抗NMDA受体脑炎 (1)

抗NMDA受体脑炎1例陈欢1，林毅勇2，张薇薇2(1．廊坊市长征医院神经内科，河北廊坊065000;2．解放军北京军区总医院神经内科，北京100700)关键词：N-甲基-d-天（门）冬氨酸；脑炎中图分类号：R739．41病人，女，16岁，因“精神行为异常2月余”于2012年2月21日入院。

患者于2011年12月10日开始无明显诱因出现发热、疲乏，无头晕、头痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状，体温未测，患者认为罹患“感冒”而未诊治。

次日夜晚患者突然出现精神行为异常，表现为吵闹、胡言乱语，但无幻视、幻听，2d后患者出现意识障碍，同时伴有口角抽搐、双眼向左凝视、小便失禁及发热，体温最高时达41ħ，不伴四肢强直阵挛、恶心呕吐、舌咬伤等，当地医院按“癫痫”发作予以紧急处理后患者抽搐好转但处于嗜睡状态。

2011年12月14日当地某医院以“病毒性脑炎？”诊断，给予抗病毒及营养神经等治疗后，病人体温正常，除记忆力略减退外无其他精神行为异常表现，住院20d后出院。

出院12d后患者再次无诱因出现精神行为异常，表现为偏执任性、吵闹、幼稚、注意力不集中、不认识家人，于2012年2月1日再次入院，考虑脑炎可能，给予抗病毒、激素、营养神经、改善认知等治疗后，患者吵闹、不认识家人等症状好转，但仍存在偏执任性、幼稚、记忆力减退表现。

患者食欲、睡眠可，尿便正常。

查体：体温37．4ħ，脉搏112次/min，呼吸16次/min，血压120/78mmHg（1mmHg=0．133kPa）。

发育正常，营养良好，神志清楚，欣快多语，计算力、记忆力、定向力减退。

双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。

双眼各向运动充分灵活，无眼震。

双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射存在。

四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。

双侧皮肤痛温觉正常对称。

四肢腱反射（++），共济运动稳准，双侧Babinski征未引出。

脑膜刺激征阴性。

既往体健，左耳因外伤致听力丧失，无遗传及传染病史，近期无疫苗接种史。

什么是NMDAR抗体脑炎我们的免疫系统的主要作用是识别并摆脱感染，但是有时候免疫系统内叫做抗体的某些成分可能会对我们体内正常的蛋白质发生错误的攻击，从而导致自身免疫性疾病。

自身免疫性脑炎是自身免疫性疾病中的一种，如果那个受攻击的蛋白质是大脑内的NMDA受体(R)，那么这个疾病就被称为NMDAR抗体脑炎或抗NMDAR脑炎。

NMDA受体是大脑中的一种蛋白质，它有助于控制思想、情绪和运动。

因此针对NMDA受体的抗体可能在改变这些功能中起重要作用。

比起单纯影响边缘系统，这种脑炎会更广泛地影响大脑。

临床表现发病时，最明显的特征是一些神经精神症状，包括癫痫发作、精神错乱和记忆力减退。

患者有时会表现出怪异的且令人不安的行为，还会出现情绪变化。

在发病最开始时，他们通常在精神病院接受治疗。

他们可能会看到不存在的事物，出现奇怪的信念，并显得烦躁不安。

通常在10到20天后，患者会出现运动障碍，血压，心率及体温变化，并且可能会出现意识减退。

运动障碍通常包括面部和四肢的连续性扭动和抽搐，但也可表现为运动功能的逐渐下降。

大多数患者都会出现较多的症状，但也有个别患者仅仅出现其中几个症状。

诊断这些症状和体征在NMDAR抗体脑炎患者中的表现很独特，并提示临床医生需要进行NMDA受体抗体检测明确诊断。

该病主要影响年轻人，约40％的病例在18岁以下。

女性比男性更有可能患病。

一旦诊断出患者患有NMDAR抗体脑炎，就应该寻找是否有潜在的肿瘤。

尽管很少有男性患者被发现有肿瘤（通常<5％），但近期研究表明，大约20-30％的女性患有肿瘤，尤其是20至35岁的女性。

女性患者中最常见的肿瘤是卵巢畸胎瘤。

这通常是非癌性肿瘤，但被认为可刺激NMDA受体抗体的产生。

此外，一部分患有单纯疱疹病毒性脑炎的病人会在后不久发展为NMDAR抗体脑炎，因此它被认为是该病的另一种诱发因素。

但在大多数患者中，致病因仍然未知。

治疗和预后如果识别出这些症状和体征，排除了其他原因（尤其是感染），并且在脑脊液中发现了抗体，则应开始治疗。

抗N —甲基一D —天冬氨酸受体脑炎的诊断和治疗抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate , NMD) 受体脑炎是近年来逐渐被认识的一种副肿瘤性边缘叶脑炎(para neoplastic limbic en cephalopathy , PLE),病因及发病机制尚不明确。

