重不良反应。
结论：静脉注射胺碘酮转复新发快速心房颤动安全有效，对于合并器质性心脏病患者尤其适用。
关键词：胺碘酮心房颤动【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）10-0088-01快速心房颤动是需要紧急处理的常见病之一，心房颤动时因丧失了房室同步及心房的辅助泵作用，快速不规则的心室率可引起血流动力学恶化，引起患者明显的心悸不适，引发或加重心力衰竭，持续时间过长尚可形成左心房附壁血栓，增加脑卒中的发生率，因此心房颤动需要转复并能转复为窦性心律时一定要尽量给予复律治疗，在目前药物复律仍是较常用的方法1。
2009年1月～2011年12月，我院内科静脉应用胺碘酮治疗快速心房颤动，效果显著，报告如下。
1资料与方法1.1一般资料。
选择均发生在48h内，心室率大于100次/min的快速心房颤动患者76例，其中男47例，女29例，年龄39～79岁，平均（46.72±12.3）岁，排除病态窦房结综合征、房室及束支传导阻滞、q-t间期延长综合征、电解质紊乱、甲状腺功能亢进、严重肝肾功能不全，其中特发性房颤9例，冠心病34例，风湿性心脏瓣膜病6例，高血压心脏病17例，肺源性心脏病10例；心功能ⅰ级42例，ⅱ级25例，ⅲ级9例。
胺碘酮的临床应用分析和药学服务胺碘酮最开始用于治疗心绞痛，之后经过研究发现胺碘酮具有很强的抗心律失常特性，广泛运用于治疗心律失常。
但是由于胺碘酮具有较多的副作用，对它的使用一直存在着较大的争议。
直到上世纪90年代，经过一系列临床研究实验，才再次体现出胺碘酮对于治疗心室颤动、室性心动过速等疾病的价值，从而又开始广泛应用于临床。
胺碘酮属于III类抗心律失常的药物，同时兼具I～IV类抗心律失常药物的特点与作用，但是由于胺碘酮具有一定的不良反应，比较严重，在对于心律失常的治疗中，运用胺碘酮需要谨慎，制定个性化的方案。
笔者作为一名内科临床药师，对胺碘酮的药物服务展开研究，以减少临床上不良用药的情况。
1参与临床个性化用药决策病例分析例1，患者周先生，73岁，入院后，经过诊断确定为病态窦房结综合征，DDD起搏器植入术后，高血压，B型预激综合征。
2014年4月6日入院时，通过进行检查，结果为Bp150/105mmHg，HR179次/min，心房颤动。
通过对其病情进行检查和评估，临床医师给予胺碘酮帮助对其心室率进行控制，开始时给予300mg胺碘酮加入5%葡萄糖注射液20mL，以10mL/h的速度泵入，患者的心率开始下降，下降至120～130次/min，之后保持胺碘酮300mg加入5%葡萄糖注射液20mL，微量泵入。
次日再次给予泵入胺碘酮，分两次进行，每次分别为300mg加入5%葡萄糖注射液20mL，直至入院第三日，即4月8日07:10继续泵入同样浓度的胺碘酮，心率维持在100～110次/min。
当天医护人员在进行查房的时候，发现患者出现皮肤温度升高，上肢存在沿血管走行线发红，经过临床医师检查，确定患者为静脉炎，之后停止给予使用胺碘酮，改为口服以及对症治疗，经过处理后患者静脉炎愈合，病情已经稳定。
例2，患者陈女士，65岁，2013年3月1日由于反复出现心悸在我院接受治疗，诊断结果为风湿性心脏病，同时是II 型糖尿病、高血压患者，既往有阵发性房颤。
自１９７６年起，胺碘酮作为抗心律失常药物在临床应用已３０年。
