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《口腔内科学》理论教学大纲（供五年制本科口腔医学专业使用）Ⅰ前言口腔内科学是口腔专业学生的一门重要专业学科和主干学科。
目前在国内它包括牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学三门课程, 主要研究牙体牙髓病、牙周病及口腔粘膜病的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则和治疗方法等内容, 紧密结合临床, 讲述口腔内科有关的基础理论、基本知识和基本技能, 旨在培养学生的临床思维, 为临床打下坚实的基础。
本大纲适用于五年制本科口腔医学专业学生使用。
现将大纲使用中有关问题说明如下:一为了使教师和学生更好地掌握教材,大纲每一章节均由教学目的、教学要求和教学内容三部分组成。
教学目的注明教学目标, 教学要求分掌握、熟悉和了解三个级别,教学内容与教学要求级别对应,并统一标示(核心内容即知识点以下划实线,重点内容以下划虚线,一般内容不标示)便于学生重点学习。
二教师在保证大纲核心内容的前提下,可根据不同教学手段,讲授重点内容和介绍一般内容。
三总教学参考学时为120学时,理论与实验学时之比0.76:1。
即讲课52学时,实验68学时。
四教材:1.《牙体牙髓病学》,人民卫生出版社, 樊明文, 2版, 2003年。
2.《牙周病学》, 人民卫生出版社, 曹采方, 2版, 2003年。
3.《口腔粘膜病学》, 人民卫生出版社, 李秉琦, 2版, 2003年。
II正文牙体牙髓病学第一篇龋病第一章概述一教学目的在了解龋病的历史及龋病危害的基础上, 学习龋病的概念及龋病的特征。
二教学要求（一）掌握龋病的定义、特征及好发部位。
（二）熟悉龋病的直接危害和间接危害；熟悉龋病流行评价方法。
（三）了解龋病的历史, 龋病学的研究内容。
三教学内容龋病的概念第二章病因及发病过程一教学目的在了解龋病病因学说的基础上, 学习龋病的病因。
二教学要求（一）掌握牙菌斑的三层结构特点、获得性膜的概念及其功能、微生物致龋的证据及三类主要的致龋微生物、牙菌斑与龋病的关系、蔗糖与龋病的关系及其机制、氟的抗龋机理、牙对龋病敏感性的差异及其原因；掌握唾液与龋病的关系、Miller化学细菌学说（先进性与局限性）和龋病病因的四联因素理论。
根尖诱导成形术的治疗阶段及步骤1.治疗阶段（1）笫一阶段：消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育。
（2）第二阶段：根管永久充填，使根尖孔封闭。
两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需时间不等，约为6个月至2年左右。
其时间的长短和牙根原来的长度、根尖倒炎症的程度以及患者的机体状况等有关。
2.治疗步骤（1）常规备洞开髓：制洞开髓的位置和大小应尽可能使器械直线方向进入根管。
（2）根管预备：仔细击除根管内感染坏死牙髓组织，并用3%过氧化氡溶液、生理盐水反复冲洗，清除残留的感染组织。
对于有急件症状的患牙，应先做应急处理，开放根管，建立有效引流，待急性炎症消退后再继续治疗。
（3）根管消毒：吸干根管，封消毒力强刺激性小的药物于根管内，如木榴油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素药物等，每周更换1次，至无渗出或无症状为止。
有根尖周病变的患牙，可封入抗生素糊剂，每1～3个月更换1次，至根尖周炎症被控制为止。
（4）药物诱导：根管内填入可诱导根尖成形的药物――氢氧化钙制剂。
先取出根管内封药，用根管器械将调制好的氢氧化钙糊剂填入根管内，逐层填入，填满根管，使其接触根尖部组织。
如根尖端残留活髓，将氢氧化钙糊剂填到根髓断面即可。
（5）暂时充填窝洞，随访观察：应在治疗后3～6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止。
复查时除注意有无临床症状，如：有无疼痛、肿胀，有无瘘管，叩诊是否疼痛，牙齿松动度情况及能否行使功能等。
