梅毒感染孕产妇登记卡审批稿

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梅毒感染孕产妇登记卡(样表)

报告医生：
联系电话：
填报日期：
年
月
日
3
本次妊娠的末次月经时间：
年
月
日
分娩日期：
年
月
日，分娩孕周
周+ 天
分娩方式：阴道顺产阴道助产择期剖宫急诊剖宫不详
分娩胎数：单胎双胎三胎其他
孕产妇结局：存活死亡，死亡原因
HIV 感染不详
其他
围产儿转归：活产死胎死产七天内死亡不详
围产儿异常情况（可多选）：无早产或低出生体重围产期肺炎新生儿窒息出生缺陷
梅毒螺旋体 IgM 抗体检测：
未检测检测
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：未检测检测（检测到梅毒螺旋体：否
检测时间：检测时间：检测时间：
检测时间：检测时间：检测时间：检测时间：检测时间：是）检测时间：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
报告单位（盖章）：联系电话：
年
月
日
其他________________________
阴性、阳性，检测时间：
年
月
日
梅毒螺旋体 IgM 抗体检测：
未检测、检测
检测时间：
年
月
日
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：未检测检测（检测到梅毒螺旋体：否是）检测时间：
年
月
日
2
（三）相关症状（多选）：未发现水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣鼻炎或喉炎全身性淋巴结肿大

艾、梅、乙、检测服务流程图附件1--9

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程孕产妇艾滋病抗体检测及服务流程产时艾滋病抗体检测及服务流程说明：# 再次确认结果阴性报告“阴性”，结果阳性报告“阳性”，结果仍为“不确定”继续随访， 4周后再次进行确认试验；仍为不确定结果，报告“阴性”。

必要时可进行HIV核酸检测作为辅助诊断。

孕产妇梅毒检测及服务流程艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗艾滋病病毒用药方案预防艾滋病母婴传播抗病毒药物的应用可分为预防性抗病毒用药方案和治疗性抗病毒用药方案。

对于处于艾滋病临床I期或II期，免疫功能相对较好，CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3的艾滋病感染孕产妇，建议采用预防性抗病毒用药方案；对处于艾滋病临床Ⅲ期或Ⅳ期，CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3的艾滋病感染孕产妇，建议采用治疗性抗病毒用药方案。

一、预防性应用抗病毒药物（一）孕产妇预防性应用抗病毒药物。

1.孕期和分娩时。

从妊娠14周或14周后发现艾滋病感染后尽早开始服用齐多夫定（AZT）300mg +拉米夫定（3TC）150mg +洛匹那韦/利托那韦（克力芝）（LPV/r）400/100mg，每天2次；或者AZT300mg+3TC150mg，每天2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，直至分娩结束。

2.分娩后。

若选择人工喂养，产妇可在分娩结束后停止抗病毒药物的应用；若选择母乳喂养，产妇持续应用抗病毒药物至停止母乳喂养后1周。

（二）婴儿应用抗病毒药物。

婴儿可以选择应用以下两种抗病毒药物方案中的任一种。

1.奈韦拉平（NVP）方案:新生儿出生体重≥2500g，服用NVP 15mg（即混悬液1.5ml），每天1次；出生体重＜2500g且≥2000g，服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），每天1次；出生体重＜2000g，服用NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天1次；至出生后4～6周。

2.齐多夫定（AZT）方案: 新生儿出生体重≥2500g，服用AZT 15mg（即混悬液1.5ml），每天2次；出生体重＜2500g且≥2000g，服用AZT 10mg（即混悬液1.0ml），每天2次；出生体重＜2000g，服用AZT 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天2次；至出生后4～6周。

艾滋病梅毒个案卡(模板)

