便秘量表评估表(20201202093317).docx

便 秘 评 估 表
姓名： 年龄： 诊断： 住院号：
备注：总分为30分，最低0分，分值越高表明便秘的程度严重。

项目 得分
项目 得分 排便频率
每天1-2次 每周2次 每周1次 每周少于1次 每月少于1次 困难：疼痛评估 从不 很少 有时 通常 总是 完整性：不完全的感觉评估 从不 很少 有时 通常 总是 疼痛：腹痛 从不 很少 有时 通常 总是 0 1 2
3
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1
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0 1
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0 1 2 3 4
时间：在厕所的时间（min ） 少于5 5-10 10-20 20-30 大于30 辅助：辅助形式 没有 刺激性泻药 手指协助或灌肠 失败：24h 尝试排便失败次数 无 1-3次
3-6次
6-9次 超过9次 病史：便秘持续时间（年） 0 1-5 5-10 10-20 超过20
总分： 0
1
2 3 4 0 1 2 0 1 2 3 4 0 1
2
3
4。

便秘症状及疗效评估表
注: ①本评估表制定参照2005年中华医学外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘症状及疗效评估表》；
②粪便性状: 按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）；
③近期疗效为治疗结束后3天内评估；
④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估, 若已出院可采用电话回访；
⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。

便秘症状及疗效评估表
表》；
②粪便性状: 按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）；
③近期疗效为治疗结束后3天内评估；
④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估, 若已出院可采用电话回访；
⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。

便秘程度评估便秘程度评估表格姓名：性别：年龄：联系方式：请您根据以下问题自行选择适用的答案，并将您的选择填写在相应的空白处：1. 您是否经常感觉排便困难或不畅顺？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是2. 您每周排便的频率是多少？A. 大于等于7次B. 5-6次C. 3-4次D. 1- 2次E. 少于1次3. 您排便时是否需要用力过度？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是4. 您的大便质地是什么样的？A. 硬结的球状B. 硬结的颗粒状C. 松散的块状D. 软糊状E. 水样或泥样5. 您是否感到排便不完全？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是6. 您是否感到肠胃胀气或腹胀？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是7. 您是否常常感到腹痛或腹部不适？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是8. 您排便时是否感到肠部紧绷或肛门疼痛？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是9. 您是否发现排便的时间较长且经常超过15分钟？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是根据您的答案，请根据以下评估标准为您的便秘程度打分：- A：0-5分，表示您的便秘情况较轻微，请保持良好的生活习惯和饮食习惯。

- B：6-10分，表示您的便秘情况中等，请留意饮食和排便习惯，尝试调整生活方式。

- C：11-15分，表示您的便秘情况较为严重，需寻求医生的建议并进行进一步检查。

- D：16-20分，表示您的便秘程度相当严重，请立即就医寻求帮助。

备注：以上评估结果仅供参考，请咨询医生以获得专业建议和治疗方案。

感谢您填写本次的便秘程度评估表格。

如有需要，我们会根据您填写的信息尽快给予回复或安排相关检查和治疗。

祝您身体健康！。

便秘患者症状自评量表1、姓名【填空题】________________________2、手机【填空题】________________________3、性别：【单选题】A.男B.女4、年龄（）岁：【填空题】________________________5、您是否既往口服过钙尔奇D或其他钙补充剂？【单选题】A.是B.否正确答案: A6、您口服钙尔奇D（）个月。

【填空题】________________________7、您近6个月是否因为骨质疏松做过手术？【单选题】A.是B.否正确答案: A8、您最近2周内，粪便质地坚硬程度：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值9、您最近2周内，粪便量较少：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值10、您最近2周内，粪便次数减少：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值11、您最近2周内，排便费力情况：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值12、您最近2周内，排便疼痛感：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值13、您最近2周内，排便不尽感：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值14、您最近2周内，有便意而难以排出：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值15、您最近2周内，有直肠出血或撕裂、大便带血：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值16、您最近2周内，有直肠灼烧感：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值17、您最近2周内，出现过胃痛：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值18、您最近2周内，出现过腹部痉挛疼痛：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值19、您最近2周内，出现过腹部胀满感：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值20、您最近一次骨密度检查报告，请拍照上传：【填空题】（选填）________________________21、您最近一次骨代谢标志物报告，请拍照上传：【填空题】（选填）________________________。

慢性便秘严重度评分量表(CSS）
患者损伤严重度评分(ISS)表
姓名：_________性别：____ 年龄：____岁就诊日期：___________ 简明损伤评分(AIS) —85（Ⅰ）患者总分：___________
备注：AIS=6为最大损伤，损伤严重度评分自动确定为75分；△粉碎、移位或开放性骨折时加1分；▲有血、气胸或纵膈血肿时加1分。

简明损伤评分(AIS) —85（Ⅱ）
备注：
⏹计算ISS的一般原则：本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和，即
ISS=AIS12+AIS22+AIS32。

ISS分值范围1～75分，当患者存在1处或多处AIS=6分损伤时，直接确定为ISS最高值75分。

⏹ISS≤16分为轻伤；ISS＞16分为重伤；ISS＞25分为严重伤。

⏹ISS＞20病死率明显增高，ISS＞50存活率很低。

MGFA疾病严重程度评分表
MG日常生活量表。

简易通便技术操作评分标准姓名：科室：日期：评分：监考人：操作项目操作内容分值扣分操作目的使用简易的通便方法，帮助患者排便，解除患者腹痛、腹胀。

评估要点1、评估患者的病情、意识、生活自理能力以及合作能力。

2、了解患者的腹胀、便秘情况及是否有伴随症状。

护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。

2操作准备操作用物：通便剂、纸巾、便盆及防水治疗巾。

31）核对医嘱。

2 2）核对患者床号、姓名、住院号。

33）评估患者情况，了解是否有肛肠疾病史。

104）告知患者及家属简易通便的方法、目的及指导患者配合方法。

155）环境准备：确保环境安静、私密，避免干扰。

56）洗手，戴口罩，携用物至床旁。

37）选择合适的通便剂，正确地将通便剂送入肠道。

78）通便过程中询问患者感受，了解有无腹痛、腹胀及便意。

109）协助患者排便，询问排便后腹痛、腹胀的缓解程度，观察大便性质、量及颜色。

2010）指导患者养成良好的排便习惯，多饮水，多食富含膳食纤维的食物。

511）指导患者合理运动。

312）处理用物。

洗手，取口罩。

213）记录通便情况，包括大便的相关情况。

3操作步骤14）操作速度：完成时间在8分钟以内。

2综合评价A、5分；B、4分；C、3分；D、2分；E、1分；F、0分； 5指导要点1、指导患者在药液送入肠道后应尽量多保留一段时间，不要立即排出。

2、指导患者合理膳食，适当运动。

注意事项1、注意保护患者隐私。

2、操作中注意观察患者病情变化：腹痛、腹胀等情况。

评分标准（1）按操作程序各项实际分值评分。

（2）原则性操作程序颠倒一处扣2分。

（3）未保护患者隐私扣5分。

（4）关心、体贴患者不够，态度不亲切扣2分。

（5）超过规定时间酌情扣分。