腹腔镜扶镜基础系列之心理篇：我这扶镜头的何时是个头？？

你是我的眼——腹腔镜胃肠手术扶镜手感悟2016-03-21 19:16:53编者按：《腹腔镜胃肠手术笔记》不仅是一本书，更是一本图册，一个录像集。

本书荟萃了一线临床工作者在腹腔镜胃肠手术过程中的见解与感悟；分享、总结了40余位优秀外科医生经过反复思考与探索后的手术经验与技巧；独家录制了21个讲座视频、40个精彩手术录像，'面对面'释疑解惑，真实展现手术细节。

秉承一贯「欲穷千里目，快乐搞学术」的理念，「AME 科研时间」平台定期推出该书的连载，敬请关注。

腹腔镜根据镜头不同将其分为0°镜、30°镜。

30°镜能通过转动光纤，提供多角度广视野的手术画面(图1)，有利于手术术野的暴露，增加手术安全性，为大多数医院所采用。

图1 0°腹腔镜与30°腹腔镜腹腔镜手术过程中缺乏触觉，对视觉的要求更高，所以提供一个稳定、清晰、显露清楚的手术画面，并能与术者默契配合是一名扶镜手的必备条件。

一名合格的扶镜手应善于从手术过程中不断体会、总结。

1 稳定手术过程中应保持手术画面的稳定性，将操作部位置于画面中间，避免频繁的快速平移或转动导致画面抖动，而造成术者视觉疲劳，这就要求扶镜手在理解手术的基础上，提前判断术者下一步的操作意图，可多倾向于术者操作的前进方向(图2)，精准、平缓地平移和进退镜，让术者感觉画面没有大的变动。

