知情同意书签署制度

病情知情同意书签字制度
一、按照有关规定需取得病人书面同意后方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、麻醉、实验性临床医疗等都应当有病人签署的病情或特殊检查、治疗知情同意书，或由病人委托的代理人签字，但必须有病人签署的病情知情同意委托书，同时有被委托人同意接受委托的签字。

二、病人不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字；病人因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字。

为抢救病人，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签名的情况下，需经院长或者院长授权的总值班审签，并报医教部备案。

三、因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的，应当将有关情况通知病人近亲属并由病人签署病情知情同意委托书，再由病人委托人签署知情同意书并及时记录。

病人无近亲属的或病人近亲属无法签署同意书，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。

四、病情知情同意书包括手术知情同意书、特殊检查、特殊治疗知情同意书、麻醉知情同意书、自动出院知情申请同意书等等。

同意书的内容格式按卫生部《病历书写基本规范》（20xx年版）及—省《病历书写规范》（修订版）书写。

患者知情同意签字制度篇一：患者知情同意告知制度患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。

5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。

6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗，如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等)、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。

主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。

知情同意书管理制度范本第一章总则第一条为了保障医疗行为的合法性和规范性，保护患者的知情权和选择权，促进医患双方的合作和共同责任，制定本制度。

本制度适用于本医疗机构内进行任何医疗活动，如医疗诊断、治疗、手术等。

第二条本制度所称“知情同意书”是指医患双方在医疗活动开始前，医生向患者充分解释相关医疗风险、治疗方案、预期效果等内容，患者充分理解并主动同意的书面文书。

第三条本医疗机构应当建立健全知情同意书管理制度，明确知情同意书的范本、填写要求、保存期限等内容。

第四条患者签署知情同意书前需要经过必要的告知和解释，包括但不限于医疗风险、治疗方案、预期效果、合作和责任等方面。

第五条医生在进行医疗活动前应当充分了解患者的病情、身体状况和医疗史等，确保提供准确的医疗建议和风险提示。

第六条本医疗机构应当确保知情同意书内容的真实性、完整性和合法性，不得强制患者签署知情同意书。

第七条本医疗机构应当建立健全患者投诉和纠纷处理机制，及时接受患者的意见和建议。

第二章知情同意书的范本第八条知情同意书应当包括以下内容：1. 患者的基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 医生的基本信息：姓名、职称、执业编号等；3. 患者的病情描述：对患者当前的病情进行简要描述；4. 医生的医疗建议：对患者提出的医疗建议进行详细解释；5. 治疗方案：对治疗方案进行详细解释，包括操作方法、疗程、费用等；6. 风险提示：对治疗过程中可能出现的风险进行详细解释，特别是严重风险和后果；7. 预期效果：对治疗的预期效果进行说明，包括治愈率和改善程度等；8. 合作和责任：明确医患双方在治疗过程中的合作和责任；9. 患者的选择权：明确患者对治疗方案的选择权和撤销同意的权利；10. 患者的签名：患者在完全理解并同意上述内容后，应当在知情同意书上签字确认。

第九条知情同意书应当以简明扼要的方式表达，避免使用过于专业的术语和复杂的句子。

同时，应当根据患者的特殊需求和特征进行个性化调整。

知情同意书签署制度一、有创操作签署同意书的范围1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科等科室的各种手术，门诊的各种小手术。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各种各科侵入性的诊疗操作。

3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病、高血压、昏迷、颅内压升高、小儿等患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

4、可能引起过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。

使用具有毒性或成瘾性的药物，如麻醉药品和第一类精神药品、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

5、各种麻醉技术。

6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

7、输血及使用血液制品。

8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，如医保患者使用自费诊疗项目，使用高资材料和贵重药品等，事先必须告知患者实施诊疗项目的必要性和替代方案，征得患者同意和选择。

9、其他。

如艾滋病抗体筛查自愿检测。

二、医患沟通知情同意书的格式有创诊疗知情同意书可以使用医务科批准的通用格式书写。

医患沟通记录使用文字记录。

三、签署知情同意书的注意事项1、知情同意书原则由患者亲笔签名并加盖指印。

无完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定监护人、直系亲属或患者出具授权委托书的代理人等代为签署知情同意书并加盖指印。

患者无任何家属或关系人在场的紧急急诊手术，由院长/副院长/医务科科长/院长授权人签署知情同意书。

2、签署知情同意书前，由经治医师/上级医师/科主任向患者及其家属或代理人告知包括诊断、治疗或检查名称，诊疗过程中可能出现的并发症、风险程度及其后果，让其充分理解。