第一个１０年，胺碘酮因剂量应用过大，导致副反应严重而且发生率高，使应用走向低谷；第二个１０年，胺碘酮经历了临床应用的再认识和再评价后，重新受到重视；近１０年来，大量的循证医学证实胺碘酮是一个历史上少见的、十分安全而又有很强疗效的药物，开始了胺碘酮辉煌的鼎盛时代。
中国医生对胺碘酮的认识过程与国外几乎一样，近年来，在心律失常的药物治疗中，临床医生逐步认识到胺碘酮是快速性心律失常治疗的一个广谱强效的药物，也是很多心律失常治疗的首选药物，胺碘酮已成为恶性室性心律失常药物治疗的基石，是其他抗心律失常药物治疗无效时的一个坚强后盾。
但当今中国医生中，能够科学合理地应用胺碘酮的医生比例尚少，还有不少医生受诸多因素的影响而使胺碘酮的合理应用远未到位。
胺碘酮的给药方法及剂量胺碘酮有顿服、口服及静脉注射三种给药方法，给药剂量分成负荷量及维持量，但治疗时针对不同的心律失常，不同临床背景的患者，用药剂量需个体化，在此过程中医生的个人经验将起很大作用。
所谓合理用药是指已被推荐的给药方法与个人经验完美的结合，最后获得理想的临床治疗效果。
一．胺碘酮的顿服法胺碘酮的顿服法临床应用较少，相关资料与经验也少。
其主要用于阵发性房颤伴快速心室率，临床需要很快地转复房颤或控制心室率而采取临时服药的一种方法。
顿服法主要治疗偶尔发生的房颤伴快速心室率的事件，属于中度的紧急情况，当病情更为紧急时，需要采用静脉给药的方法。
１．给药剂量胺碘酮顿服剂量为３０ｍｇ／ｋｇ，例如患者体重６０ｋｇ时顿服胺碘酮剂量１８００ｍｇ，以此类推。
２．临床应用有些阵发性房颤患者几个月甚至几年才发作一次，发作时伴有一定症状，发作后用胺碘酮治疗容易转复为窦律。
对这种患者长期每日服药的方法显然不妥，可以选用房颤发作后顿服胺碘酮的方法。
服用时患者常需住院，在医生严密监护下完成一次性服药转复房颤的过程。
当多次采用顿服法转复房颤明显有效而又安全时，考虑该患者可以在院外自用胺碘酮顿服法转复阵发性房颤。
应用胺碘酮顿服法时，应排除患者存在以下疾病：病窦综合征、房室阻滞、束支阻滞、长ＱＴ综合征、器质性心脏病。
３．临床评价对阵发性房颤不能自行转复的患者，胺碘酮顿服法转复房颤所需时间比口服法短，而对体重较大的患者，这一剂量实际与推荐的口服剂量的上限已十分接近。
但目前临床顿服法应用较少，不能提供更多的应用经验。
二．胺碘酮的口服法１．适应证口服胺碘酮主要用于可以“择期”治疗的心律失常，这些心律失常需要治疗，但不存在明显的血流动力学障碍，不需要紧急治疗。
２．给药剂量（１）负荷量：住院患者的口服负荷量１．２～１．８８ｇ／ｄ，分次服用，直到总量１０ｇ后改维持量。
门诊患者的口服负荷量６００ｍｇ／ｄ，分次服用，总量达１０ｇ后改维持量。
（２）维持量：治疗房颤或室性心律失常时，维持量多数为２００￣４００ｍｇ／ｄ，维持量越低，心律失常的复发率越高。
作者单位：１０００４４北京大学人民医院胺碘酮的现代观点（续）郭继鸿【关键词】顽固性室颤；类甲减样作用；心房颤动［中图分类号］Ｒ９７２＋２Ｒ９６９．１［文献标识码］Ａ［文章编号］１００５－０２７２（２００７）０３－２１５－１２治疗室性心律失常时，口服维持量相对大，用药第一年的维持量４００￣６００ｍｇ／ｄ，分次服用，第二年减量。
一般认为，第一年的维持量不能低于４００ｍｇ／ｄ，少数患者可减到２００￣３００ｍｇ／ｄ。
服用维持量期间，患者出现便秘和中枢神经系统症状等副反应时，应提前将维持量减到２００～３００ｍｇ／ｄ或更低，女性体重指数较低的患者，负荷量及维持量均宜较低。
维持量减到２００ｍｇ／ｄ后，室性心律失常容易复发。
复发后可再次给予负荷量，或加服另一种抗心律失常药物，多数情况加服β受体阻滞剂更为有效。
