2012临床执业医师考试辅导：盆腔炎症的病理

【概述】 盆腔炎是妇科常见疾病，其临床特征主要是发热、下腹痛、带下增多、⽉经不调等。

妇科检查可们及附件增厚、压痛或有包块。

本病多发⽣于⽣育年龄的妇⼥，也有少数发⽣于未婚者。

盆腔炎在中医⽂献中⽆此病名记载，现根据其临床症状和体征，似乎与经⾏发热、带下病、疤瘕等有关。

【病因病理】 1.湿毒壅盛经期脏腑虚弱，产门不闭湿热之邪乘虚⼊侵，客⼲下焦盆腔，久⽽蕴毒发病。

亦可因经期不避房事、流产或妇科⼿术等消毒不严，致病菌侵⼊内⽣殖器⽽致病。

2.⽓滞⾎瘀湿毒阻滞，⽓滞⾎瘀，瘀热成疤。

或忧郁忿怒，⽓机紊乱，⽓滞⾎瘀成疤。

3.脏腑失调劳倦过度，脏腑功能失调汽⾎失和，滞⽽成疤。

【诊断要点】 1.症状发热，下腹部疼痛，带多⾊黄，腰骶疼痛或酸痛。

2.妇检阴道分泌物多、呈脓性，宫颈有举痛，充⾎，宫体⽔肿感、有压痛，两侧附件增厚、有明显压痛，或有炎性包块。

3.实验室检查⾎常规检查⽩细胞升⾼，中性细胞增多。

宫腔分泌物细菌培养，可能找到致病菌。

4.B超提⽰附件⽔肿，或有界线不清的包块，提⽰炎症包块。

以上是急性盆腔炎的诊断依据，如治疗后急性炎症未彻底治愈，迁延为慢性盆腔炎，主要症状下腹部隐痛，带多、⾊⽩或黄，腰痛，附件处增厚或压痛，或有包块。

【辩证分型】 1.湿毒蕴盛经⾏前后发热，下腹部疼痛拒按，带⾊黄或臭，⼩便黄⾚，⼤便不调。

苔黄腻，⾆红，脉滑数。

2.⽓滞⾎瘀下腹部疼痛拒按，或有低热，腰骶酸痛，痛经，经前乳胀，⽉经失调，盆腔有包块。

⾆质紫黯或有瘀点，脉细弦。

3.脏腑失调盆腔慢性炎症迁延多年，骶腰酸痛，经⾏加剧，神疲倦怠，头晕⽬眩，纳少便溏。

苔腻，⾆淡紫，边有瘀点，脉细弱。

【分型治疗】 1.湿毒蕴盛治法：清热解毒，利湿⽌痛。

⽅药：银翘红酱解毒汤加减。

⾦银花9克连翘10克红藤15克败酱草15克丹⽪9克⼭栀9克⾚芍10克桃仁9克薏苡仁10克延胡索15克⽊⾹9克炙⽢草3克加减：⾼热形寒⽆汗者，加荆芥9克、防风9克； 盆腔有炎块者，加莪术10克、三棱9克；带多如脓者，加知母9克、黄柏9克。

（1）热毒炽盛：经期、产后、流产后，手术损伤，体弱胞虚，气血不足，房事不节，邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒，致高热腹痛不宁。

（2）湿热瘀结：经行产后，余血未净，湿热内侵，与余血相搏，冲任脉络阻滞，瘀结不畅，则瘀血与湿热内结，滞于少腹，则腹痛带下日久，缠绵难愈。

2.慢性盆腔炎
（1）湿热瘀结：湿热之邪内侵，余邪未尽，正气未复，气血阻滞，湿热瘀血内结，缠绵日久难愈。

（2）气滞血瘀：七情内伤，脏气不宣，肝气郁结，或外感湿热之邪，余毒未清，滞留于冲任胞宫，气机不畅，瘀血内停，脉络不通。

（3）寒湿凝滞：素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，寒湿内结，或寒湿之邪乘虚侵袭，与胞宫内余血浊液相结，凝结瘀滞。

（4）气虚血瘀：素体虚弱，或正气内伤，外邪侵袭，留着于冲任，血行不畅，瘀血停聚；或久病不愈，瘀血内结，日久耗伤，正气匮乏，致气虚血瘀证。

盆腔炎：（一）定义：盆腔炎指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。

炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎。

盆腔炎多发生在性活跃期、有月经的妇女，初潮前、绝经后或未婚者很少发生盆腔炎。

若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。

按其发病过程、临床表现可分为急性与慢性两种。

（二）病原体来源：1、内源性病原体：寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌、兼性厌氧菌（金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、溶血性链球菌、）及厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、脆弱杆菌）。

2、外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体。

一、急性盆腔炎（一）定义：急性盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的急性炎症，可局限于一个部位，也可几个部位同时发病。