编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）孕产妇姓名：身份证号：.儿童姓名：性别：其他现住址（详填）：乡（镇、街道）村（门牌号）；联系电话（非必填）：一、感染妇女情况已失访，失访原因死亡，死亡原因、提供，转介原因，转介机构其他二、儿童情况（二）死亡原因，1 ，转介机构12 ，转介机构2千克，厘米，其他（八）相关症状（多选）其他（九）预防接种情况：卡介苗：乙肝疫苗：针）、脊髓灰质炎疫苗：剂）、麻疹疫苗：百白破混合制剂：针）、其他：接种，、（十）HIV（十一）HIV其他（十二）HIV其他停止原因（十四）备注（非必填）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）四、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）填卡说明（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。

（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。

（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。

若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填“0”。

月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“15”日。

（四）编号：第一部分，6位，行政区划代码，按国家统计局公布标准执行；第二部分，3位，医院助产机构编码，由当地卫生局统一编制；第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份；第四部分，3位，个人顺序编码，按每个医疗助产机构填报顺序依次编码。

梅毒案例管理

阴性反应
阳性反应
滴度 < 母亲滴度的 4倍，无临床症状
滴度 < 母亲滴度的 4倍，有梅毒感染的临床症状
滴度 ≥ 母亲滴度的 4倍，无论有无临床症状
给予儿童预防性治疗每 3个月进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验 *定量检测观察临床症状
给予儿童规范治疗和随访
行RPR检测，结果为阳性且滴度为1:32，立即进行TPPA 检测结果阳性。体检未见异常。诊断：早期潜伏梅毒（一期）。立即给予苄星青霉素240万单位，每周1次，共3次。纳入高危管理，孕28周到医院产检，检测TPPA为阳性， 30周后，再未见到该孕妇。孕39周+3，阴道流水、见红，到保健院住院分娩。考虑妇女为梅毒感染，给予剖宫产。顺利分娩一女婴，重2450克，体检未见异常。为婴儿进行RPR检测结果阴性，但TPPA 阳性。考虑TPPA阳性系来自母体所致，故诊断排除婴儿感染。立即上报“梅毒感染孕产妇登记卡”同时上报传染病卡。
根据母亲孕期治疗情况予以预防性治疗
没有条件进行梅毒螺旋体暗视野检查或梅毒螺旋体 IgM抗体检测
有条件进行梅毒螺旋体暗视野检查或梅毒螺旋体 IgM抗体检测阴性反应
阳性反应
采集新生儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验 * 定量检测
吉海氏反应保健内容：告知性伴、安全性行为、住院分娩、临产前检查RPR滴度、安全助产时间：结合产检、治疗时间
2018/9/22
29
随访—梅毒治疗的疗效与复治每月检测RPR 1次，监测治疗效果 RPR一般在6-12个月内阴转, TPPA一般不阴转 RPR滴度长时间较高（如1：8，>1年）给予复

梅毒报告卡

二、孕产妇梅毒感染相关情况
既往是否诊断为梅毒感染：□否□是，诊断时间：□□□□年□□月□□ 日、□不详本次诊断梅毒感染时期：□孕期（ □□孕周）□产时□产后□其他 _____________ 本次诊断梅毒感染时间： □□□□年□□月 □□日本次梅毒诊断分期为： □隐性□一期□二期□三期□不详最可能的梅毒感染途径：□性传播□血液传播□母婴传播□不详□其他 _________________ 丈夫/性伴目前的梅毒感染状况：□未检测、□未感染、□感染、 □ 不详（填写“未检测”、“未感染”或“不详”，跳至“三”）丈夫/性伴的梅毒诊断时间： □□□□年 □□ 月 □□日、 □不详
写1双胎填写 1；2
二、孕产妇梅毒药物应用情况：□未用药、□用药（选择“未用药”跳至“三”）第一个疗程开始时间：□□□□年□□月 □□日，药物：□普鲁卡因青霉素G □苄星青霉素G □ 头孢曲松□ 红霉素□ 其他每日用量 □□□□（万U/次或g/日），结束疗程时间：□□□□年□□月□□ 日， □不详第二个疗程 □ 否、□ 是开始时间：□□□□年 □□月□□日，药物：□普鲁卡因青霉素G □苄星青霉素G □头孢曲松□红霉素 □其他每日用量 □□□□（万U/次或g/日），结束疗程时间：□□□□年□□月□□日， □不详第三个疗程 □ 否、□ 是开始时间： □□□□年□□月 □□日，药物：□普鲁卡因青霉素G □ 苄星青霉素G □头孢曲松□ 红霉素□ 其他每日用量 □□□□（万U/次或g/日），结束疗程时间：□□□□年□□月□□日， □不详三、孕产妇本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：□未检测、□ 检测 □快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）□ 阴性、□ 阳性，滴度：1：□ ，检测时间：□□□□年 □□月 □□日 □甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）□ 阴性、□ 阳性，滴度：1：□ ，检测时间：□□□□年 □□月 □□日