还应摄取X线片，观察根尖周情况和根尖形成状态。
（6）常规根管充填：当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填。
根管充填后可继续随访观察。
活髓保存治疗术T h e r a p i e s f o r p r e s e r v i n g v i t a l i t y o f t h e p u l p ⏹掌握盖髓术的原理、适应证⏹熟悉盖髓术的操作步骤⏹盖髓术(P u l p c a p p i n g)，是一种保存活髓的方法,即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上,覆盖能使牙髓组织恢复的制剂,以保护牙髓，消除病变。
⏹常用盖髓剂：氢氧化钙M T A（矿化三氧聚合物）⏹分为间接盖髓术和直接盖髓术。
⏹间接盖髓术(I n d i r e c t c a p p i n g)：用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法。
⏹原理：利用盖髓剂覆盖、保留硬化层作为温和的刺激或诱导物，利于成牙本质细胞样细胞的分化并形成修复性牙本质。
⏹适应证：深龋或外伤引起的近髓患牙深龋引起的可复性牙髓炎诊断性治疗⏹直接盖髓术(D i r e c t c a p p i n g)：用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。
⏹原理：牙髓细胞具有分化产生成牙本质样细胞的潜能，使损伤的牙髓愈合。
⏹适应证：根尖孔未形成、机械性或外伤性露髓的年轻恒牙根尖已形成、机械或外伤露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙⏹禁忌证：因龋露髓的乳牙有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙1.首先关注牙髓：机械性或外伤性穿髓牙髓是正常的，龋源性穿髓牙髓可能存在炎症2.去除龋坏及污染物，备洞，尽量减少污染牙髓的可能3.生理盐水清洗，干燥，放置盖髓剂4.疗效观察：观察1-2周（1）无症状且牙髓活力正常：则去除部分暂封材料，垫底，行永久充填。
（2）有症状：A、温度刺激敏感，则更换盖髓剂，观察，直到症状消失后再做永久充填。
B、有自发痛、夜间痛等牙髓症状，则改行根管治疗。
年轻恒牙（即根尖孔呈喇叭状）预后好；机械、外伤性露髓效果好；牙髓暴露范围越小越好；露髓位置越近髓室顶，预后越好；牙髓暴露时间越短越好；边缘封闭性越好，预后越好；全身情况越好，预后越好。
第十五章活髓保存治疗第一节盖髓术：是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变。
又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。
一、直接盖髓术：用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法，可用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。
㈠原理01 牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。
将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上可以消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康。
02 为避免牙髓继续钙化或发生内吸收，直接盖髓治疗后，只要根尖孔发育完成，随即进行根管治疗。
㈡适应证⒈根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。
⒉根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙。
㈢禁忌证⒈因龋露髓的乳牙。
⒉临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。