三．胺碘酮的静脉应用对不少临床医师来说，静脉应用胺碘酮是个难点，因为静注胺碘酮临床应用的机会少，积累的经验也少，再者国内不同参考书有关胺碘酮静脉用药的剂量悬殊，使读者难以是从，最后只好选择安全系数较高的低剂量给药，造成国内静脉注射胺碘酮使用剂量普遍偏低的现状。
合理用好注射注射胺碘酮的意义重大，因为国内能够静脉应用的抗心律失常药物为数较少，临床需要用静脉用药紧急控制的心律失常却很常见，而静脉注射胺碘酮对严重和致命性心律失常的治疗效果十分明显，因此熟悉和用好静脉注射胺碘酮十分重要。
很多患者不是对某种药物治疗的反应不佳，而是因药物剂量不足造成。
我们常强调，当你用某个剂量的药物（例如静脉注射胺碘酮１５０ｍｇ）对患者室速控制不理想时，不应当认为胺碘酮对该患者的室速疗效不佳，甚至认为无效，这一治疗结果只说明应用胺碘酮２ｍｇ／ｋｇ的剂量对该患者的室速控制不好，剂量一旦加大，情况可能很快就会改观。
总之，为了应用好静脉注射胺碘酮，必需熟悉和掌握其药理及应用的各种特点。
１．静脉注射与口服胺碘酮的药理作用明显不同静脉应用与口服胺碘酮的药理作用显著不同，有时判若两种不同的药物，原因有以下几点。
（１）与静脉制剂的助溶剂特性有关：胺碘酮为高度脂溶性药物，几乎不溶于水，制成静脉制剂时需要助溶剂，国内生产的胺碘酮注射液应用聚山梨醇酯８０为助溶剂，其本身具有一定的心血管活性作用，主要是降低血压和负性肌力作用，静脉注射胺碘酮产生的低血压反应与其有关。
（２）静脉注射胺碘酮的抗甲状腺素作用弱：胺碘酮含碘量很大，化学结构又与甲状腺素相似，进入人体后可竞争性与甲状腺素受体结合而产生类甲减样心血管作用。
但静脉给药的时间短，产生类甲减样作用弱。
（３）去乙基胺碘酮的蓄积不够：去乙基胺碘酮是胺碘酮在体内的主要代谢物，具有与原药相同的作用，只是半衰期更长。
胺碘酮静脉给药的时间短，代谢物在血浆及组织中的蓄积量不够，因而作用相对要弱。
２．静脉注射胺碘酮的作用特点与口服胺碘酮相比，静脉注射胺碘酮有三个特点：负性肌力作用、降低外周阻力、无Ⅲ类抗心律失常药物作用。
（１）负性肌力作用：静注胺碘酮起始给药时，无Ⅲ类抗心律失常药物的作用，因而使β受体阻滞及钙通道阻滞的作用相对增强，再加上与助溶剂一定的负性肌力作用的叠加，而表现出负性肌力作用。
这种负性肌力作用使其不能用于严重心衰或急性失代偿性心衰患者。
（２）降低外周血管阻力：静脉注射胺碘酮有舒张血管作用，可降低外周血管阻力，降低血压。
这一作用在快速给药时更为明显。
静脉给药时，约２％的患者能产生明显的血压下降，因而需要血压监测。
（３）给药之初无Ⅲ类抗心律失常药物的作用：胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，但静脉给药的最初无此作用，仅显示轻度的钠通道阻滞、β受体阻滞及钙通道阻滞的作用，因而形成的特殊电生理作用是对所有折返性心律失常均有治疗作用，抑制窦房结和房室结的传导速度，有利于伴心室率较快的房性心律失常的治疗。
３．静脉注射胺碘酮的其他药代学特点静脉注射胺碘酮与血浆蛋白结合率高达９６％，体内分布容积硕大，胺碘酮１５０ｍｇ静脉给药１０ｍｉｎ后，血浆峰浓度为２￣２６ｍｇ／Ｌ，由于胺碘酮在体内快速分布，停止注射３０￣４０ｍｉｎ时，血浆峰浓度将下降１０％。
研究表明，连续滴注４８ｈ后，胺碘酮量达到２５０ｍｇ、１０００ｍｇ和２０００ｍｇ的患者，平均胺碘酮的血药浓度为０．７￣１．４ｍｇ／Ｌ。