梅毒个案卡

孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）梅毒感染孕产妇登记卡填卡说明（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。

（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。

（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。

若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填“0”。

月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“15”日。

每个孕产妇的每一次妊娠须对应一个唯一的编号。

（五）省（自治区、市）、县、医院（妇幼保健院）：请据实填写，注意与编码第一、二、三部分内容一致。

表4–Ⅰ梅毒感染孕产妇登记卡一、基本情况姓名：请填写梅毒感染孕产妇的姓名，与身份证（或户口本、军官证等有效证件）上的姓名一致。

身份证号：必须填写，既可填写18位身份证号码，也可填写15位身份证号码。

如果确实无法获得身份证号，则：前6位填写填报县（市、区）的行政区划代码；第7-10位填写出生年份；第11-12位填写出生月份；第13-14位填写出生日期；第15-18位填写：自9999开始依次逆序编写，如9999，9998，9997等。

出生日期：请填写公历出生的年月日。

如确实无法获得，请填写周岁。

民族：请在相应民族前划“√”。

如选择其他，请详细说明。

文化程度：请在相应文化程度前划“√”。

文化程度是指孕产妇/妇女接受国内外教育所取得的最高学历或与现有文化水平相当的学历。

文盲/半文盲：指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人；小学：指接受最高一级教育为小学程度的毕业、肄业生，也包括没有上过小学，但识字超过1500个，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准的人；初中：指接受最高一级教育为初中程度的毕业、肄业及在校生，技工学校，相当于初中的，填写“初中”；高中：指接受最高一级教育为普通高中、职业高中及中专程度的毕业、肄业及在校生，技工学校，相当于高中的，填写“高中”；大专或大学：指接受最高一级教育为大学专科或本科的毕业、肄业及在校生，通过自学经过国家统一举办的自学考试取得大学专科或本科证书的，也填写“大专或大学”；硕士及以上：指接受最高一级教育为硕士研究生及以上的毕业及在校生。

预防艾滋病梅毒与乙肝母婴传播工作报表填表说明

2020/11/14
11
2020/11/14
12
2020/11/14
13
预防艾滋病母婴传播工作月报表的上报时限
辖区内的所有助产机构应于每月5日前将上月工作月报中本机构填写的部分，上报至辖区的县（区）妇幼保健机构。
县（区）妇幼保健机构于每月8日前将上月工作月报的数据收集、整理、汇总后，及时完成网上录入和审核工作。形成“预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表”（表1）。
2020/11/14
31
2020/11/14
32
2020/11/14
33
婴儿用药
提供2种抗HIV病毒婴儿用药，齐多夫定（AZT）口服液、奈韦拉平(NVP)口服液，无论选择哪种药物，都应在婴儿出生后尽早（6-12小时）开始服用，至出生后4-6周。
2020/11/14
34
2020/11/14
辖区的县（区）妇幼保健机构在接到个案登记卡后的2日内完成网络直报和审核工作。并负责将原始资料留存备案，同时上报至省级妇幼保健机构。
2020/11/14
67
几点要求
数据质量要求真实性、准确性、完整性
上报时间及时性审核报表逻辑性表、卡上报要一致
2020/11/14
68
2020/11/14
统一编制。
第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份。第四部分，3位，个人顺序编码，按每个助产机构填报
顺序依次编码。
每个婚检妇女、每个孕产妇的每一次妊娠需对应一个唯一的编号。
编号的第一、二部分应与填报的助产机构名称一致。
2020/11/14
21
身份证号不详的填写要求
前6位填写上报县（市、区）的行政区划代码。 7-10位填写年份，可根据实足年龄推算。 11-14位填写月份和日期，不详时填写07月01日。 15-18位填写9999依次逆序编写，如9999、9998、9997

