手术室差错事故的防范措施

手术室差错事故防范制度一、防止接错患者（一）到病房接患者时，应持手术通知单，核对病房、患者姓名、性别、床号、住院号、手术名称、手术时间，询问是否禁食、大小便、是否用过术前药。

清点所带物品、X线片等。

（二）患者接入手术室送入所安排的手术间，值班护士按照“手术核对表”进行逐一核对。

（三）麻醉前，由麻醉医师、巡回护士、手术医师再次核对。

二、防止手术部位错误(一)医生填写手术通知单时，必须详细写明手术名称和部位。

（二）安置体位前，巡回护士必须查看病历、X线片等，认真核对手术部位。

清醒患者，可直接询问其本人。

（三）手术开始前，手术者再次核对X线片或病历，以杜绝手术部位错误。

三、防止用药错误或用药过敏（一）用药前必须严格执行三查十对制度。

（二）执行口头医嘱时，巡回护士应复述一遍，医生认可后，方可使用。

（三）手术台上用药必须由器械护士和手术医生核对无误后使用，台上应用两种以上药物时，应做好标记，严防开错。

（四）使用易过敏药物时，必须查看皮试结果。

（五）局麻用药加肾上腺素时，先查看病历，如血压过高，应请示手术医生。

（六）用过的安瓿、药瓶、血袋等放在固定位置，手术结束24小时后方可丢弃。

四、防止输血错误（一）输血前必须由两人查对。

合血单和病历查对，合血单和血袋查对。

（二）输血前认真检查血袋是否严密，有无破损。

检查血液颜色，有无溶血、凝块、絮状物等。

如有疑问亲自与血库联系，及时处理。

（三）输血过程中注意速度，保持通畅，观察有无反应。

（四）两次输血间隔，用0.9%生理盐水冲净。

（五）用过的血袋放在固定位置，保留24小时后方可处理。

五、防止电刀灼伤（一）使用高频电刀要按操作规程进行操作，电极板要平整，放在肌肉丰满处，电极板与皮肤接触面积不得少于10cm＊10cm。

患者身体任何部位的皮肤不得接触手术台金属部分，严防灼伤患者。

（二）高频电刀使用时，“输出”旋钮从“零”位开始逐渐开大到适当位置。

停止使用时“开关”旋钮退至“关”位，“输出”旋钮回到“零”位。

第一篇：手术室常见差错事故及防范措施手术室常见护理差错事故及预防1．接错病人，主刀医师开错手术病人或开错手术部位。

采取防范措施有：（1）接病人时带病历和手术科室护士一同到患者床头一同核对，核对病人的床号、姓名、性别、住院号和手术名称。

（2）巡回护士进入手术室后再次核对以上内容并签名。

（3）手术医师在手术前再次核对并签字。

2.与药品有关的差错事故最易发生差错的几个环节：（1）术中用抗生素。

（2）麻醉用复合液未及时调整滴速，在短期内快速输入大量复合液。

（3）静脉复合全麻时，麻醉诱导用药由麻醉师准备而静脉推注由护士执行。

（4）补液前不仔细检查，未及时发现液体中有杂质。

采取的措施是：（1）巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱，检查有无术中用药，所带药品是否正确齐全。

（2）检查药品的质量。

（3）麻醉师准备好麻醉诱导用药后，安瓿与注射器不分离以便执行时核对，在给病人使用时，护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。

（4）开放复合液静脉通道后维持滴速，然后由麻醉师根据需要调节滴速。

3．器械敷料遗留在病人体腔。

防范措施：（1）加强工作责任心，严格执行查对制度，尽量中途不换人，以免交接不清。

（2）上台的所有物品均应清点记录（包括纱布条、剥离子或棉球）。

（3）在关体腔前后均要清点，无误后方可关体腔。

（4）术中器械敷料不带出手术间。

（5）术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别，台上可使用带铅线的显影纱布，以免清点时混淆。