该病约58%患者伴有肿瘤，其中56%为畸胎瘤[1] 。

其典型的临床表现为精神异常、癫痫、意识障碍、运动障碍及中枢性通气不足。

治疗主要依赖于肿瘤切除及免疫调节，与其他副肿瘤性脑炎不同，该病多数患者预后较好。

该病准确发病率不详，以往认为该病发病率较低，但Granerod[2] 报道该病在英国约占脑炎的4%，近年世界范围内报道案例也迅速增多，可见该病长期被误诊。

本文结合郑州大学第一附属医院收治的一例抗NMD；受体脑炎，分析该病的诊断和治疗，提高对该病的认识。

1 资料与方法患者女，30岁，因“精神紧张1个月，意识障碍7 d，发热3 d ”于2012-05-04收入郑州大学第一附属医院综合ICU。

患者1 个月前因丈夫肇事出现精神紧张，后情绪激动时出现头痛，会提及肇事情况；半月前体检发现左侧卵巢畸胎瘤，精神紧张加重，逐渐出现头痛、恶心、呕吐、失眠、记忆力减退、厌食，未治疗。

8 d 前至河南省某医院行腹腔镜“左侧卵巢切除术”及“肠管粘连松解术”，术后病理示左侧卵巢未成熟畸胎瘤。

7 d 前出现意识障碍、胡言乱语、间断清醒，转至某精神病院，并出现全身僵直、浑身抖动，3 d前出现发热，体温最高38.8 C。

入院时查体：T 37 C, P 120次/min，神志不清，面部顽固性咀嚼样运动、口腔大量分泌物，颈稍强直，四肢肌张力稍高，双侧膝跟腱反射减弱，双侧巴氏征阴性，克氏征阳性。

血常规：WB（9.8 X 109 L-1 , RBC 4.8X 1012L-1 , HGB 113 g/L , NE% 84.5% 腰椎穿刺术：颅内压450 mmH2O丙脊液：氯113 mmol/L,葡萄糖5.0 mmol/L, 乳酸脱氢酶259 U/L ,蛋白100 mg/L , ADA1 ng/mL,细胞数0.043X109 L-1 ,单个核细胞90.5%,多个核细胞9.5%,抗酸染色、墨汁染色阴性,病毒血抗体阴性；肝肾功、凝血功能、血病毒学抗体全套、降钙素原、CRR血沉、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT均未见明显异常。

1例抗NMDA脑炎患者的护理体会摘要：抗NMDA脑炎（anti-N-methyl-D-aspartate-receptor encephalitisl）即抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎，临床症状十分复杂，病情严重，可危及生命。

因中枢性通气不足为该病重要临床特征，所以气道护理对维持患者生命，保证平稳进入恢复期，起到了关键作用。

由于我国抗NMDA脑炎的病例报道较少，缺乏护理经验，特将对我科收治的1例该病患者的气道护理体会进行总结报告，以供临床参考。

关键词：抗NMDA受体脑炎；护理抗NMDA（N-甲基D-天门冬氨酸）受体脑炎[1]，又称边缘叶脑炎，是指可累计海马，杏仁核，岛叶以及扣带回皮质等边缘结构，以急性或亚急性起病，临床表现以记忆缺失，精神症状，癫痫，中枢性低通气为特点的中枢神经系统炎性疾病[2]。

该病最早于1960年由Brierley等[3]报道了3例主要累及边缘叶区域的中老年亚急性脑炎，其中2例患者患有肿瘤，因此怀疑此病与肿瘤正相关，但是没有揭示出该病的真正病因。

此后又有人陆续报道此类病例，但是均未给出正确答案。

直至2021年，Dalmau等[4]首次对这种脑炎进行了详细的描述，发现抗NMDA受体脑炎是由在颞叶、海马以及丘脑等部位 T2W1及Flair序列显示异常高信号[5]，血液、脑脊液中可出现NMDA受体阳性，即可诊断为抗NMDA受体脑炎。