梅毒感染孕产妇登记卡

现住址（详细）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）
户口所在地：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）
工作单位：联系电话（非必填）：
二、孕产妇梅毒感染相关情况
既往是否诊断为梅毒感染：否是，诊断时间：年月日、不详
本次诊断梅毒感染时期：孕期（孕周）产时产后其他_____________
本次诊断梅毒感染时间：年月日
预防性治疗的药物名称：苄星青霉素 G 其他；剂量用量.（万 U/kg）
预防性治疗开始时间：年月日距分娩时间：天小时分
（五）新生儿梅毒感染情况：诊断先天梅毒、继续随访待诊断（选择“继续随访待诊断”，跳至“八”）
（六）新生儿诊断为先天梅毒的依据：（可多选）
出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度大于等于母亲分娩前滴度的 4 倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；
本次妊娠的末次月经时间：年月日
分娩日期：年月日，分娩孕周周+天
分娩方式：自然分娩阴道助产择期剖宫产急诊剖宫产不详
分娩胎数：单胎双胎三胎其他
孕产妇结局：存活死亡，死亡原因不详
围产儿转归：活产死胎死产七天内死亡不详
围产儿异常情况（可多选）：无早产或低出生体重新生儿肺炎新生儿窒息出生缺陷其他
二、孕产妇梅毒药物应用情况：未用药、用药（选择“未用药”跳至“三”）
未检测检测（检测到梅毒螺旋体：否是）
检测时间：年月日
报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日
备注（非必填）：
孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
精品 doc
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□ 表 4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡
省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）

梅毒感染

一、梅毒感染孕产妇确诊依据：梅毒筛查有两类实验室检查方法，一类为：非梅毒螺旋体抗原血清学试验（简称非TP），其包括：a、血清不加热的反应素玻片(USR)；b、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)；c、甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)。

另一类为：梅毒螺旋体抗原血清试验（简称TP），其包括：a、梅毒密螺旋体血凝试验（TPHA），b、梅毒密螺旋体明胶颗粒试验（TPPA），c、梅毒螺旋体IgM抗体检测（FTA－ABSIgM）。

平常工作时可采用两类检验方法中的任意一类对首次就诊的孕产妇进行梅毒筛查（非TP和TP均可用来初筛，但不能凭非TP或TP实验单类检验确诊梅毒感染孕产妇），对初筛结果阳性者，需用另一类试验进行复检，只有两类试验均阳性才可确定为梅毒感染孕产妇（即交叉印证）。

举例说明：TRUST阳性(非TP)+ TPPA阳性(TP)；RPR阳性（非TP）+TPHA阳性(TP)；TRUST阳性(非TP)+ TPHA阳性(TP)，则确诊梅毒感染孕产妇并上报梅毒个案表。

二、梅毒感染孕产妇的规范（全程、足量）的治疗：1、对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗。

2、对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行。

3、对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗。

在孕妇治疗梅毒期间应进行随访，若发现其再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的梅毒治疗。

5、TP试验阳性非TP试验阴性表示既往感染梅毒，及早期梅毒，部分晚期梅毒应立即给予孕妇一个疗程的治疗；每月进行非TP检测连续3个月，出现一次阳性即诊断梅毒，3次检测阴性，进行常规保健管理。