㈣盖髓剂⒈盖髓剂应具备的性质⑴能促进牙髓组织修复再生；⑵对牙髓组织具有较好的生物相容性；⑶有较强的杀菌或抑菌作用；⑷有较强的渗透作用；⑸有消炎作用；⑹药效稳定持久；⑺便于操作。
氢氧化钙是最具疗效的盖髓剂之一。
⒉常用的盖髓剂⑴氢氧化钙呈碱性，pH值为9～12，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。
诱导形成硬组织。
具有一定的抗菌作用。
⑵氧化锌丁香油粘固剂常用的盖髓剂，多用于间接盖髓。
丁香酚具有镇痛作用，可以安抚缓解牙髓疼痛症状。
氧化锌丁香油粘固剂硬固前呈酸性，能够抑制细菌生长，并可与牙本质紧密贴合，提供良好的边缘密闭性能。
㈤操作步骤⒈制备洞形，清除龋坏组织⒉放置盖髓剂⒊疗效观察㈥预后与转归⒈年龄⒉牙髓暴露的类型⒊牙髓暴露的范围⒋牙髓暴露的位置⒌牙髓暴露的时间⒍边缘渗漏⒎全身因素二、间接盖髓术间接盖髓术是将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法，主要用于治疗无牙髓病变的深龋患牙。
㈠原理01 牙髓对外来刺激有一定的防御和修复能力。
第十五章活髓保存治疗与根尖诱导成形术教学要点：掌握：1、直接盖髓术间接盖髓术牙髓切断术的原理及适应症。
2、根尖诱导成形术的修复机制。
熟悉：直接盖髓术间接盖髓术牙髓切断术和根尖诱导成形术的操作步骤。
了解：根尖屏障术的原理和操作步骤。
第一节盖髓术盖髓术是一种保存活髓的方法，盖髓术又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。
一、直接盖髓术直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。
这一方法可用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。
(一)原理牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。
(二)适应证1.根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。
2．根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0．5mm的恒牙。
(三)禁忌证1．因龋露髓的乳牙。
2．临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。
(四)盖髓剂1．盖髓剂应具备的性质(1)能促进牙髓组织修复再生；(2)对牙髓组织具有较好的生物相容忭；(3)有较强的杀菌或抑菌作用；·(4)有较强的渗透作用；(5)有消炎作用；(6)药效稳定持久；(7)便于操作。
2．常用的盖髓剂(1)氢氧化钙：氢氧化钙的制剂较多，如Dycal，Life及Nu—Cap等，它们共同的特点是呈碱性，pH值为9～12，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。
(2)氧化锌丁香油粘固剂：氧化锌丁香油粘固剂是常用的盖髓剂，多用于间接盖髓。
(3)MTA：除盖髓外，MTA还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形和根尖倒充填等，具有良好的临床疗效。
(五)操作步骤1．制备洞形，清除龋坏组织2．放置盖髓剂(1)用生理盐水缓慢地冲洗窝洞，严密隔湿下用消毒棉球拭十窝洞。
(2)用氢氧化钙或其他直接盖髓剂覆盖于暴露的牙髓十，氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。
3、疗效观察(1)患牙盖髓治疗l～2周后无任何症状且牙髓活力正常，可去除大部分暂封剂，保留厚约1—mm的氧化锌丁香油粘固剂垫底，再选用聚羧酸锌粘固剂或磷酸锌粘固剂做第二层垫底，银汞合金或复合树脂永久充填。
(六)预后与转归直接盖髓术的预后取决于以下因素：1．年龄根尖尚未发育完全、血供充分的年轻恒牙预后较好，牙髓组织细胞成分减少、牙本质修复能力降低的成熟恒牙预后较差。
2．牙髓暴露的类型机械性或外伤性露髓的患牙预后比龋源性露髓好。
3．牙髓暴露的范围牙髓暴露的范围越小，预后越好。
