剖宫产手术记录

许昌市公疗医院
许昌市中心医院南院区
剖宫产手术记录
姓名：年龄：床号：住院号：
术前诊断：
术后诊断：
手术名称：
手术医师术者一助二助
麻醉方式：麻醉者：器械护士：
手术时间年月日时分开始时分完毕共用时分
手术经过
体位切口下腹正中纵耻骨联合上横切口 cm
原手术瘢痕有无剔除是否
探查子宫下段形成粘连情况
胎方位先露高低：高浮浮浅定深定
切开方式下段横切其它
切开方法撕开撕+剪
羊水性状清Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°羊水量 ml
娩出方式手取胎吸产钳宫缩剂
胎儿体重 kg Apgar 评分脐带 cm
胎盘胎膜情况完整粘连胎盘大小 cm
子宫收缩佳欠佳
子宫肌壁缝合反折腹膜连续间断
双侧附件绝育方式
术中特殊情况
麻醉效果满意不满意其他
腹壁切口连续皮内缝合间断缝合拆线需否
术中出血量 ml 输血量 ml 输液量ml 尿量ml
术后血压 / mmHg 脉搏次/分呼吸次/分
术中标本送病理
手术者记录者。

cm
病理收缩环：有、无 出血点：有、无
在园韧带
内 外
cm
切口缝合：一层连续、间断、二层连续、间断
腹膜反折：丝线、肠线
两角部单独打结：是、否
血肿：有、无
宫腔冲洗：有、无
药名及浓度：
羊水：多、中、少、无、清、混、有胎粪
估计
胎盘：娩出时间：
大小
重量
ml 部位：
与宫壁粘连
脐带：长
cm
双侧附件情况：
植入 自然剥离
术后诊断： 签名：
cm 双顶经人盆：巳 未 颅骨重迭：无、轻、中、重
产瘤大小
cm
部位
胎方位 矢状缝及大小囟门的位置
骨盆情况：骨盆腔：正常、深、浅 对角径
cm 骶骨凹度：正常、深、浅
坐骨棘：正常、突 坐骨切迹：＜2 指、＝2 指、＞2 指 骶耻内径
术中发现：子宫：子宫下段形成：差 好 长
cm
切口撕裂：无、有、纵、横、左、右、长
衡阳县
医院
剖宫产手术记录单
姓名：
年龄 孕 产 孕周 破膜至手术时间
住院号
术前诊断：1
2
3
4
术前诊断：1
2
3
4
手术日期：
年月日
手术方式：下段
横 纵
腹膜外
古典式
混合式
术者： 麻醉：局部 硬膜外 全麻 其他
术前检查：水肿：外阴 宫颈(前、后、左、右唇 全部) 程度：轻、中、度 宫口开大 cm
先露在坐骨棘上下
直径
mm
绕
颈 身
人工剥离
周
血管扭曲：有、无
动 静
脉
根
胎儿：胎位、胎姿、俯屈、侧屈、仰伸 胎方位

XXX 医院之吉白夕凡创作入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：自己（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。

现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。

孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。

门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。

既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。

个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。

过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。

月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。

婚育史：20岁结婚，爱人健康。

家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。

体 格 检 查℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋凑趣未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

2010年7月6日10：00 术后首次病程记录患者李燕，女，31岁，因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，今日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，术中见羊水清，以LOA娩一女活婴，评分好。

术中同时行双输卵管结扎。

手术顺利，术中生命体征平稳，出血100ml，导尿畅，色清。

早产儿，转儿科。

安返病房，血压92/59mmHg。

杨红英主治医指示：术后给予补液2000ml、头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗，心电监护及SPO224h注意观察生命体征变化，尿管明日拔除，注意腹部伤口、阴道流血及子宫复旧。

已遵嘱执行。

术后诊断：1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA2.未足月胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.早产杨红英/ 同学签名2009年7月7日09：00 王红英副主任医师查房记录患者今日术后第1天。

无不适。

切口换药无特殊，晨起已拔除尿管，自主排尿顺利。

阴道流暗血性液50ml，已排气。

体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，神清，皮肤红润，乳头泌少量初乳，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，未扪及肿块，宫底U-2F，肠鸣音正常。

双下肢活动正常，无肿痛。

血常规HGB120g/l。

王红英副主任医师查房指示：患者术后恢复良好，给予头孢孟多1.0g入液Bid 抗炎、缩宫素20U对症治疗，指导母乳喂养，手术72h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。

继续目前治疗。

已遵嘱执行。

王红英杨红英/同学签名2010年7月8日09：00 杨红英主治医师查房记录患者今日术后第2天。

阴道流暗血性液30ml，下床活动正常，饮食正常。

体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳房不涨，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，宫底U-2F。

双下肢无肿痛。