所有梅毒感染孕妇的性伴侣应进行梅毒血清学检测及梅毒治疗。

三、梅毒感染孕产妇所生的儿童均应填写表4-II，并上报个案表：（一）、下列情况的儿童确诊为先天性梅毒，并进行规范治疗：1、对出生时非梅毒螺线体抗体试验阳性且滴度高于母亲分娩时滴度的4倍；2、暗视野显微镜检查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性的儿童；3、对于出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性且滴度低于母亲分娩时滴度的4倍但有先天梅毒临床症状的儿童，或者随访过程中非梅毒螺旋体抗体试验由阴转阳或滴度上升且有临床症状的儿童；4、随访18个月时梅毒螺旋体抗体试验仍持续阳性的儿童；（二）、下列儿童应进行预防性治疗：1、梅毒感染母亲孕期未接受全程、足量的青霉素治疗的所生儿童；2、梅毒感染母亲孕期接受非青霉素方案治疗的所生儿童；3、梅毒感染母亲在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的所生儿童；4、对出生时梅毒螺旋体抗体试验和非梅毒螺旋体抗体试验均阳性，但后者滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍和没有临床表现的儿童进行预防性治疗。

预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播项目随访情况登记册

艾滋病阳性孕产妇艾滋病阳性
孕产妇所生
儿童
梅毒感染孕
产妇
梅毒感染孕
产妇所生儿
童
乙肝阳性孕
产妇
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播项目孕产妇、儿童序号姓名性别年龄
接受干预、随访原因
乙肝阳性孕产妇所生儿
童指导、服用
药物（具体
药物名称、
剂量，包括
抗病毒药物
、复方新诺
明、长效青
霉素等）
实验室相关
检查（详细
注明检验名
称及结果，
包括早期诊
断等）
使用乙肝高
效免疫球蛋
白
、儿童提供干预、随访情况登记表
接受干预、随访时间预约下次随
访时间
本次干预、随访情况。