（6）手术护理记录单随病历保存。

4．病人坠床。

防范措施有：向病人解释说明床窄，不要在床上翻身侧卧。

5.电刀使用不当造成灼伤。

防范措施：电刀要根据说明书使用。

6.碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤。

防范措施：使用碘酒消毒时不宜过湿，否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液。

手术后检查如有碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘后返回病房。

7.体位不正确造成神经损伤；病人体质差，时间长造成急性压疮。

手术室药品及人员管理差错事故与对策手术室药品管理差错事故及对策：1. 药品配送错误：由于药房或供应商的失误，手术室收到了错误的药物。

这可能导致患者接受不必要的治疗或出现严重副作用。

对策：建立一个可靠的采购和配送系统，并确保所有人员都知道如何正确地识别和处理不同类型的药物。

此外，定期进行库存清点以确保准确性。

2. 药品标签混淆：手术室中有许多相似的药物，如果标签被混淆，则会给医护人员带来困惑并增加患者风险。

对策：在每个容器上使用明显易辨认、粘贴牢固、防水耐热等特殊材料制成标签，并将其放置在易见位置。

同时，在使用前仔细检查每个容器上面所贴标签是否与处方一致。

3. 草率核实用量：医生或护士在忙碌时可能会忽略确认所需用量是否正确，从而导致过度或欠缺给予患者需要的治疗剂量。

对策：建立一个详细记录系统以跟踪每位患者所需用量，并通过培训和监督来提高工作人员注意力集中程度。

此外，在操作前请再次核实计算结果是否正确。

4. 过期药品使用: 未能及时更新库存并清理过期产品是常见问题之一, 如果未能及时发现已经过期但还在使用, 则可能引起各种意外情况.对策: 建立有效管理机制, 定期检查库存并清除已经过期产品; 同时规范化流程, 确保所有工作人员都知道如何判断和处理过期产品.5. 不当储存条件: 手术室内温湿度变化大, 如果没有合适储藏条件则很容易影响到部分敏感性强甚至需要低温保存类别的草品效果.对策: 在设备选型上考虑到储藏条件因素; 并且加强日常维护工作, 避免环境变化造成损坏.手术室人员管理差错事故及对策：1. 操作失误: 医生、护士等操作失误是最为普遍也是最危险的问题之一对策: 加强培训与演习；完善SOP（Standard Operating Procedure）；落实“三核验”原则（即预先核验、执行后再次核验、交班交接）2. 沟通不畅/信息传递失败 : 医院体系庞大复杂，涉及多个科室间协调沟通对策 : 引入数字化技术解决信息共享难题；推行“闭环沟通”，即发送方确认接收方已经得到消息3. 工具设备异常：如电刀突然停止运转等问题对策 : 设备安全检测与日常维修保养非常关键；同时要求相关专业技能证书执业资格证明总结:以上列出了手术室中存在比较普遍也比较危险的几种差错事故以及针对这些事件可以采取哪些措施去预防发生类似事件。

一、目的为了提高手术室安全管理水平，降低差错事故发生率，保障患者和医务人员的安全，特制定本预案。

二、适用范围本预案适用于我院手术室发生的各类差错事故。

三、组织机构及职责1.手术室差错事故应急领导小组：负责组织、协调、指挥手术室差错事故的应急处理工作。

2.手术室差错事故应急处理小组：负责具体实施差错事故的应急处理工作。

3.手术室差错事故应急处理小组职责：（1）及时、准确地收集、分析、上报差错事故信息；（2）组织调查、分析差错事故原因，提出改进措施；（3）对受影响的患者进行关怀、慰问，协助患者家属做好善后工作；（4）协助相关部门进行事故调查、处理。

四、应急预案1.发生差错事故时，当事人应立即停止操作，向应急处理小组报告。

2.应急处理小组接到报告后，应立即采取以下措施：（1）立即启动应急预案，组织相关人员赶到现场；（2）对受影响的患者进行紧急救治，确保患者生命安全；（3）对现场进行保护，防止事故扩大；（4）对相关人员进行隔离、观察，防止交叉感染；（5）对事故现场进行拍照、录像，收集相关证据。

3.调查分析：（1）应急处理小组对事故原因进行调查、分析，找出事故原因；（2）根据事故原因，提出改进措施，防止类似事故再次发生；（3）对相关责任人进行责任追究，依法进行处理。

4.善后处理：（1）对受影响的患者进行关怀、慰问，协助患者家属做好善后工作；（2）向患者及家属说明事故原因及处理措施，取得理解和支持；（3）对事故处理情况进行公开，接受社会监督。

五、预防措施1.加强手术室人员培训，提高安全意识；2.严格执行各项规章制度，确保手术安全；3.加强设备、药品、器械的检查、维护，确保其处于良好状态；4.加强手术室环境管理，防止交叉感染；5.加强应急预案的宣传、培训，提高应急处置能力。

六、预案实施与监督1.手术室差错事故应急领导小组负责监督本预案的实施；2.手术室差错事故应急处理小组负责对本预案的执行情况进行检查、评估；3.对违反本预案的行为，视情节轻重给予相应处罚。

