手 术 记 录(剖宫产)

剖宫产手术记录姓名、性别、年龄、床号、住院号术前诊断：孕产宫内妊娠周活胎拟行手术：术后诊断：孕产宫内妊娠周活婴已行手术：麻醉方式：连续硬膜外阻滞麻醉腰硬联合麻醉麻醉者手术者：手术日期：年月日时分至时分。

手术步骤：患者取仰卧位、常规0.5%碘伏消毒液腹部术野皮肤，铺无菌巾及双层孔被。

取下腹部（正中直切口、横切口）长约cm，依次切撕开腹壁各层、打开腹腔。

暴露子宫及子宫下段，见子宫下段形成（好、差），取（子宫下段横切口），（横行、纵行）、（切开）、（撕开）子宫浆膜层长约cm，（横行、纵行）切开子宫肌层cm。

刺破羊膜囊。

见（乳白、黄色、黄绿色胎粪样）羊水流出，量约ml，吸净后（剪开）撕开）子宫切开至cm。

徒手入腔，感胎方位，以（手托头，臀牵引）（困难、顺利）娩出一活婴，挤出口、鼻腔分泌物，断脐后交台下处理，（静脉、肌壁）注射催产素U 卡孕栓mg，胎盘着床于胎盘（自行、人工剥离）娩出（完整、欠完整），用4把舌组织钳夹住子宫切口二角切缘，用盐水纱垫擦宫腔数周，见胎盘、胎膜（无残留、残留），刮匙（用、末）感宫腔平整，子宫收缩（好、乏力），用D号可吸收线（连续、间断）缝合子宫肌层。

渗血（有、无）部位加固针，（用4号丝线连续缝合）子宫浆膜层渗血（有、无）部位加固针，探查双侧附件及子宫清理腹腔，清点器械，纱布对数，逐层关腹，缝合皮肤针，术毕。

术中经过（顺利、欠顺利）麻醉（满意、欠满意）、病人（合作、欠合作）。

失血ml 输液ml,Bp、P(平稳、不平稳)保留导尿管（畅通、欠畅通、脱出），尿液（血性、清亮）量约ml，术后安返病房。

附：新生儿：性别（男、女），体重g。

外观畸形（有、无）Apgar：1评分，2评分胎盘：体积X X cm3。

梗死、钙化。

脐带长cm。

记录者：。

姓名王志惠科别产科4组9床住院号05059 2009-5-5 12：00 首次病程录王志惠女35岁汉族个体入院日期：2009-5-5 11：10主诉及现病史：患者以“停经近10月，感胎动5+月。

”入院。

患者自诉既往月经规律，13（岁）4-5/25-30天，量中，无痛经血块史，末次月经2008年8月3日，预产期2009年5月10日。

孕40天有轻微恶心呕吐等早孕反应，孕60天阴道有少量流血，未服药两天后自止。

孕3月后早孕反应消失。

孕早期行彩超检查发现右侧附件囊性占位，无任何自觉症状。

孕早期否认疾病史，服药史及放射线接触史。

孕5月余感胎动至今，自感胎动正常。

定期在奎屯妇幼保健院行产检未发现为乙肝病毒携带者，余未发现异常。

此次因已到预产期，故来我院待产，门诊以“孕39.2周G2P0”收住，自怀孕以来饮食睡眠可，大小便正常。

孕期体重增加15kg。

查体：T：36.8℃P：88次/分R：21次/分BP：115/70mmHg心肺未及明显异常，腹部膨隆，未见胃肠型，肝脾未触及，无静脉曲张，双下肢有浮肿（+）。

产检：髂前上棘间径：25cm，髂嵴间径：28cm，骶耻外径：20cm ，坐骨结间径：9cm，子宫：高度34cm，腹围：95cm，头先露，胎方位：LOA，胎心：150次/分，估计胎儿体重：3325g，无宫缩，宫口未开，先露高度：S-2.5，胎膜情况：未破。

辅助检查：产科彩超：晚期妊娠，单胎，头位，无脐绕颈，胎盘III级，右中腹囊性回声性质待查。

姓名王志惠科别产科4组9床住院号05059 诊断依据：1、以“停经近10月，感胎动5+月。

”为主诉入院2、查体：T：36.8℃P：88次/分R：21次/分BP：115/70mmHg心肺未及明显异常，腹部膨隆，未见胃肠型，肝脾未触及，无静脉曲张，双下肢有浮肿（+）。

产检：髂前上棘间径：25cm，髂嵴间径：28cm，骶耻外径：20cm ，坐骨结间径：9cm，子宫：高度34cm，腹围：95cm，头先露，胎方位：LOA，胎心：150次/分，估计胎儿体重：3325g，无宫缩，宫口未开，先露高度：S-2.5，胎膜情况：未破。