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未检测检测阳性检测阴性
暗视野显微镜梅毒螺旋体检
未检测检测（检测到梅毒螺旋体：否是）
检测时间：检测时间：检测时间：检测时间：
年月日年月日年月日年月日
测：
报告单位（盖章）：联系电话：
报告医生：
填报日期：
年月日
备注（非必填）：
孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□ 儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
是否失访：未失访已失访（失访时期：孕周或产后周）
孕产期异常情况（可多选）：未发生胎膜早破产后出血乙肝感染 HIV 感染其他
本次妊娠的末次月经时间：
年月日
分娩日期：
年月日，分娩孕周周+ 天
分娩方式：自然分娩阴道助产择期剖宫产急诊剖宫产不详
分娩胎数：单胎双胎三胎其他
皮肤黏膜损害或组织标本暗视野显微镜（或镀银染色）检测到梅毒螺旋体；
梅毒螺旋体 IgM 抗体检测阳性。
（七）诊断为先天梅毒的新生儿是否接受治疗：否是
（八）备注（非必填）：
报告单位（盖章）：
报告医生：
联系电话：
填报日期：
年月日
备注
快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：
年月日
甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：
年月日
其他________________________
阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：
年月日
梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）：未检测、检测
每日用量 . （万 U/次或 g/日），结束疗程时间：
年月日，不详
第二个疗程否、是
开始时间：
年月日，药物：普鲁卡因青霉素 G 苄星青霉素 G 头孢曲松红霉素其他
每日用量 . （万 U/次或 g/日），结束疗程时间：
年月日，不详
第三个疗程否、是
开始时间：
年月日，药物：普鲁卡因青霉素 G 苄星青霉素 G 头孢曲松红霉素其他
检测时间：
年月日
暗视野显微镜梅毒螺旋体检
未检测检测（检测到梅毒螺旋体：否是）
检测时间：
年月日
测：
（三）相关症状（多选）：未发现水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣鼻炎或喉炎全身性淋巴结肿大
骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎贫血肝脾肿大不详其他
（四）是否接受预防性治疗：否、是（选“否”，跳至“（五）儿童梅毒感染诊断情况”）
梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）
阴性、阳性，
检测时间：
年月日
酶联免疫吸附试验（ELISA）
阴性、阳性，
检测时间：
年月日
免疫层析法-快速检测（RT）
阴性、阳性，
检测时间：
年月日
其他________________________
阴性、阳性，
检测时间：
年月日
梅毒螺旋体 IgM 抗体检测：
未检测检测阳性检测阴性
检测时间：检测时间：检测时间：
年月日年月日年月日
梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：
梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）酶联免疫吸附试验（ELISA）
检测时间：检测时间：
年月日年月日
免疫层析法-快速检测（RT）
其他_______________________
梅毒螺旋体 IgM 抗体检测：
年月日
其他
阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：
年月日
四、梅毒感染孕产妇所生新生儿情况
儿童姓名：
性别：男女出生体重：
克出生身长： . 厘米
（一）存活情况：存活死亡，死亡原因，死亡时间：
年月日
（二）所生婴儿出生后的梅毒检测方法：
非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）：未检测、检测
丈夫/性伴的梅毒诊断时间：
年月日、不详
三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：
快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）其他________________________
滴度结果： 1：滴度结果： 1：滴度结果： 1：
表 4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡
省（自治区、市）
县（市、区）医院（妇幼保健院）
孕产妇姓名：
身份证号：
联系电话：
现住址（详细）：省市县（区）
乡（镇、街道）
村（门牌号）；
一、孕产妇本次妊娠及分娩情况
妊娠结局：分娩自然流产（孕周：周）人工终止妊娠（终止妊娠孕周：周）其他
本次诊断梅毒感染时间：
年月日
本次梅毒诊断分期为：隐性一期二期三期不详
最可能的梅毒感染途径：性传播血液传播母婴传播不详其他_________________
丈夫/性伴目前的梅毒感染状况：未检测、未感染、感染、检测结果不详、是否检测不详
（填写“未检测”、“未感染”、“结果不详”或“是否检测不详”，跳至“三”）
预防性治疗的药物名称：苄星青霉素 G 其他；剂量用量 . （万 U/kg）
预防性治疗开始时间：
年月日距分娩时间：天小时分
（五）新生儿梅毒感染情况：诊断先天梅毒、继续随访待诊断（选择“继续随访待诊断”，跳至“八”）
（六）新生儿诊断为先天梅毒的依据：（可多选）
出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度大于等于母亲分娩前滴度的 4 倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；
农民工农民牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待业其他婚姻状况：未婚初婚再婚同居离婚丧偶
不详
孕产情况：孕次产次现有子女数
既往不良妊娠结局：无、自然流产次、死胎次、死产次、早产次、出生缺陷胎、其他
本次妊娠末次月经时间：
年月日；预产期：
年月日；初检孕周：周
孕产妇结局：存活死亡，死亡原因
不详
围产儿转归：活产死胎死产七天内死亡不详
围产儿异常情况（可多选）：无早产或低出生体重新生儿肺炎新生儿窒息出生缺陷
其他
二、孕产妇梅毒药物应用情况：未用药、用药（选择“未用药”跳至“三”）
第一个疗程
开始时间：
年月日，药物：普鲁卡因青霉素 G 苄星青霉素 G 头孢曲松红霉素其他
梅毒感染孕产妇登记卡
YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□ 儿童编号： □□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表 4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡
省（自治区、市）
县（市、区）
医院（妇幼保健院）
一、基本情况姓名：出生日期：
身份证号：
.
年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）
民族：汉壮满回苗维吾尔彝土家蒙古藏其他文化程度：文盲/半文盲小学初中高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学硕士及以上不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人
每日用量 . （万 U/次或 g/日），结束疗程时间：
年月日，不详
三、孕产妇本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：未检测、检测
快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：
年月日
甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）阴性、阳性，滴度：1：，检测时间：
现住址（详细）：省市县（区）
乡（镇、街道）
户口所在地：省市县（区）
乡（镇、街道）
工作单位：
联系电话（非必填）：
村（门牌号）村（门牌号）
二、孕产妇梅毒感染相关情况
既往是否诊断为梅毒感染：否是，诊断时间：
年月日、不详
本次诊断梅毒感染时期：孕期（孕周）产时产后其他_____________