手术室怎么样杜绝差错事故在临床治疗中，手术室一直都是治疗患者的主要场所，更是临床科室中的重要组成部分。

为了保障手术方式诊断治疗的有效性，需要加强对手术室的管理，并且每位护士在临床治疗中还要准确和迅速地完成各环节的护理工作。

因此，为了减少差错事故的发生，需要完善手术室护理方案。

那么如何在手术室中杜绝差错事故的发生呢？下面就让我们一起来分析一下。

一、严格执行查对制度手术病室在接患者的时候，要结合手术的通知单，认真查对和核对患者的姓名、床号、住院号和诊断等内容，将患者有效地送入规定的手术间内，并且还需要由该手术间的巡回护士和手术医师仔细核对患者的姓名和手术的部位，进而保证麻醉和手术的有效性。

1.手术包的准备所有手术在结束后，医护人员需要结合器械目录查对器械数目，并且每个手术包都要有固定的标准，敷料缝针器械等用物。

在灭菌合格后，要注意其定位，定点对其进行放置。

同时，要想做好第一步准备工作，在手术前洗手护士要结合具体的要求检查每一块盐水巾，保证其牢固性，避免其遗留在病人体腔内。

1.查对手术的部位要想确保手术部位的准确性，减少操作差错的发生，需要询问患者的病变部位，全面核查病历、手术单以及X光片等内容。

在手术前，麻醉师需要核对手术部位，并且在摆放体位后，还需要再次核对手术部位。

此外，摆放手术体位的时候，还要保证患者的安全舒适，预防患者的血管和肌肉出现损伤。

尤其是对俯卧位和侧卧位等进行调整时，要注意对手术体位的调整。

1.手术物品的查对在术前洗手护士和巡回护士需要共同清点器械、缝针和纱垫等基本内容，保证数目记录的有效性。

在手术过程中，还要保持术野整洁，注意器械的放置位置，保证其有序性，在对其应用后需要及时收回。

在术中如果需要临时增加物品时，要核对清楚，对其进行及时记录。

医护人员在关闭体腔前，洗手护士和巡回护士还需要认真核对，减少其它意外情况的发生。

五、预防病理标本丢失或混放标本是手术和患者疾病诊断治疗的基础依据，为了保证手术的安全性，需要妥善保存以及处理标本，注意病理标本的准确性，需要贴上标签，还要注意患者姓名和病理标本的名称。

手术室差错事故防范措施一．防止接错患者1.手术室工作人员到病室接患者时，应根据手术通知单与病区护士共同核对以下各项：床号、姓名、住院号、手术名称及手术时间。

与患者做好双向核对，对大手术、全麻手术、昏迷、神志不清、无自主能力、监护室、急诊抢救室患者应核对其手腕带。

由当班护士认真填写《手术交接核查表》2.患者接到手术室，须送到规定的手术间内，择期手术由值班护士与患者做好双向核对，应核对患者姓名、床号、住院号、手术部位及名称，交接班后，由该手术间巡回护士再次核对；急诊手术由该手术间巡回护士核对。

对大手术、全麻手术、昏迷、神志不清、无自主能力、监护室、急诊抢救室患者应核对其手腕带。

3.实施麻醉前麻醉师应再次核对，开始手术前手术医生和护士再次核对上述内容（包括手腕带）。

二．防止用错药物1.使用药物时要做好三查七对，做到与患者双向核对（包括手腕带）。

局麻、临时用药，二人核对后方可进行。

2.抢救时，执行口头医嘱要向医生复述一遍，由双人核对无误后方可执行，并在抢救后6小时内及时记录。

三．防止体位及手术部位搞错1.在术前访视及进入手术室时，均应核对患者的手术部位，清醒患者应询问患者本人。

2.胸、颈、肾、肢体等部位及疝的手术，应在手术单上注明左或右侧。

3.术前巡回护士与手术医生必须按照病历记载、Χ线片等，与清醒患者再次核对手术部位。

四．防止摔伤、碰伤患者1.接送患者出入房门时应注意保护患者头部及手足，防止碰伤，移动患者至手术台或平车，须有人扶住车身防止滚动，搬动患者时轻巧稳妥。

2.患者（特别是患儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

3.全麻诱导期或苏醒期应有人在旁协助，注意患者肢体位置，防止挤压、擦伤，必要时用保护带固定。

4.经常检查平车有否损坏，防止接送时摔伤患者。

五．防止因器械不足或功能不全造成意外1.手术前护士应根据手术需要准备器械，并应检查其性能是否良好。

2.施行重大或特殊手术所需特殊器械，手术者应在手术前一日亲自检查器械性能是否完好，呈备用状态。