4．牙髓暴露的位置如果牙髓暴露处位于牙轴壁如颈部穿髓，预后差，应行活髓切断术。
5．牙髓暴露的时间露髓时间越短预后越好。
6.边缘渗漏修复休边缘渗漏会使牙髓炎症持续存在，影响盖髓治疗后牙本质修复，最终导致牙髓坏死。
7．全身因素许多系统疾病干扰牙髓结缔组织的修复过程，其中包括肝疾患、糖尿病、血液病等，对长期使用激素或抗代谢药物者也不宜进行盖髓治疗。
(七)治疗失败及处理1．诊断错误2．未除净腐质二、间接盖髓术间接盖髓术是将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法。
主要用于治疗无牙髓病变的深龋患牙。
(一)原理牙髓对外来刺激有一定的防御和修复能力.通过间接盖髓治疗，去除外层感染牙本质和龋损中大部分细菌，氢氧化钙等盖髓剂作为一种温和刺激物或诱导剂，维持局部的碱性环境，有利于成牙本质细胞样细胞分化并形成修复性牙本质。
(二)适应证1．深龋、外伤等造成近髓的患牙。
2．深龋引起的呵复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织健康的恒牙。
3.无明显自发痛，去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。
(三)操作步骤1．去龋2．放置盖髓剂3．充填观察1一2周永久充填第二节牙髓切断术牙髓切断术(pulpotomy)是切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。
一、原理在判断牙髓炎症范围的基础上，通过临床体征确定牙髓切除的深度，切除髓室内的炎症牙髓组织，使盖髓剂覆盖于健康的牙髓断面，维持牙髓正常的状态和功能。
二、适应证根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直到牙根发育完成。
三、操作步骤1．隔湿患牙2．去除龋坏组织3．揭髓室顶4．确定髓腔入口的部位5、切除冠髓7．永久充填盖髓术后可立即行永久充填，亦可观察l一2周，若无症状，则除去部分暂封剂，聚羧酸锌粘固粉或磷酸锌粘固粉边底，银汞合金或复合树脂充填。
四、预后和转归牙髓切断术后，可出现三种组织变化：①断面处形成牙本质桥，牙髓面有排列整齐的成牙本质样细胞形成规则的牙本质，封闭根管口，使根髓保持正常活力；②断面处形成不规则钙化物，预备窝洞时磨除的牙本质碎屑被压到根髓断面，成为钙化中心，形成不规则钙化物；③断面虽有部分牙本质桥形成，但根髓已发展为慢性炎症，或发生内吸收。
五、并发症和处理1．根髓感染由于未严格执行无菌操作，唾液或器械污染了创面，使根髓感染。
根髓感染后常山现急性或慢性炎症，甚至引起牙髓坏死，导致急、慢性根尖周炎，这种情况下应改行根管治疗术。
2．髓室穿孔由于对髓腔解剖形态不熟悉，钻磨过程中造成髓室穿孔，可见髓室内异常出血，通过探查穿孔位置可以确诊。
髓室底穿孔可氢氧化钙或MTA 修补，侧壁穿孔则多用银汞充填。
若髓室底穿孔太大难以修复时，可考虑拔除患牙。
第三节根尖诱导成形术概念：根尖诱导成形术(apexification)是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。
一、操作方法1．根管预备开髓制洞，清理根管，并用生理盐水反复冲洗，去除根管内坏死牙髓组织。
根管器械进入根管的深度需比X线片显示的根尖短l-2mm。
2．根管消毒吸干根管，封消毒力强、刺激性小的药物于根管内。
有尖周病变的患牙，可封入抗生素糊剂，每l一3个月更换1次，直至尖周炎症控制为止。
3．药物诱导根管内填入可诱导根尖形成的药物，如氢氧化钙制剂。
用根管器械将调制好的氢氧化钙糊剂填入根管内，逐层填入，填满根管，使其接触根尖部组织。
临床常用的可诱导根尖闭合的根充材料有氧化锌丁香油酚糊剂、多种抗生素、碘仿糊剂、氢氧化钙制剂、胶原磷酸钙凝胶、磷酸钙生物陶瓷及骨形成蛋白生物制剂。
氢氧化钙是目前诱导根尖形成的首选药物。
4．暂时充填窝洞，随访观察应在治疗后每3—6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止。