3、执行保护性医疗措施制度，可以先向告知亲属由其决定是否向患者告知，如果患者家属不同意告知患者时，由患者代为亲属签署知情同意书。

知情同意书制度一、要求签署同意书的范围（一）各种手术操作，包括外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等各科室各种住院患者手术、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。

（二）胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各种侵入性的诊疗操作。

（三）一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管、胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

（四）可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。

使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

（五）各种麻醉技术。

（六）诊断不明确等情况下的试验性诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

（七）输血及使用血液制品。

（八）技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者家属同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费与低花费治疗方法之间的选择机会。

具体标准由各科室根据本科特点自行掌握。

（九）其他。

二、签署知情同意书的方法（一）统一格式的“特殊检查（治疗）知情同意书”，主要使用于各种基本穿刺，以及各科室的小手术等简单的操作。

（二）外科手术知情同意书，用于各种住院患者的手术，全院统一印制。

（三）各科室特有的特殊手术或操作知情同意书，比如心脏介入手术、心导管检查等治疗、化学治疗等，由各科室按照统一格式并根据本专业技术特点设计，各科室应统一谈话内容及其要求。

（四）麻醉知情同意书，有麻醉科设计使用。

（五）花费较大的医疗活动和试验性诊断治疗，各科特有的小型检查治疗，以及上述内容不能涵盖的医疗护理等工作中有必要签署知情同意书的情况，可以不签署专门的知情同意书，而在病程记录中加以注明，由患者家属签字同意。

（六）其他。

知情同意书管理制度范本尊敬的患者（或家属）：您好！为了保障您的知情权和自主权，确保医疗服务的安全和合法性，我们特制订了以下知情同意书管理制度，请您仔细阅读并签字确认。

第一章定义和原则第1条知情同意书是指医务人员向患者（或家属）详细介绍医疗服务的内容、风险、效果以及相关权益，并征得患者（或家属）的自愿表达同意、理解和接受的书面文件。

第2条知情同意书的签署是医疗服务的重要环节，旨在促进医患间的沟通与信任，保护患者的知情权和自主决策权。

第3条知情同意书的原则包括自愿原则、真实原则、全面原则、等级原则、时效原则和保密原则。

第二章知情同意的程序第4条医务人员在提供医疗服务前，应当向患者（或家属）讲解相关的医疗知识、风险和效果，并提供书面资料以供参考。

第5条患者（或家属）在充分了解医疗服务内容后，应当自行决定是否同意，医务人员应当尊重患者（或家属）的意愿。

第6条患者（或家属）同意接受医疗服务后，医务人员应当及时记录并由双方签署知情同意书。

如患者（或家属）要求修改已签署的知情同意书，医务人员应当及时办理相关手续。

第三章知情同意书的内容第7条知情同意书的内容应当包括但不限于以下内容：医疗服务的名称、目的、方法、时间、费用等基本信息；可能发生的风险、并发症、不良反应等相关内容；医患权益的保护和责任的承担；患者（或家属）的自主选择权等。

第8条医务人员在讲解知情同意书内容时应当采用易于理解的语言，并确保患者（或家属）真正理解并接受了相关信息。

第9条医务人员应当根据患者（或家属）的特殊需求和情况，适时调整和修改知情同意书的内容。

第四章知情同意书的保管和使用第10条医疗机构应当建立知情同意书的保管制度，并为每一份知情同意书配备唯一编号，确保知情同意书的安全可查。

第11条知情同意书应当按照规定的时限进行保存，超过时限后应当及时销毁或转移至档案部门进行长期保管。

第12条除非法律法规另有规定，医疗机构不得以任何方式将患者的知情同意书提供给他人或用于其他用途。

广汉市中医医院知情同意书签字制度根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《侵权责任法》的规定，患者就医时享有知情权和同意权.为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。

一、常规告知即医院常规问题的告知。

自患者人院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。

如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。

二、特殊告知即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。

1、手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字,大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。

2、麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。

3、输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。

4、介人检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。

5、术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。

6、透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师或值班医师交待透析知情内容并签字。

7、美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。

8、有创性诊断、治疗操作（包括内科、外科、骨科、妇科等）知情同意书，由主管医师或值班医师交待知情同意内容.9、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。

