儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南共36页

美国儿科学会破新新生儿黄疸诊疗指南黄粗玷新生儿期常见的临床症状，约60%新生儿可出现不同程度黄疸.大部分黄疸可自然消退，但由于胆红素的毒性，少数强儿可出现产虫高胆红素血在达至引起胆红素脑病，炉致神经损害和功能找疾，对社会和家庭造成极大危杏,对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干Bi,避免胆红素腑病发’1.减少不必要的治疗和医疗资源浪费，是国内外医学年来努力的方向.美国儿科学会（AAP）于1994年制定了首个新生儿黄通干预指南［I］,我国在2000年广州召开的新生儿黄1«与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄报干预推荐方案（2）。

尽管从理论上讲，胆红素脑病是完全可以预防的,但从人的So年代开始认识到该病以来.过去了半个多世纪,经过了许多努力,胆红素脑病尽管已很少见.但仍在发生［3J.美国儿科学会在复习大年文献的基础上，以循证医学为依业;.对1994年指向进行了更新审机和修订，2004年制定了新的35周及以上胎龄新生儿黄也够床诊疗指南［4、51,该指两演濯了成功母乳喂养、黄妇出现时间、黄疟高危因泰评估、严密随访和适时干预的重要性，制定了黄疸干货的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆红索水平曲线,提出了一些新的观点，值得我的借鉴.一、指南的关键部分指南认为，只要按照推荐意见执行，大部分的胆红素脑病都是可以预防的。

指南强调了对发生严重跖胆红素肌症的危险因素进行系统和全面的评估、进行紧密的前访和在有指征时及时有效的处理的期要性,对临床医生提出了以下建议：I）促进和支持成功的母乳喂祭：2）建立格定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案：3）生后24小时内测法新生儿血清总胆红素（TSB）水平或经皮胆红於（饮B）水平；4）应该认识到目测黄痘程度容垮出现误差.特别是在深肤色新生儿：5）应该按照出生后不同时间认识旭红来水平：6）应该意识到早产儿，特别是母乳嘤养的H产儿，容易发生严很高胆红素血症，应该予以更严密的监测：7）在出院前，应该时发生产虫高胆红素血流的危险因素进行系统的评估；8）应该对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教：9）依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访：10）对有指征患儿.立即进行光疗或换血治疗：二、新生儿黄疸管理流程图20（耳年指南中制定了个非常口.观的新生儿黄疸管理流程图，见图1,该流程图中，对TSB和TcB 的监测和对高服红素血症高危因素的评估贯穿始终，并强调严密的随访和适时的干预.二、关于胆红素脑病与核黄疸概念的区别核黄疸坳初是一个病理学名词，用来形容脑干神羟核和小脑被胆红素浸锹的情形，在给床上核黄疗和急、慢性胆红素脑病常常混为一谈。

新生儿黄疸新生儿黄疸诊疗目的在于及时处理病理性黄疸，防止胆红素脑损伤和肝硬化等。

【病史采集】1．黄疸出现时间及特点：出现时间生后<24小时常考虑新生儿溶血症，2-3天多见生理性黄疸，也有部分ABO溶血症，4-7天考虑母乳性黄疸、败血症，>7天常常由母乳性黄疸、败血症、肝炎和胆道闭锁引起。

发展速度快或面色苍白，多提示溶血症；起病隐匿或缓慢进展多考虑肝炎和胆道闭锁。

2．询问神经系统（胆红素脑病）表现：嗜睡、吮吸无力、尖叫、呼吸暂停、抽搐、发热等。

3．二便颜色：粪便变浅或白陶土样多提示胆道阻塞，尿颜色深提示尿胆元或/和胆红素增高，常见于肝炎和胆道闭锁。

4．易感因素：有无围产期缺氧、感染史、摄入不足（开奶延迟、体重明显下降）、胎便排出延迟或便秘等加重黄疸的因素，有否用过引起黄疸的药物。

5．家族史：前几胎有无患过新生儿溶血症，G6PD缺陷病家族史，母亲肝炎史。

有否长期黄疸患者。

6．妊娠史：有无流产、死胎、孕期感染、胎膜早破，产程延长等产时感染的危险因素。

7．喂养及环境史：母乳还是配方奶。

有否接触过樟脑丸、Vit K3、K4等易致溶血的物质。

【体格检查】3．有无贫血及感染相关体征：皮肤黏膜苍白、苍白与黄疸是否呈比例、水肿、心衰、头部包快、淤斑淤点、脐部、皮粘膜感染灶。

4．注意神经系统（胆红素脑病肌张力减弱或增高、双眼凝视、角弓反张、原）体征：始反射减弱。

【辅助检查】1．急查血胆红素水平：血清总胆红素（TB）、结合或直接胆红素（DB）。

2．常规检查：（1）血常规、肝功能和TORCH筛查。

（2）备选检查：①疑诊新生儿溶血症，做新生儿溶血病筛查；②疑诊败血症，测外周血I/T，PCT（降钙素原），CRP（C-反应蛋白）和血培养，必要时，尿培养和脑脊液检查；③疑诊肝胆道病变，肝胆道超声，必要时，MRCP检查；④疑诊G-6-PD缺陷症，测G-6-PD活性和基因；⑤疑诊胆红素脑病,行听觉诱发电位（BAEP），颅脑CT或MRI检查。