图2 视野中央2 清晰术前需要对腹腔镜进行调试，包括白平衡、焦距、光源亮度、光圈、擦拭镜头等。

镜头起雾和镜头污染是常见的导致手术画面不清晰的原因。

镜头起雾是因为腹腔镜镜头温度低于腹腔内温度，使腹腔内雾气在镜头表面凝聚成小液滴，导致画面模糊。

目前，大多数医院多采用沾有碘伏的纱布擦拭镜头，一方面能清洁镜头表面污物，另一方面碘伏能形成一层透明保护膜，降低表面张力，大大削弱雾气附着于镜头的能力。

但是，当镜头靠近超声刀或电刀等产热器械时，由于温度差明显，其防雾效果仍不理想。

腹腔镜手术扶镜要点腹腔镜手术是一种通过腹壁小孔插入镜头和手术器械，进入腹腔进行操作的微创手术技术。

它相比传统的开腹手术有许多优势，例如创伤小、恢复快等。

作为手术中最重要的一步，扶镜的正确操作是腹腔镜手术成功的关键之一、下面是腹腔镜手术扶镜的要点。

1.扶镜前的准备工作在进行腹腔镜手术前，应先确认患者的手术部位、手术方式等，并进行术前评估。

确保手术器械的完整和无损坏，在手术室内消毒准备工作完成后，将腹腔镜系统以及相关器械与设备准备好。

术前需要与团队成员进行交流，明确手术步骤和分工，达到预期的手术效果。

2.必要的目视角度在扶镜过程中，需要正确选择合适的目视角度。

通常使用距离目标器官较远的镜头与距离目标较近的器械辅助进行操作。

根据手术部位的不同，有时需要选择不同的角度，以便更好地观察和操作。

3.确定手术姿势在扶镜之前，需要确保患者处于正确的手术姿势。

一般来说，双腿分开、头稍微低垂是较为常见的手术姿势，以方便插入腹腔镜和其他手术器械，并提供较好的视野。

4.手术场地准备与镜入在进行腹腔镜手术之前，需要仔细准备手术场地。

在入手术写生前，将患者的腹壁处冷水进行消毒清洗并贴上无菌纱布，然后进行局部麻醉。

接着在腹壁的适当位置插入气腹针，注入二氧化碳气体建立腹腔内压，以便产生目视空间。

然后在气腹针与负压溶液气体源连接的同时，快速插入腹腔镜。

5.手术器械插入和组织处理腹腔镜插入后，需要进行手术器械的插入和组织处理。

插入器械时，需要遵循镜头与器械同一途径的原则，避免相互干扰影响操作。

在组织处理的过程中，注意力需集中在患者内部，充分发挥腹腔镜手术的微创优势。

6.扶镜时握法和位移在扶镜时，需要正确的握法和位移。

一般来说，握持腹腔镜手柄的手与指向目标的手应相反，以确保视野面对目标区域。

同时，扶镜时要注意手柄的稳定性，避免手抖或移动过大影响视野。

7.视野维持与调整在扶镜过程中，需要用一只手稳定腹腔镜，用另一只手握持活动的术野器械。

腹腔镜手术如何做好镜面清洁及扶镜技巧我们常说的“镜子花了”，其实就是镜头起雾，这是每一个扶镜手都应该遇到的苦恼。

腹腔镜的画面如果是雾里看花，本质原因是腹腔内的温度较室温高，所以腹腔内雾气在镜头表面凝聚成小液滴，导致画面模糊。

处理的方法有几种：（1）购置带镜头自加热的腔镜设备，但大部分品牌无此功能；（2）镜头涂抹防雾剂，价格贵、成本高；（3）碘伏纱布擦拭，成本较低，视野易发黄；（4）将镜头回缩至Trocar内，利用镜头Trocar 内注入的相对低温的CO2气流使视野变清晰，但容易反复；（5）消毒保温杯装热水浸泡镜头，水温保持在60 ～70℃，第一次浸泡镜头时间要稍长，约 1 分钟，好让镜头充分预热，高于腹腔内温度。

此后，每次镜头模糊后浸泡时间仅需几秒即可。

此法过程较为繁琐。

“擦擦镜子”，擦镜子的原因除了镜头起雾，另一个重要的原因就是术中镜头污染，而这发生的情景主要是：（1）超声刀等能量器械在狭小空间操作，或镜头距离手术区太近，特别是对水肿、出血的部位或脂肪组织操作时在发生液体、组织碎片飞溅时镜头躲避不及。

常用的应对方法是根据实际需求调整镜头与手术操作区域的距离，比如超声刀等能量器械分离、钳夹等精细操作时镜头应适当靠近操作区域，但当已经超声刀等能量器械已经闭合，激发前镜头应适度后退，待切割或凝固结束后再平缓靠近操作区，如此反复，尽可能减少污染概率；（2）Trocar内部由于腹腔内与外界压力差的情况，腹腔内高气压可将Trocar内液滴、组织碎片等带出Trocar，喷射到镜头表面造成镜头污染，同时Trocar防漏气阀门污染也容易导致镜头污染，所以在镜子进入时要注意观察，若Trocar内存有液体，可通过旋转镜头绕过污染物，或者利用纱布/纱条清洁Trocar，防止污染。

扶镜手需要注意：①扶镜手需要全心全意关注显示器，避免开小差而污染镜面。

②可以安装自制排烟装置（小吸引接入穿刺器开关阀）。

③遇到空间小、排烟慢、水雾多的操作时，一助可用吸引器协助排烟。

(扶镜入门)腹腔镜结直肠手术(扶镜入门)腹腔镜结直肠手术随着腹腔镜结直肠手术在我国的广泛开展，越来越多的腹腔镜持镜技巧可从最近几年的文献中找到，如南方医科大学李国新教授团队总结的腹腔镜胃肠手术的扶镜技巧八字诀泡、擦、平、中、进、退、旋、跟，辽宁省肿瘤医院宋纯教授团队发表的腹腔镜结直肠癌手术扶镜医师的操作技巧和体会等，均值得我们年轻的腹腔镜结直肠癌手术扶镜医师学习与借鉴。

腹腔镜手术是一个团队工作，扶镜手的重要性是每个腹腔镜手术医师都能深刻体会到的，希望今天的文章能对准备或正开展腹腔镜结直肠手术的医生有一定帮助。

1掌握腹腔镜基础知识了解腹腔镜系统的构成及成像原理，熟悉调节腹腔镜的白平衡、焦距的远近、视野的大小、光源的亮度等，这些参数的调节直接关系到腹腔镜视野的清晰度与亮度，是持镜手必须掌握的。

如果你是一个摄影爱好者或懂得一些光学成像原理，这些内容其实很容易掌握。

目前腹腔镜结直肠癌手术基本上都使用30度腹腔镜。

对于30度腹腔镜的使用，可用以下比喻总结：转动30度腹腔镜镜身犹如人整个身体的空间旋转，视野的上下左右会颠倒，转动30度腹腔镜镜头犹如人身体直立不动只转动眼睛，观察的角度变换而视野不会颠倒。

具体而言，多数情况下我们只要保持30度腹腔镜镜身与患者的身体水平即可，这样腹腔镜视野所见的与平时开放手术并无太大差别，如果镜身未与患者身体保持水平，那么所呈现出来视野的解剖结构就会有一定的角度变化，看起来很别扭，有时甚至需要歪着脖子看，对腹腔镜下操作影响很大，甚至导致主刀出现操作失误、发生意外。