常见致病菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌及性传播病原体，如淋菌、支原体、衣原体等。

经淋巴、血行或直接蔓延至盆腔而引起。

常见急性子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎，严重者可引起败血症及脓毒血症。

（二）病因：1、宫腔内手术操作后感染：如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查、人工流产、放置宫内节育器等，由于术消毒不严格或术前适应证选择不当，导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。

2、下生殖道感染：主要是下生殖道的性传播疾病，如淋病奈瑟菌性宫颈炎，衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病与PID密切相关。

3、经期卫生不良：使用不洁的月经垫、经期性交等，均可使病原体侵入而引起炎症。

4、感染性传播疾病：不洁性生活史、早年性交、多个性伴侣、性交过频者可致性传播疾病的病原体入侵，引起盆腔炎症。

常见病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染。

5、邻近器官炎症直接蔓延：例如阑尾炎、腹膜炎等，以大肠杆菌为主。

6、慢性盆腔炎急性发作。

临床执业医师妇产科学应试习题集及答案(一) 一、A型题1。

关于慢性外阴营养不良下列哪项是错误的A.可有增生型、硬化苔藓型、营养不良型及混合型四种B。

其发病因素与遗传及自身免疫有关C。

其增生型及混合型可发展为外阴癌D。

见到溃疡、出血及白色变可确诊为外阴癌E。

睾酮局部治疗常有效答案：D2.下列哪一项与阴道的自净作用无关A.雌激素B.阴道内乳酸杆菌C.阴道pH值D。

宫颈黏液pH值E.阴道黏膜上皮糖原含量答案：D3.阴道有大量脓性泡沫状白带，最常见的疾病是A。

子宫内膜炎B。

输卵管炎C.滴虫性阴道炎D。

细菌性阴道病E.真菌性阴道炎答案：C4.关于生殖道感染的病原体，下列哪项是错误的A.沙眼衣原体B。

流行性腮腺炎病毒C.淋菌D。

厌氧菌不引起盆腔炎症E。

盆腔炎常为需氧及厌氧菌感染所致答案：D5.34岁已婚，白带增多2周，伴外阴瘙痒，3周来常服用螺旋霉素,查体外阴潮红,阴道黏膜充血，上覆白色膜状物，宫颈轻度糜烂，白带查滴虫(—）。

下列处理哪项不正确A。

制霉菌素治疗B.做白带真菌检查C.用达克宁霜擦阴道治疗D.加用先锋霉素治疗E。

治疗期间避免性生活答案：D6。

在阴道炎中下列哪项是正确的A。

妊娠期间不易发生滴虫性阴道炎B.滴虫性阴道炎夫妻间不会相互传染C。

绝经后雌激素水平降低，易引起真菌性阴道炎D.滴虫性阴道炎用甲硝唑治疗，足量用药1次能彻底治愈E.人体口腔、阴道黏膜、肠道存在的念珠菌可相互传染答案：E7。

32岁女性。

因白带增多伴外阴痒2周来诊,有真菌性阴道炎史，查外阴潮红,阴道黏膜充血；白带为灰黄色，泡沫状，有味，宫颈光。

以下处理哪项不正确A。

白带查找真菌B。

白带查找滴虫C.作阴道清洁度检查D.用3%苏打水冲洗阴道E。

可服用灭滴灵治疗答案：D8.关于前庭大腺囊肿，下列哪项是正确的A。

发生于中肾管B.由于腺管堵塞分泌物积聚而成C。

易发生癌变D.好发于绝经前后E.多为双侧性答案:B9。

有关滴虫性阴道炎，以下哪项是错误的A.滴虫可侵入尿道、尿道旁腺、膀胱及肾盂B.分泌物色灰黄,稀薄,有泡沫，阴道黏膜可见散在红色斑点C.有外阴瘙痒、性交痛、尿频、尿痛及不育等症状D.阴道分泌物悬滴法检查找到滴虫即可诊断E.凡悬滴找不到滴虫者，必要时可用酸性液灌洗阴道处后复查答案:E10.宫颈与阴道粘膜可见散在的红色斑点，应考虑的诊断为A。

慢性盆腔炎慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質較差，病程遷延所致，但亦可無急性炎症病史。

病情較頑固，當機體抵抗力較差時，可有急性發作。

1.病理(1)慢性輸卵管炎與輸卵管積水：慢性輸卵管炎多為雙側性，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端可部分或全部閉鎖，並與周圍組織粘連。

輸卵管炎症較輕時，傘端及峽部粘連閉鎖，漿液性湧出物積聚而形成輸卵管積水;有時輸卵管積肥膿變為慢性，膿液漸被吸收，漿液性液體繼續自管壁滲出而充滿管腔，亦可形成輸卵管積水。