因此该病定性为神经系统自身免疫性疾病。

至此，人们对抗NMDA受体脑炎才有了一个正确认识。

由于该病多伴有躁狂、癫痫、淡漠等一系列精神症状，常被误诊为精神类疾病。

因此，正确诊断该病的同时，给予及时准确的护理显得非常重要。

我科于2021年10月26日收治1例边缘叶脑炎患者，护士在正确执行医嘱的前提下，给予患者耐心、细心、精心护理，患者22d后好转出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍患者女性，28岁，入院前1w和家人吵架后逐渐出现表情淡漠，不愿意说话。

2w前上述症状加重，并出现右侧上肢不自主颤动而入院。

4例抗NMDA受体脑炎的临床特点发表时间：2018-10-16T11:11:49.503Z 来源：《医药前沿》2018年9月第26期作者：李晓春[导读] 对于精神异常，伴痫性发作、记忆障碍等症的中青年患者，应考虑到抗NMDA受体脑炎，尽早完善检查。

（湖北省咸宁市通城县人民医院神经内科湖北咸宁 437400）【摘要】目的：归纳总结NMDA受体脑炎临床特点，以提高对该病的诊疗水平，避免误诊。

方法：对4例抗NMDA受体脑炎患者生化、影像学等临床资料进行分析总结。

结果：患者均为中青年，全部患者脑脊液?IgM?及IgA升高，血清及脑脊液NMDA型抗体IgG阳性；予以对症治疗并甲基强的松龙冲击效果可。

结论：对于精神异常，伴痫性发作、记忆障碍等症的中青年患者，应考虑到抗NMDA受体脑炎，尽早完善检查，尤其是血清及脑脊液抗NMDA受体抗体检测，以便于早诊断、早治疗，改善预后。

【关键词】N-甲基-D一天门冬氨酸；脑炎；抗NMDA受体抗体【中图分类号】R742.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）26-0113-02 抗N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体脑炎是一种急性或亚急性起病，与NMDA受体抗体相关性边缘性脑炎，可累及海马、杏仁核及岛叶等边缘结构，临床表现以精神行为异常、癫痫发作和意识障碍为特点的一类中枢神经系统自身免疫性脑炎[1]。

该病早诊断、早治疗，疗效较好，但临床医生对该病的认识明显不足，常误诊为脑梗塞、单纯疱疹病毒性脑炎、精神分裂症等，延误治疗。

因此，本文从确诊抗NMDA受体脑炎患者的临床表现、辅助检查、诊断、治疗等方面对该病作分析，以提高临床医生对该病的认识。

1.病例资料病例1：黄某，男性，40岁，因突发头痛、精神异常伴肢体抽搐7天入院；查体镇静，对光反射迟钝，颈强，双侧克氏征阳性。

肿瘤标志物检测癌胚抗原6.35ng/mL（0.5～5.0）。

脑脊液有核细胞计数28×106/L（0～8）。

·病例专栏·儿童抗ＮＭＤＡ受体脑炎误诊１例熊强摘要：　Ｎ 甲基 Ｍ 天冬氨酸（Ｎ ｍｅｔｈｙｌ Ｄ ａｓｐａｒｔａｔｅ，ＮＭＤＡ）受体脑炎是一种自身免疫性脑炎，由Ｄａｌｍａｕ等于２００７年首次报道并命名，近年来在儿童和青少年中的发生率逐年增加。