大多数情况下我们只需要转动腹腔镜镜头，使30度斜面对准操作术野，即可取得十分清晰的视野。

简单而言，就是保持镜轴与身体躯干基本平行，30度镜头斜向下方；向左边旋转镜头，斜面向右看右边视野；向右旋转镜头，斜面向左看左边视野。

如果180度旋转镜头，斜面斜向上方，就是我们的眼睛斜看上方的天花板。

如果掌握了30度腹腔镜的这些基本功夫，即可很好的调整视野，保证操作顺利进行。

腹腔镜手术扶镜操作要点1.熟悉腔镜系统视光水电气及影像基础知识、基本原理。

2.扶镜姿势：身体直立，直视前方电视屏幕，右手（或左手）轻托摄像头（镜身），手腕自然功能位，左手（或右手）轻靠光纤连接处（切勿提拉光纤）随时准备摆动光纤调整视野角度。

3.入镜前对白、调焦（以镜面距离实物4-5cm距离调焦为宜），调焦时镜身经量固定不晃动。

4.入镜后，镜身正立，镜像不能旋转，始终保持镜像立正。

5.参照：以腹前璧（天花板）、盆腔后壁（地平面）及两侧圆韧带（水平线）为参照。

正常解剖人体前述三平面任何一平面与相应指示方位有夹角均提示镜像已旋转。

6.角度调整：善于利用光纤（对于有角度的镜子而言），角度拿捏实际与人体扭动脖子看周边环境理同。

镜身正立（立正身体）视野正视前方、前下方；欲视左侧则镜面转向左侧（光纤向右倒），如人体立正时面向左侧；欲视右侧则镜面转向右侧（光纤则向左倒），如人体立正时面向右侧。

与此类推可暴露360度全方位视野（四维立体空间）。

7.上下左右前后摆动适当及时，以操作视野清晰为宜，始终保持操作点位于视频中央。

注意摆动幅度不能太大，要柔和渐进，不影响手术进程。

8.远近距离以术者视物清晰舒服为宜（实际与扶镜者所视一致，即只要你自己看得清楚舒适，术者及其他观看者也一样看得清楚舒适）。

9.投影聚焦，局部镜像与全景交替以示术者清楚自己的方位及操作部位周围环境是否安全，点面是否精准。

10.反光处理：适当减弱光源强度，或在不影响操作视野情况下适当偏移聚焦点，或稍后退分散强光束，以保证操作点面清楚为宜。

11.器械交叉碰撞处理：扶镜目的即暴露视野，保证手术通畅顺利，当精细操作聚焦到点时难免腹腔或腹外镜身与术者交叉，原则应扶镜则避让术者，但不能影响视野而使手术中断（此时应巧妙应用光纤调节角度，即换角度）。

12.镜面模糊处理：首先判断原因：焦距问题、烟雾影响、冷热相撞、镜面污渍、水雾蒙镜等。

焦距变焦则停止操作，定距调焦；烟雾影响则适当排放烟雾；冷热相撞则退镜至套管冷却镜面（频繁出现则适当排气降低腹腔气温或出镜温热水浸泡镜面数秒）；镜面污渍则在相对清洁组织表面轻刮镜面或出镜用微湿纱布擦试镜面（均顺一方向擦试，切勿来回磨蹭，否则镜面易花）；水雾蒙镜则镜面下缘轻触其他物体导下水雾即可。

扶镜全进阶腹腔镜直肠癌手术导读直肠癌全系膜切除术（total mesorectal excision，TME）已经成为直肠癌手术的金标准，在腹腔镜辅助下，TME真正做到了直视下切除。

腹腔镜直肠癌手术对团队协作有较高要求，每个成员都极其重要。

腔镜手术中，持镜手就是术者的眼睛，其发挥的好坏，在一定程度上关系到手术的成败。

现总结腹腔镜直肠癌手术中30°前斜视镜的持镜体会如下。

1扶镜基本要求腹腔镜直肠癌手术难度大、时间长、术中突发情况复杂，对持镜手的要求较高。

要成为一名优秀的持镜手，首先必须有扎实的解剖基础，只有知道了重要结构的位置及走形，才能掌握镜子进退的时机，使手术流畅进行；其次，要以术者为中心，术者掌控着手术的进度和质量，其一举一动都决定着手术的安全性，持镜手要熟悉术者的操作习惯，想其所想，谋其所动，做到“眼”“手”合一；此外，持镜手要具备敏锐的“嗅觉”，要能及时地发现、判断并处理一些简单的机械问题，解决术者的后顾之忧；最后，持镜手还必须有一颗沉着冷静的心与较高的应变能力，对术中出现的各种意外情况都不能慌张，要冷静的、灵巧的配合术者进行处置。