積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄形似臘腸，可游離或與周圍組織有膜樣粘連。

(2)輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫：輸卵管炎波及卵巢，可相互粘連形成炎性腫塊，或輸卵管傘端與卵巢粘連貫通，液體滲出而形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收而成。

(3)慢性盆腔結締組織炎：炎症蔓延至宮骶韌帶處，纖維組織增生、變硬。

廣泛蔓延時，宮旁組織也增厚。

2.臨床特點(1)有急性盆腔炎史，全身症狀不明顯，有時有低熱、疲乏、精神不振、失眠及急性發作。

(2)下腹墜脹、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月經前後加劇。

(3)月經有時失調。

輸卵管阻塞是吉林致不孕。

(4)婦科檢查時子宮活動受限，兩宮旁增厚及輕壓痛，形成囊腫時可觸及囊性腫物。

3.診斷與鑒別診斷有急性盆腔炎史以及症狀和體征明顯者，診斷多無困難。

但對慢性盆腔炎的診斷須慎重。

應與子宮內膜異位症相鑒別。

子宮內膜異位症痛經為繼發性、進行性加重，若能觸及觸痛結節，有助於診斷。

輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫相鑒別，輸卵管卵巢囊腫除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸形囊壁較薄，周圍有粘連;而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無粘連，活動自如。

附件炎症包塊與周圍粘連，不活動，有時易於卵巢癌相混淆，一般炎性包塊為囊性而卵巢癌為實性，B型超聲檢查有助於鑒別。

4.綜合治療(1)一般治療：解除患者思想顧慮，增強治療的信心，增加營養，鍛煉身體，注意勞逸結合，提高機體抵抗力。

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慢性输卵管与输卵管积水多为双侧性，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端部分或完全闭锁，并与周围组织粘连。

炎症较轻时，伞端及峡谷部粘连闭锁，炎性渗出物积聚而形成输卵管积水，其表面光滑，管壁薄，卷曲向后，可游离或与周围组织有膜样粘连。

输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿输卵管炎症波及卵巢时，相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连贯通，液体渗出形成输卵管卵巢囊肿。

慢性盆腔结缔组织炎炎症蔓延至宫骶韧带处，使纤维组织增生、变硬。

子宫较固定，宫颈旁组织也增厚变硬。

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盆腔炎常見致病菌的鑒別：1.鏈球菌：革蘭陽性鏈球菌的種類很多，乙型溶血性鏈球菌的致病力強，能產生溶血素和多種酶，使感染容易擴散，並引起敗血症，膿液比較稀薄，淡紅色，量較多，但一般不併發轉移性膿腫。

此菌對青黴素敏感。

2.葡萄球菌：革蘭陽性球菌，是產後、手術後生殖器炎症及傷口感染常見的病原菌，常沿陰道、子宮、輸卵管粘膜上行感染。

分表皮、腐生及金黃色葡萄球菌3種，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金黃色葡萄球菌的致病力，其膿液色黃、稠厚、不臭，常伴有轉移性膿腫，對一般常用的抗生素易產生耐藥，根據藥敏試驗用藥較為理想。

常用有效藥物為苯唑西林鈉、氯唑西林鈉等。

3.大腸桿菌：革蘭陰性桿菌，是腸道及陰道的正常寄生菌，一般不致病，但當機體極度衰弱時可引起嚴重感染，甚至產生內毒素，常與其他致病菌混合感染。

大腸桿菌感染的膿液不臭，當有混合感染時，產生稠厚膿液和糞臭。

氨苄西林、阿莫西林有效，但易產生耐藥菌株，作藥敏試驗，選擇敏感藥物。

4.厭氧菌：厭氧菌主要有革蘭陰性脆弱類桿菌及革蘭陽性消化鏈球菌、消化球菌等。

這些細菌主要來源於結腸、直腸、陰道及口腔粘膜。

其感染的特點是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭並有氣泡在厭氧菌感染中，脆弱類桿菌的致病力，常伴有嚴重感染形成膿腫。

在有糞臭味的膿液中光鏡下見到多形性、著色不均勻的革蘭陰性菌，很多在白細胞內，提示為脆弱類桿菌感染的可能。

消化鏈球菌及消化球菌多見於產褥感染、感染性流產、輸卵管炎，雖屬常見但不伴有嚴重的盆腔感染。

在盆腔感染的糞臭味膿汁塗片中，光鏡下發現革蘭陽性球菌，對診斷有幫助。

5.淋病奈氏菌：為革蘭陰性雙球菌，淋病奈氏菌的特點是侵襲生殖、泌尿系統粘膜的柱狀上皮與移行上皮。

淋病奈氏菌主要感染下生殖道，10～17%的患者可發生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多於月經期或經後7日內發病，起病急，可有高熱，體溫在38匯以上，常引起輸卵管積膿，對治療反應敏感。