在职人员死亡一次性支付表(空表)

遇 民可支配收入计
元和本人生前 月基本工资或基本离退休费
元。对于事业单位人员，根据
审 鄂人[2008]21号文件规定，为本人生前 个月基本工资或基本离退休费，计
元。
核
丧葬费和一次性抚恤金共计：
元。
部
3.遗属生活困难补助费。根据鄂人险[1997]109号和鄂人发[2009]17号文件规定，符合供养条件的遗
注：此表填写一式五份。
机关事业单位在职及退休人员死亡待遇呈报表
填报单位（盖章）：
死者 姓名
பைடு நூலகம்性别
出生 年月
参加工作 时间
社会保障号
填报时间： 年 月 日 退休（职）时间
生前最后一个月 基本工资或
基本退休费标准
配偶 姓名
姓名 性别
职务
元
其 中
级别
职务工资 级别工资
元 死亡时间
元 死亡原因
非因公（ ） 因 公（ ）
出生年月
所在单位
有无收入 来源
符合条件的供养直系亲属情况
出生年月
与死者 关系
户籍所在地
居住地点
备注
主
管 部
情况属实，同意申报。
门
意
（盖章）
见
年月日
1.丧葬费。根据鄂人[2008]2号文件规定，发给丧葬费 5000 元；
待
2.一次性抚恤金（选填）。对于机关人员，根据鄂民政发[2012]6号文件规定，为 倍上年度城镇居
门 属 人，从 年 月起发给每人每月 元遗属生活困难补助费，直至失去供养条件止。
意
见
（盖章）
年月日
社
保
经核定，将从死亡的下月（
年

同意报送，以上事项填写清楚，若与实际情况不符，愿承担相关责任。
负责人 经办人 单位盖章
年 月 日
相关单位意见
负责人 经办人 单位盖章
年 月 日
财政部门意见
同意支付抚恤金 元，丧葬费 元，共计 元。
审核人
股长
此表系死者所在单位向财政部门申领一次性抚恤金、丧葬费时填报；
2、享受一次性抚恤金、丧葬费者生前应是财政供给人员，以习性抚恤金不含地方津贴、护理费、福利补助；
国家机关事业单位工作人员及离退休人员
死亡一次性抚恤金、丧葬费审批表
填报单位： 单位性质：
死
亡
人
员
情
况
姓名
性别
出生年月
死亡时间
在职离退
死亡性质（病故、牺牲、烈士）
行政或
事业编制
基本工资（或基本离退休费）合计
城镇居民
可支配收入
丧葬费
共计
死者家属情况
家属签名
与死者关系（夫妻、子女）
工作单位或住址
联系电话
单位意见
3、随标应附死者身份证复印件、死亡当月工资单、死亡证明、火化证明书等有关资料；
4、此审批表一式三份。

离退休（职）人员丧葬费及一次性抚恤费审核表08表
单位名称：单位编号：
姓名
社会保障号
社保机构支付
月养老金总额
单位上年月平均工资
市本级或本县（市）
上年月平均工资
生前本人工资（计发基数）
离退休（职）日期
死亡日期
死亡原因
因工死亡
因病、非因工死亡
个人缴费本息
储存总额
已支付
金额
一次性支付金额
供系
养亲
直属
姓名
与死者关系
出生年月
姓名
与死者关系
出生年月
姓名
与死者关系
出生年月
丧葬补助费
一次性抚恤费
社会保险机构审核意见（盖章）
同意支付：一、个人缴费一次性支付额。
二、丧万仟佰十元角分
社保机构经办人：
填表人：审核人：填表日期：

医院在职职工直系亲属去世补助表
工号
姓名
科室
申
请
理
由
生前有无工作：
工会小组长签字：
分会福利委员签字：
处（科）室负责人签字：
补助金额（小写）： 元整
经办人：
申领日期： 年 月 日
说明：根据我院《职工福利补助范围及标准的规定》中职工配偶、父母、子女去世适用本表
各分会福利委员名单：
北楼分会：魏红英2256 机关分会：孔俊彩5032 后勤分会：刘蓉 2497
门诊分会：郑伟 3523 内科分会：杨 嫚 7125 外科分会：李欣 7619
医技分会：尹晶晶2733
抚 慰 金 领 取 单
（由工会填写）财务处：我院科职源自因，请给予补助人民币佰元整。
经办人：
20 年 月 日