推荐阅读持镜心得 | 腹腔镜结直肠癌手术2扶镜基础技巧腹腔镜直肠癌持镜的基本技巧与其他胃肠道手术相同，即国内学者总结的“泡、擦、平、中、进、退、旋、跟”八个字。

•入腹前准备：（1）监视器放置于患者两腿之间，调节至合适距离及高度；（2）连接好视频设备，妥善固定，检查设备状态是否良好，调节镜子焦距（非一体镜）及白平衡；（3）为避免腹腔内外温差造成的镜头雾化，每次进境前应以60~70℃的水浸泡镜头1min左右，再以干纱布先擦拭镜面再擦拭镜筒，然后进入trocar，勿以擦拭完镜筒的纱布再来擦拭镜面，这样易使镜面污染；（4）清洁trocar内部。

•术中调节：（1）利用各种方法保持镜面清晰；（2）术中要始终保持腹腔的水平线与重力线垂直，这就要求持镜手要在腹腔内的不同部位找到合适的参照物，适时的旋转镜子后座；（3）持镜手要根据手术的进度调整镜头远近，使主刀清晰地看到一些精细的重要的结构，如在肠系膜下血管、输尿管、肠系膜下神经、腹下神经及精囊腺尾部的分离时；而当术者需要大范围观察、操作时，持镜手应退镜给出大视野，或者在用超声刀分离含水分较多组织时，持镜手也应在监视超声刀工作的情况下适当后退镜头，以免飞溅的水雾将其污染；（4）镜头的旋转在直肠癌手术中至关重要，正是有了30°斜面及180°可旋转光纤才使腹腔不留余地的被显露出来。

腹腔镜持镜技巧《腹腔镜持镜的“酸甜苦辣”》嘿，朋友们！今天咱来聊聊腹腔镜持镜技巧这个有意思的事儿。

刚开始接触腹腔镜持镜的时候啊，我那叫一个手忙脚乱。

这玩意儿就像是个调皮的小精灵，一点都不听话。

我心里想着，不就是拿个镜子照一照嘛，有啥难的。

结果一上手才发现，根本不是那么回事儿！那镜头就跟个喝醉了的小蛇似的，扭来扭去，就是不朝着我想要的方向去。

记得有一次，手术正进行到关键时候，我憋着一口气，全神贯注地持着镜，就希望能给医生提供一个清晰稳定的视野。

结果呢，不知怎么搞的，突然镜头就晃悠起来了，像是在跳摇摆舞，把医生都给晃晕乎了，直接来了句：“嘿，你这镜持得跟蹦迪似的，能不能稳当点儿！”哎呀，当时我那个脸啊，一阵红一阵白的，别提多尴尬了。

不过咱也不能因为这点挫折就退缩不是。

慢慢的，我开始总结经验教训。

我发现啊，这持镜还真得有点小窍门。

首先，手得稳，不能抖，就跟练太极似的，心要静，手才能稳。

然后呢，还得和医生默契配合，医生一个眼神，咱就得知道他想要看哪里，快速而准确地调整角度。

而且啊，还得注意自己的姿势，不能别扭着，不然一会儿就得累得不行。

经过一段时间的磨练，嘿，我还真就有点小成就了。

那镜头在我手里变得老老实实的，想看哪就看哪，医生都忍不住夸我呢！那种感觉，就像自己驯服了一头小野兽，特别有成就感。

现在啊，我觉得腹腔镜持镜就像是一场和镜头的舞蹈，我带着它翩翩起舞，为手术的成功贡献自己的一份力量。

虽然过程中也有过酸甜苦辣，但每一次的进步都让我觉得特别开心。

总之呢，腹腔镜持镜这事儿，看着简单，其实学问大着呢！只有不断学习，不断实践，才能真正掌握好这门技巧，成为腹腔镜手术中的优秀“舞伴”！哈哈，朋友们，你们要是也接触腹腔镜持镜，可一定要加油哦，相信你们也能和我一样，在这场“舞蹈”中找到自己的乐趣和成就！。