新生儿黄疸诊疗规范新生儿黄疸：系由于新生儿胆红素代谢特点所致的巩膜及皮肤黄染，血清胆红素﹥85μmo/l 时，皮肤、粘膜黄染，临床诊断为新生儿黄疸。

新生儿高胆红素血症：指血中胆红素水平高，达到或超过正常值，需光疗干预，为实验室诊断名称。

诊断时考虑胎龄和日龄。

新生儿胆红素水平生后为动态变化过程，诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄及是否存在高危因素。

对于胎龄≥35W周的新生儿，目前多采用美国制作的新生儿小时胆红素列线图或APP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考（图1）。

当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。

【分度】重度：TSB﹥20mg/dl，极重度：TSB﹥25mg/dl，危险性高胆红素血症：TSB﹥30mg/dl。

【诊断要点】1．病史（包括母亲孕、产史及孕期并发症、孕期用药），各种围产因素（分娩方式、产程时间、催产素使用情况、产时用药、出生时有无窒息），感染因素，父母血型、籍贯及家族史。

2．生后喂养方式、喂养量，呕吐情况、生理性体重下降情况。

黄疸出现时间，进展情况；胎便排出的情况和胎便排完的时间、尿量。

3．体格检查：（1）黄疸程度：轻度：巩膜和面部黄，胆红素水平约6～8mg/dl；中度：黄染达躯干，胆红素水平约8～10mg/dl；重度：黄染达下肢，胆红素水平约10～12mg/dl；全身黄染时胆红素水平约12～15mg/dl；黄染达手足心时胆红素水平大于15mg/dl。

（2）有无头颅血肿或内脏出血，皮肤、脐带有无感染灶，肝脾有无肿大，有无水肿。

（3）重症黄疸有无神经系统症状。

4．实验室检查：血常规、网积红细胞计数、Coomb's试验、新生儿溶血三项、血培养、甲功五项、肝功能、优生优育四项、G-6-PD酶活性测定，监测经皮胆红素水平了解黄疸进展，必要时上级医院查串联质谱。

5．影像学检查：颅腔彩超、腹部彩超可了解有无颅内出血或内脏出血，发生胆红素脑病时头颅MRI：T1W1可见双侧基底节苍白球对称性高信号。

儿科新生儿黄疸的诊疗常规一、生理性黄疸【概述】生理性黄疸多见于生后1周内，系由于新生儿特定的生理特点引起，对机体不产生严重危害，常于2～4周内自行消退。

【诊断依据】1.无特殊引起胆红素升高的病理因素存在。

2.出现时间：生后2～3d，于4～5d达到高峰，2周左右消退，早产儿可延长至生后4周。

3.以前以足月儿血清胆红素≤205肛mol/L（12mg/dl），早产儿血清胆红素≤256μmol/L（15mg/dl）为诊断高胆红素血症的标准，近年发现生理性黄疸与多种因素（如喂养、种族等）有关，出现时间可早在24h内，最高水平可达15mmol/L，故认为应更新生理性黄疸的概念，新的标准正在制定中。

4.患儿除皮肤黄疸外，一般状态佳，反应良好，进乳正常【治疗】1.不需特殊治疗，适当提早喂养，促进胎便及早排出。

2.对早产儿及极低出生体重儿，可适当采用光疗。

二、新生儿溶血病【概述】新生儿溶血病是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血，以Rh血型系统及ABO血型系统不合引起为主。

本病的特点是在生后早期即出现严重黄疸，并进行性加重，易于发生胆红素脑病，故需引起密切注意。

【诊断依据】1.母婴血型不合（ABO，Rh血型系统多见），母亲多有流产、死胎病史。

Rh溶血病第二胎发病，ABO溶血病第一胎即可发病。

2.生后24h内出现黄疸伴贫血、肝脾肿大等临床表现，重者有胎儿水肿。

3.血清总胆红素升高，以间接胆红素升高为主4.血常规示红细胞和血红蛋白均明显降低，常为正细胞正色素性贫血，网织红细胞明显升高，红细胞形状常为小圆形。

末梢有核红细胞增多。

5.血清学检测：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验，阳性者表示患儿红细胞被血型抗体致敏（Rh溶血病常为阳性，ABO 溶血病采用改良法才能获得阳性结果）；抗体释放试验使患儿红细胞上致敏的抗体释放以鉴定其类型，可作为确证试验；检测血清中游离血型抗体类型可辅助诊断并初步估计溶血的程度。

【治疗】1.光疗：首选蓝光，双面光优于单面光，可间断光疗或持续照射24～72h，光疗期间注意增加25%～30%的液体量。