患者常因严重的精神症状、行为异常、癫痫发作、记忆缺失等，最早被送往精神卫生中心诊治。

现回顾１例以精神行为障碍为首发症状就诊于本精神卫生中心的病例，后经复旦大学附属儿童医院确诊。

关键词：　ＮＭＤＡ受体脑炎；　儿童；　病例报告中图分类号：　Ｒ７４９．９ 文献标识码：　Ａ 文章编号：　１００５ ３２２０（２０２３）０５ ０４０６ ０２ＡｃａｓｅｏｆｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｎｔｉＮＭＤＡｒｅｃｅｐｔｏｒｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ　ＸＩＯＮＧＱｉａｎｇ．ＳｏｎｇｊｉｎａｇＭｅｎｔａｌＨｅａｌｔｈＣｅｎｔｅｒ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１６１７，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：　Ｎ ｍｅｔｈｙｌ Ｄ ａｓｐａｒｔａｔｅ（ＮＭＤＡ）ｒｅｃｅｐｔｏｒｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓｉｓａｎａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ，ｆｉｒｓｔｒｅ ｐｏｒｔｅｄａｎｄｎａｍｅｄｂｙＤａｌｍａｕｅｔａｌｉｎ２００７．Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆＮＭＤＡｒｅｃｅｐｔｏｒｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎａｎｄａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓｈａｓｉｎｃｒｅａｓｅｄｙｅａｒｂｙｙｅａｒ．Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｍｅｎｔａｌｓｙｍｐｔｏｍｓ，ｂｅｈａｖｉｏｒａｌａｂｎｏｒｍａｌ ｉｔｉｅｓ，ｓｅｉｚｕｒｅｓ，ｍｅｍｏｒｙｌｏｓｓ，ｅｔｃ，ｗｅｒｅｆｉｒｓｔｓｅｎｔｔｏｔｈｅｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｈｃｅｎｔｅｒｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ａｃａｓｅｗｉｔｈｍｅｎｔａｌａｎｄｂｅｈａｖｉｏｒａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓａｓｔｈｅｆｉｒｓｔｓｙｍｐｔｏｍｗａｓａｄｍｉｔｔｅｄｔｏｔｈｉｓｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｈｃｅｎｔｅｒａｎｄｄｉａｇ ｎｏｓｅｄｂｙＣｈｉｌｄｒｅｎ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：　ＮＭＤＡｒｅｃｅｐｔｏｒｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ；　ｃｈｉｌｄｒｅｎ；　ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ基金项目：上海市松江区新一轮医学重点学科建设计划项目（ＺＫ２０１９Ａ１１）作者单位：２０１６１７　上海市松江区精神卫生中心通信作者：熊强，Ｅ Ｍａｉｌ：１６４７０４７９０４＠ｑｑ．ｃｏｍＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５ ３２２０．２０２３．０５．０１９１　临床资料患者女性，１２岁，因自语、行为怪异、兴奋躁动加重半天，总病程４ｄ。

抗NMDA受体脑炎病人的护理抗ＮＭＤＡ受体脑炎是一种自身免疫性脑炎，在２００７年于此类病人体内发现了抗Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受体（Ｎ－ｍｅｔｈｙｌ－Ｄ－ａｓｐａｒｔａｔｅｒｅｃｅｐｔｏｒ-ＮＭＤＡ）抗体，并提出了抗ＮＭＤＡ受体脑炎的诊断，具体病因及发病机制尚不明确。

ＮＭＤＡ受体是一种分布于海马、前额皮质离子型谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子通道，与学习、记忆和精神行为密切相关。

其临床表现包括精神异常、意识障碍、异常运动和自主神经功能紊乱、癫痫发作等。

其中疾病早期出现中枢性通气功能障碍为其突出的临床特征，脑脊液抗ＮＭＤＡ抗体阳性可确诊［1］。

抗ＮＭＤＡ受体脑炎可见于任何年龄段，以年轻女性多见（约９１％），约５９％的病人伴有肿瘤，多为成熟型卵巢畸胎瘤［2］。

该病病人治疗过程长、病死率及病残率高，护理难度及强度均很大。

１、病例介绍【例1】病人均为年轻男性，年龄１５岁～２２岁，既往体健。

左侧肢体麻木２０余天，发作性抽搐１０ｄ，言行紊乱１ｄ入住我院精神科，入院前２０ｄ病人出现头痛，左侧肢体每次麻木数秒后缓解，病人及家属未引起重视，１０ｄ前病人突然倒地，呼之不应伴肢体抽动，以癫痫在外院治疗５ｄ后出现精神症状遂入我院。

头颅增强ＭＲＩ、胸部Ｘ线片、心电图及脑电图未见异常，腹部ＣＴ未见异常，２次血培养、脑脊液培养均未见异常，住院期间出现发热，经神经内科、感染科会诊考虑脑炎后转入我科继续治疗，予阿昔洛韦抗病毒、德巴金抗癫痫、补充Ｂ族维生素、营养支持等治疗。

入院２周后，血清及脑脊液标本送至北京协和医院检测后提示：血清抗ＮＭＤＡＲ抗体和脑脊液抗ＮＭＤＡＲ抗体呈阳性，考虑为抗Ｎ－甲基－Ｄ天门冬氨酸受体脑炎，予人免疫球蛋白１７．５ｇ静脉输注５ｄ后，病人情况好转能简单对话，自行下地行走，但夜间较兴奋，表现为阵发性亢奋，经我院精神科会诊后考虑为器质性精神障碍，加用抗精神症状药物，病情稳定后出院。

【例2】病人为年轻男性，年龄２２岁，既往体健。