腹腔镜扶镜子心得我也是刚接触腹腔镜不久，接触到了就难免要了解其构造以期在使用过程中发挥到满意的水平，为手术者提供最好最舒适的视野以完成手术。

以下是本人在使用过程中感触到的点滴心得，供大家参考以期提供些许帮助，错误之处难免，还请各位指正。

以下是我自己在扶镜子过程中遇到的问题和捣鼓出的感触总结的几点（不同品牌系列可能有所差异，本文以stoze为例，共同之处皆可适用。

图片为自己手绘，以求直观，凑合看吧。

）：1、白平衡：一直以来，都是在腹腔镜进入腹腔之前就用纱布对白平衡，不知道白平衡失衡会是神马样子，此处无经验。

2、调焦：调焦距和使用单反差不多，根据视物远近习惯来调节。

也就是把镜头拉近到手术者手术视野最为舒适的距离来调节焦距到最佳，由于调焦系统有个反应的过程，所以应该在最优焦距的位置缓慢调节。

3、倍数：调节按钮旁边应该还有放大倍数的旋钮，一般倍数不易太大，倍数大了容易模糊，小了看着不习惯，一般我们习惯把屏幕一角稍微露出圆形视野外围暗区。

当手术者操作与镜头发生碰撞，又要暴露清晰时，我们习惯退出部分镜头增加放大倍数来满足要求。

4、视角：此处是我感触最多的地方。

4-1：构造：首先了解整个镜头的构造，如右图所示。

也就是说顺着镜身的方向不是视野的方向，视野方向是偏向光源接口对侧的。

这个构造极大地增加了手术的可视范围。

4-2：范围：将镜身轴旋转一周，你会发现镜子的可视范围是一个圆锥体空间（如下页图）。

一般斜切面水平垂直对着操作区是亮度最好、视野暴露最清晰的角度。

4-3：应用：由于镜头头部的构造是个斜切面，那么我们就可以通过变换角度来达到更好的暴露。

如4-2提到的斜切所对的就是最好的暴露，我们判断斜切是通过光源接头来为基准的，因为二者是相对静止且位置对立。

光源线的作用不仅仅是为了提供光源，它还给我们旋转镜头提供了很大的便利！忽视了旋转镜头也就有可能丧失地利的优势，手术者别扭，手术也会不那么轻松顺利。

如右图所示，两个光源角度的不同暴露的情况就不一样，我不好用上下或是左右来形容，大家因地制宜，时时变通吧。

扶镜子被主任骂？这7大技巧要掌握腹腔镜手术成为普外科常用术式的今天，哪位普外科医生又不是从「扶镜手」开始的呢？被骂，被吐槽成为家常便饭，为了避免被骂的尴尬，看遍了近万页的腹腔镜教材，还是无济于事......小编整理了腹腔镜扶镜子的七大技巧，和大家一起学习～点击图片观看讲解视频（上）泡由于腹腔温度与外界温度有着温差，若是将冰冷的腹腔镜直接从 Trocar 置入，那么镜面自然是会起雾，如同冬天戴眼镜从室外进室内时，镜片会起雾一般。

如何避免：建议准备一保温杯，放入 60～70 度热水，腹腔镜入腹腔之前在保温杯里「泡一泡」，这样就OK 啦。

擦当水雾或者飞溅的液滴污染镜面，造成视野不清晰时，又该怎么办？解决办法：用无菌碘伏将柔软的无菌纱布沾湿后擦拭镜头，以保证镜头持续防雾，力度要适中，动作要迅速，一般建议从沾湿处向干燥处擦一下即可。

平将腹腔镜底座放「平」——腹腔镜的观察角度要符合开腹手术的习惯，不同的手术可选择不同的参照物来调整腹腔镜底座，如胃手术，可以将胰腺作为水平；女性盆腔手术可以将子宫作为水平等。

点击图片观看讲解视频（中）中将术者需要观察的目标，操作的重点置于显示器中央或「黄金分割点」跟主刀做到哪里跟到哪里，要理解手术，默契配合，提前放好镜子的位置，即要有预见性的让镜头向主刀下一个术野移动。

请注意：避免盲目跟从；保持镜头稳定；适时改变视角调即调整，主要分两方面：第一是水平的调整（通过机座调整），第二是纵向的调整（可远可近），如做血管、淋巴结的时候可以近，看大场景，辨别部位的时候要放远。

小技巧：当镜头有一点起雾的时候，可以将镜头拉远一点，拉到Trocar 里，主Trocar 孔一般都是进气的，用这个气吹一吹，它就不起雾咯！点击图片观看讲解视频（下）旋针对于 30 度镜的把握，如阑尾手术、胆囊手术，对此要求不高，因为场景比较单一，角度也单一，而在分离直肠时，就会出现将镜头翻转下来，从下往上看，会减少视野的盲区，也可以增加手术的安全性。