5.常规根管充填当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填。
二、修复机制和愈合类型(一)修复机制1．根尖部残留的生活牙髓通过此生活牙髓细胞的分化或去分化方式使其分化为成牙本质细胞，沉积牙本质，继续发育牙根，所形成的牙根近似于正常牙根。
2．根尖部的牙乳头牙髓破坏后，根尖端全部或大部分保留存活的牙乳头，也可分化为成牙本质细胞，使牙根继续发育。
3．尖周组织的上皮根鞘牙髓坏死并发尖周炎症，当感染控制炎症消除后，幸存的上皮根鞘或上皮根鞘功能得以恢复，也可使根端闭合。
（二)愈合的类型对牙根未形成的牙经诱导成形术后，牙根发育状况分为4型。
1．根尖继续发育、管腔缩小，根尖封闭。
2．根管腔无变化，根尖封闭。
3．X线片上未显示牙根发育，单根管内探测有阻力，说明根尖处有钙化屏障。
4．X线片上见钙化屏障在根端1／3处形成。
第四节根尖屏障术一、原理根管治疗的目的是阻断病源刺激物进入根管及根尖周组织，为达到严密根管充填效果，根管必须具备良好的根尖屏障作为根管充填的止点。
根尖屏障术(apicalbarrier technique)是将无机三氧化物聚合物MTA置入根尖部位，待其硬固后形成根尖止点，达到根尖封闭的效果，又称MTA根尖屏障术(MTA barrier technique)。
虽然氢氧化钙制剂根尖诱导成形术已在临床得到广泛应用，但存在就诊次数多、治疗周期长等缺点。
并且，根尖诱导成形术的成功依赖于根尖部存留的生活牙髓、牙乳头或根尖周组织中的上皮根鞘，对根尖周病变时间较长、病变范围较大的患牙疗效较差。
成年患者就诊时，根尖周组织多有明显的骨质破坏，且超过了牙根继续发育的年龄，根尖诱导的疗效较难确定。
近年来，MTA已在临床得到广泛应用，由于其具有良好的生物相容性、亲水性、诱导根尖硬组织形成等特点，可用于根尖屏障术、修补根管穿孔、根尖倒充填、活髓切断和盖髓术等。
MTA根尖屏障术仅需1～2次复诊，具有就诊次数少，封闭效果良好等优点。
二、适应证牙髓坏死或伴有根尖周炎，根尖孔未发育完全的恒牙，以及进行过长期的根尖诱导但未能形成根尖屏障的恒牙。
三、操作步骤1．清理根管常规备洞开髓，使器械循直线方向进入根管。
清理根管，去除根管内坏死牙髓组织。
测量工作长度并拍试尖片确认。
由于患牙根管壁较薄，避免过度使用机械预备。
2．根管化学预备患牙根管尖部粗大，利用常规的器械预备难以彻底清除感染，因此，化学预备对于此类根管的清理至关重要。
可采用NaCl0溶液或氯己定结合超声反复冲洗根管。
对于有根尖周病变的患牙，可利用Ca(OH)2糊剂对根管进行药物消毒，直至根尖周炎症控制为止。
3．置入MTA 彻底去除根管内的Ca(OH)2，干燥根管。
在手术显微镜下以专用MTA输送器将新鲜调制的MTA置于根尖部，将垂直加压器做好标记，适当加压，直至将根尖段4-5mm填充密实，用纸尖或小毛刷清理根管壁中上段多余的MTA。
置湿棉球于根管中上段，为MTA硬固提供湿润的环境，但勿将小棉球与MTA接触。
暂封开髓孔，拍X线片确认MTA位置及充填质量。
4．根管充填MTA固化需要4～5小时，一般在根尖屏障术后1～2天复诊。
根管充填之前，应使用根管锉探查MTA是否硬固，若尚未硬固，需再次清理根管，重新置入MTA。
若MTA已完全硬固，形成良好的根尖止点，采用热牙胶注射技术严密充填根管。
5．定期随访治疗后每3-6个月复查一次。
复查时注意有无临床症状，有无牙折的发生，拍X线片观察根尖周情况。
四、预后MTA具有良好的封闭性能，根尖屏障术后绝大部分患牙能形成良好的根尖封闭，原有根尖周病变缩小或消失。
同时MTA具有诱导根尖硬组织形成的作用，部分病例中可观察到根尖孔因形成钙化屏障而闭合。
由于此类患牙根管壁薄，牙根长度短，增加了其发生牙折的风险。
有学者认为，根尖屏障术后可采用复合树脂直接填充根管，以降低牙折的发生率。
近年来，lwaya等提出的牙髓血运重建技术(dental pulp evascularization)在治疗年轻恒牙的牙髓病和根尖周病方面引起国内外学者的广泛关注。
牙髓血运重建技术是通过完善有效的根管消毒，尽量保护牙髓干细胞、牙乳头间充质干细胞和牙周韧带干细胞，利用根管内血凝块提供良好的干细胞增殖和分化的微环境，以促进牙根继续发育的治疗方法。