剖宫产日记(手术台上的详细回忆)(术后疼痛的情况）6月26日星期二晴昨晚一夜没合眼。

早晨看了看表，5点多了。

窗外已经很亮了。

我趁保安没注意偷偷地溜出医院，回到附近的家里洗了个澡。

因为剖宫产后最少要半个月不能洗澡，大热的天气，这对我来说是难以忍受的。

我要干干净净地迎接宝宝的到来。

上午的时候我从三楼的待产室转到了二楼。

很大的房间里好几个大腹便便的孕妇。

这都是今天上午要生产的准妈妈。

貌似都是剖宫产。

有两个护士在给孕妇们插导尿管，打消炎针。

做好这些准备后，孕妇们会在一个小时后被推入手术室。

中午12点多的时候，护士来给我插导尿管，打消炎针。

平时生病宁可输液都不愿意打针的我，最怕给屁股上打针了，好害怕啊。

12点40分钟左右，我被推进了手术室。

平生第一次做这么大的手术，我蜷缩在手术台上，像是等待被人宰割的羔羊。

早就期待这一刻的到来，而这一刻真的要到来了，又紧张又害怕。

不过此刻的这种心情很快就被对宝宝的期待给冲淡了。

我要做母亲了，母亲是世界上最勇敢的人。

眼前有好几个穿着蓝色手术服的医生走来走去。

他们在忙什么、说什么、我都没注意。

我在想，一会就要见到宝宝了，我已经知道他是个男宝宝了，但是他长的什么样子呢？是像我还是像爸爸呢？医生开始给我的肚皮消毒了，然后就是麻醉。

麻醉师问我是要全麻还是半麻，我问了一下各有什么利弊。

医生说全麻就是完全会睡过去，整个手术都是昏迷的，感觉不到任何疼痛，但是看不到宝宝；半麻是局部麻醉，手术过程中会很清醒，可能会导致不必要的紧张，不过可以看到刚出生的宝宝。

我选择了半麻，因为我想要在第一时间看到我的宝宝。

这一刻我等待了278个日日夜夜。

医生让我蜷缩成虾米状，开始麻醉了。

听说麻醉的那个针管很粗。

在后备的脊椎骨间实施麻醉。

我感到后背一阵刺痛，条件反射的躲了一下。

医生对我说：“不要躲啊，使劲向后顶”我照做了。

然后的感觉就是冰凉、麻木。

麻醉师开始用一个小夹在我的大腿、肚皮、胸前、腋下夹来夹去，测试麻醉程度。

肝破裂剖腹探查术手术记录范文英文回答：The surgical procedure performed was an exploratory laparotomy for liver rupture. The patient was a 45-year-old male who presented to the emergency department with severe abdominal pain and signs of internal bleeding. Upon examination, it was determined that the patient had sustained a liver rupture, which required immediatesurgical intervention.The patient was placed under general anesthesia, and a midline incision was made in the abdomen to access the abdominal cavity. Upon entering the peritoneal cavity, a significant amount of blood was observed, indicating active bleeding. The liver was carefully inspected, and a large laceration on the right lobe was identified as the source of the bleeding.To control the bleeding, the surgeon applied pressurewith gauze pads and used electrocautery to achieve hemostasis. The laceration was then repaired with sutures, ensuring a tight closure to prevent further bleeding. In addition, a drain was placed near the liver to allow for drainage of any residual blood or fluid.During the procedure, the surgeon also inspected other organs in the abdominal cavity to rule out any additional injuries. No other injuries were identified, and the abdominal cavity was thoroughly irrigated to remove any remaining blood or debris.After completing the necessary repairs and ensuring hemostasis, the abdominal incision was closed in layers using sutures. The patient was then transferred to the post-anesthesia care unit for recovery.中文回答：进行的手术是肝破裂剖腹探查术。

秦皇岛第一医院入 院 记 录第 15病房 床号： 住院号：01078 姓 名：张兰 出 生 地：秦皇岛海港区 性 别：女 民 族：汉 年 龄：26岁 入院日期：2014-05-8 08：00 婚 姻：已婚 记录日期：2014-05-8 11：00 职 业：公务员 病史陈述者：本人（可靠） 工作单位：民政局 住 址:秦皇小区2-2-6 主 诉：停经40周，疤痕子宫。

现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2013年08月01日，预产期：2014年05月8日。

孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天待产入院。

门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。

既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，无输血史，预防接种史具体不详。

个人史：出生生长于秦皇岛，生活条件较好，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。

过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。

月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2013年08月01日，预产期：2014 年05月8日，孕2产1。