静脉注射胺碘酮主要在Ｐ４５０３Ａ同功酶的作用下，代谢为有活性的去乙基胺碘酮，药物经肝脏排泄，极少量经肾脏重吸收。
给健康人５ｍｇ／ｋｇ的胺碘酮一次注射后，其清除半衰期２０￣４７ｄ，对去乙基胺碘酮的半衰期尚无精确测定，但至少与原药相同。
有左心功能不全者，去乙基胺碘酮的半衰期延长。
４．静脉注射胺碘酮治疗的适应证静脉给予足够剂量的胺碘酮治疗时，可在给药３０ｍｉｎ内发挥抗心律失常作用。
这比口服起效明显增快，适用于已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常的治疗，包括：①阵发性房颤发作４８ｈ内的药物复律；②房颤伴快速心室率时的心室率控制；③室颤或无脉性室速，经多次电除颤无效时；④血流动力学稳定的室速；⑤心肺复苏等。
５．胺碘酮静脉注射给药的剂量（１）一般性剂量：首次负荷剂量为１０ｍｉｎ内静注１５０ｍｇ，心律失常控制不理想或复发时，间隔１０ｍｉｎ可追加１５０ｍｇ，２４ｈ内追加不超过６￣８次，短时间内给药剂量可达５～１０ｍｇ／ｋｇ。
维持静滴的剂量为０．５～１ｍｇ／ｍｉｎ，给药后第一个２４ｈ中，前６ｈ以１ｍｇ／ｍｉｎ维持，后１８ｈ以０．５ｍｇ／ｍｉｎ维持。
（２）重症时大剂量：重症是指因室颤或无脉性室速发生心脏骤停，连续３次电除颤无效者。
给予肾上腺素后，可以大剂量静注胺碘酮治疗。
负荷剂量为１０ｍｉｎ内静注３００ｍｇ，此后病情需要时可间隔１０ｍｉｎ后追加１５０ｍｇ多次，维持量与前述相同。
６．静注给药的注意事项（１）每日总剂量：静脉用药每日一般不超过２０００ｍｇ，少数病例可用到３０００ｍｇ。
（２）静注胺碘酮可连续应用的时间：一般情况下，常连续应用２￣４ｄ，平均３ｄ。
特殊情况时，可持续应用２～３周，持续应用３周以上的病例更少。
（３）静注胺碘酮的副反应：副反应主要发生在心脏，静脉给药发生尖端扭转型室速或室颤的发生率＜１％。
最常见的副反应为低血压，早期文献报告的发生率高达１６％，低血压发生后应立即减慢给药速度，同时给予升压治疗、正性肌力药物、扩容等治疗，低血压反应也是静脉给药被迫停止的一个常见原因（１．６％）。
除此，还可发生心动过缓、心脏停搏、肝功能异常、新发生的室速、房室阻滞、心原性休克，充血性心衰等。
（４）静脉给药时的监测：静脉给药时，应连续监测心率、心电图、ＱＴｃ间期、血压等。
（５）肝酶升高：肝酶升高可见于室颤和致命性室速的患者。
除此，心肌梗死、心衰、反复的电除颤都能引起肝酶升高。
因此，肝酶升高不是静脉应用胺碘酮的禁忌证，胺碘酮用药后，约８１％患者的肝酶改善或不变。
当治疗中肝损害进行性加重时，应立即减药或停药。
（６）胺碘酮的溶解和稀释：静脉注射胺碘酮应用时，用５％葡萄糖注射液稀释，给药时静脉炎的发生率＜３％，药物浓度应保持在２ｍｇ／ｍｌ以下，浓度太高时需经中心静脉给药，减少静脉炎的发生。
四．静脉注射胺碘酮改为口服的方法临床及循证医学的资料表明，绝大多数应用静脉注射胺碘酮治疗的心律失常患者最终需要改为口服胺碘酮继续治疗，因为这些患者多数存在引起严重心律失常的不可逆转的病因。
改变给药方式时，静脉用药的时间越长，改为口服后继续服用的剂量相对要小，具体见表３。
表３的建议值来自估算及经验，并无严格的药理学参数测试为基础。
由于口服胺碘酮在体内起效较慢，因此两者交替时，口服与静脉用药最好重叠数天。
五．口服胺碘酮改为静脉给药的方法少数情况时，长期口服胺碘酮的患者突然不能口服，需改为静脉给药，如果停药时间短，胺碘酮在体内清除半衰期较长而影响不大，可进行５～７ｄ的观察。