10、对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。

11、使用贵重药物和一次性耗材前必须由主管医师向患者交待,由患者选择后双方签字。

12、试用药品知情同意书，按相关法律法规执行。

13、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效.。

人民医院麻醉知情同意书签字制度
一、麻醉医师应按规范向患者、家属及授权人对麻醉相关制度进行充分的告知与说明。

二、向患者、家属及授权人说明选择的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

三、更改麻醉方案必须向患者/患者授权人说明，并经患者/患者授权人同意并重新签订麻醉知情同意书认可。

四、麻醉知情同意书用复写纸同时签写一式两份，分别加按手印（右手食指）。

五、麻醉知情同意书复印页存放在病历中。

六、麻醉知情同意书原件与麻醉记录单原件粘贴存放于麻醉科。

知情同意签字制度（一）患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。

（二）诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书：1、各种手术及麻醉；2、输血（血液制品）治疗；3、有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；4、由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；5、临床试验性检查和治疗；6、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；7、对死因有异议需尸检；8、患者病情危重；9、其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。

（三）知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。

内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。

（四）签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循：1、签字人的认定遵循确定告知对象的原则；2、手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；3、存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务处长签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。

附：我院目前实行的知情同意书目录公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院告知书9、尸体解剖告知书10、病情告知书11、医患协议书临床分科部分第一章呼吸系统呼吸内科1、肺癌化疗知情同意书2、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书3、抗结核治疗知情同意书4、内科胸腔镜手术知情同意书5、支气管镜检查知情同意书胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书3、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书4、食管切除手术知情同意书5、手汗症手术知情同意书6、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书胸外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书第三章消化系统消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书7、诊疗ERCP知情同意书8、内镜下支架置入知情同意书第四章血液系统1、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书2、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章神经系统神经内科1、脑血管介入治疗知情同意书2、腰椎穿刺知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书神经外科1、脑动脉瘤手术知情同意书2、脑肿瘤手术同意书3、鞍区肿瘤手术同意书4、脑梗塞手术同意书5、锥颅手术同意书6、颅骨凹陷性骨折整复术手术同意书7、脑外伤手术同意书8、脑出血手术同意书9、颅骨修补术手术同意书10、脑蛛网膜囊肿手术同意书11、分流术手术同意书第六章泌尿与男性生殖系统肾内科1、肾穿刺活检术知情同意书2、血液透析知情同意书泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、经尿道膀胱颈切开术知情同意书17、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书18、经尿道前列腺电切术知情同意书19、经尿道液电碎石术知情同意书20、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书21、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书22、精索静脉高位结扎术知情同意书23、静脉肾盂造影检查知情同意书24、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书25、肾癌根治术知情同意书26、肾穿刺造瘘术知情同意书27、肾囊肿开窗术知情同意书28、肾盂逆行造影检查知情同意书29、双侧睾丸切除术知情同意书30、同种异体肾移植术知情同意书31、阴茎癌根治术知情同意书32、阴茎部分切除术知情同意书第七章女性生殖系统妇科1、妇科手术知情同意书2、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书3、妇科肿瘤化疗知情同意书4、放置宫内节育器手术知情同意书5、宫腔镜手术知情同意书6、取出宫内节育器手术知情同意书7、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书8、中期妊娠引产手术知情同意书产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第八章骨骼系统1、骨科手术知情同意书2、手法闭合整复同意书3、骨科固定器材知情同意书第九章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十章皮科、整形科1、冷冻治疗知情同意书2、激光脱毛知情同意书3、激光美容治疗知情同意书第十一章麻醉科麻醉知情同意书第十二章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书第十三章普通外科手术知情同意书第十四章眼科1、白内障人工晶体手术知情同意书2、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书3、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书4、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑裂孔修复术知情同意书6、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书7、角膜手术知情同意书8、结膜手术知情同意书9、泪道手术知情同意书10、青光眼手术知情同意书11、视网膜脱离复位术知情同意书12、眼外伤缝合术知情同意书13、斜视矫正术知情同意书14、上睑下垂矫正手术知情同意书15、眼外伤玻璃体手术知情同意书16、准分子激光角膜屈光手术知情同意书17、荧光素眼底血管造影检查知情同意书18、视网膜裂孔激光治疗知情同意书19、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书第十五章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、悬雍垂咽腭成型术知情同意书10、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书11、喉癌支撑喉镜下手术知情同意书12、颈部肿物切除术知情同意书13、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书14、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书15、声带息肉或病变切除术知情同意书16、外鼻肿物切除术知情同意书17、腺样体切除术知情同意书18、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十六章口腔科拔牙手术知情同意书第十七章医疗美容科医疗美容科手术知情同意书第十八章放射科1、CT增强检查知情同意书2、肾盂造影检查知情同意书第十九章放疗科放射治疗知情同意书第二十章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十一章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书。