婚育史：20岁结婚，爱人健康。

家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。

体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

1助产记录（剖宫产手术记录）注册相关数据说明
1.1记录对象
1.1.1就诊患者
1.1.1.1患者工作单位
1.1.1.2患者联系人
1.1.1.3就诊医疗机构
1.2CDA文档生成者
1.3文档保管机构
1.4合法鉴定机构
1.5参与人（联系人）
1.6医疗服务事件
1.7版本控制
1.8相关的临床活动
1.8.1参与者信息
1.8.2医疗卫生场所
1.8.
2.1地点（Place）
1.8.
2.2组织机构（Organization）
1.9构成要素的相关数据说明
1.9.1相关诊断
1.9.2手术/操作列表
1.9.
2.1执行医护人员
1.9.
2.2简单观察
1.9.3输血
1.9.3.1血制品
1.9.4用药
1.9.4.1药物
1.9.4.2消费物资
1.9.4.3药物（联合用药）
1.9.5实验室检验报告
1.9.5.1检验标本
1.9.5.2检验套单
1.9.5.
2.1检验项目（检验指标）
1.9.5.
2.1.1历史结果
1.9.5.
2.1.2参考值
1.9.6体格检查
1.9.6.1检查项目
1.9.6.1.1参与医师
1.9.6.1.2DICOM图像结果
1.9.6.1.3报告附件
1.9.7评估
1.9.8诊疗过程
2助产记录（剖宫产手术记录）注册数据的CDA实例见《助产记录-剖宫产手术记录.xml》。

剖宫产手术记录姓名：张昊晨病区：二床号：231 住院号：手术日期： 2015 年03 月18 日开始时间：15：41 结束时间：16：20 术前诊断：1、G1P0孕39+5W待产LOA术中诊断：1、G1P1孕39+5W已产LOA手术者：刘爱梅助手：张文艾护士：杜莹手术名称：子宫下段剖宫产术麻醉方法：腰麻麻醉医师：陈荣少手术经过：体位：仰卧位皮肤消毒：碘伏切口部位、方向、长度：耻骨联合上二横指横切口10cm术中用药（麻醉药品除外）：缩宫素20u孕妇麻醉生效后，取仰卧位，术野常规消毒、铺巾。

取下腹横切口，长约10cm，切除陈旧疤痕，逐层进腹。

术中探查见子宫向右旋转，子宫下段形成良好。

取子宫下段膀胱腹膜反褶处作弧形切开，向膀胱侧作钝性分离。

将子宫下段肌层作一小横切口，破膜，吸去羊水，探及胎先露头，高浮羊水量400 ml，清，性质稀。

胎头用手托出过程顺利。

清理新生儿呼吸道，常规断脐后交台下处理。

胎儿性别男，体重3300 g，Apgar评分：1分钟 9分，5分钟 10分。

胎盘以希氏，自然剥离娩出，形态完整宫体注射缩宫素20u。

术中见脐带绕颈0 圈长约50 cm，检查子宫切口无撕裂伤， 1—0DG线全层连续缝合子宫切口，连续缝合膀胱腹膜反褶，探查无血肿及出血。

子宫双侧附件未见明显异常。

清点器械纱布无误。

逐层关腹。

1号可吸收线连续缝合皮肤。

手术顺利，麻醉满意，术中出血约200ml，尿量约200ml，色清，输液约500ml。

患者安返病房。

手术医师：刘爱梅。

手术笔记一 .病例介绍：（1）张丽，女，32岁，汉族，教师，主因孕足月，第一胎。

阴道流水两小时，无宫缩，于2015年6月5日入院，查体，体温37.0°，心率112次/分，呼吸19次/分，血压123/79mmHg,初步诊断宫内孕，39周，第一胎，枕左前，胎膜早破。

（2）实验室检查：血常规：WBC:9.5g/L RBC:409g/L HGB104（3）一般状况:身高165cm,体重66kg。

胎心144次/分患者自觉无规律宫缩无腹痛。

二 .应用解剖：(1) 子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间。

其位置可随膀胱与直肠的充盈程度或体位而有变化。

直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。

成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，前倾即子宫轴与阴道轴之间呈向前开放的角度，前屈为子宫体与子宫颈之间的弯曲。

子宫的正常位置主要依靠子宫诸韧带、盆膈、尿生殖膈及会阴中心腱等结构维持，这些结构受损或松弛时，可以引起子宫脱垂。

子宫可分为底、体、峡、颈四部，其上端钝圆隆起，位于两侧输卵管子宫口以上的部分为底；下段窄细呈圆柱状的部分为颈，是炎症和癌肿的多发部位，子宫颈又分为阴道上部及阴道部。

底与颈之间的部分为体；体的下部与颈之间的狭窄部分为峡，子宫峡随妊娠期逐渐扩展，临产时明显形成子宫下段，产科常在此处进行剖腹取胎。

子宫两侧缘的上部与输卵管相接处，称子宫角。

子宫前面隔膀胱子宫陷凹与膀胱上面相邻，子宫颈阴道上部的前方借膀胱阴道隔与膀胱底部相邻，子宫颈阴道部借尿道阴道隔与尿道相邻；子宫后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔与直肠相邻。

子宫位于盆腔中央，膀胱和直肠之间。

正常成年未孕女子子宫呈前倾前屈位，子宫的固定装置主要是盆膈和阴道的承托和韧带的牵引固定。

四对韧带是子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带。

宫呈倒置扁梨形，前面扁平，后面稍突出，壁宽腔小，上端宽而游离，朝前上方；下端较窄，呈圆柱状，插入阴道的上部。