骶骨螺钉上关节突关节面5点7点进钉方法

如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技椎弓根螺钉（PS）是脊柱最坚固的结构，可经受侧弯应力、旋转应力和屈伸应力。

它是脊柱生物力学研究的产物，更是脊柱外科发展史上重要的里程碑。

椎弓根但如何根据不同患处，最精确的置入椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的课题。

本文包括颈椎置钉、胸腰椎置钉、经皮置钉等多方面的知识，带你系统掌握椎弓根螺钉置钉技术。

颈椎置钉颈椎椎弓根容积较胸椎更小且方向变异较多，螺钉置入有较高的风险，临床应用较少。

但椎弓根螺钉固定具有高度的稳定性且无需依赖椎板的完整性，在椎板缺如的情况下仍可应用此技术进行内固定。

由于颈椎椎弓根结构变异大，毗邻重要的神经、血管，同时上颈椎（C1、C2）和下颈椎（C3～C7）因适应功能而解剖形态存在巨大差异，考虑到这些因素而旨在提高各节段置钉准确率，降低或无误置率置钉方法的研究成为近年来脊柱外科医生的不懈追求。

目前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。

早期导航下置钉的准确率仅为90%左右，远没有达到理论上的准确率。

俯卧位（颈部悬空）是后路颈部手术的常规体位，前1个颈椎弓根置钉过程会扰动、改变下1个颈椎弓根在导航中“记忆”的位置。

提高准确率的唯一方法就是反复重复导航步骤，这势必会延长手术时间，增加放射线的照射次数。

加之导航设备较昂贵，这些因素限制了导航的普遍应用，因此，徒手置钉方法的研究显得尤为重要和必要。

但资料显示现在的许多徒手方法在置钉过程中仍有较高的穿透侧壁概率。

近年，文献报道利用标杆型3D打印导板辅助颈椎椎弓根螺钉置入技术，实际上是徒手置钉法与数字影像学技术相结合的一个方面。

基于当前研究现状，理想的徒手置钉方法应满足以下条件：①方法简便、工具简单、易掌握、易推广；②参照系恒定，干扰因素（如颈椎本身的退变增生、各节段颈椎术中的体位等）少，甚至无；③个体化、重复性好，高准确度，极低甚至无误置率。

由于解剖结构的不同，C1和C2有各自独立的置钉方法；C3～C7因结构相近，置钉方法在原则上应是自成一套体系，有着共同点。

颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！丁香园社区钉棒系统内固定是目前外科治疗胸腰椎疾患的主流术式，椎弓根螺钉的准确置入是此技术的关键，如何提高置钉精确度、减少二次置钉，是目前临床研究的热点。

自椎弓根螺钉问世以来，颈胸腰椎椎弓根一直是骨科医生研究的重点和难点。

今天给大家分享的是脊柱椎弓根螺钉置钉技巧，值得学习借鉴！01椎弓根钉系统椎弓根钉：直钉、U型钉椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接02椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。

孔内有脊神经及血管通过。

腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织；腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松；上胸部脂肪较少且混有纤维组织；颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。

椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固，故有的学者将其理解为后柱连接前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。

脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。

浅表大肌群：腰髂肋肌最长肌胸棘肌深层的节段间小肌群：回旋肌棘间肌多裂肌椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止，这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能，更进一步说明椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。

多裂肌：起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走形止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。

通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。

椎弓根内侧与脊髓相邻，而且借助脊髓被膜与脑脊液相隔，间距为0.2~0.3cm。

在腰段，神经根在椎弓根下面，是钻孔最容易损伤的部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。

骶骨螺钉上关节突关节面5点7点进钉方法的解剖及临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院杜心如首都医科大学附属北京天坛医院赵玲秀北京协和医院武警总医院叶启彬骶骨螺钉内固定系统的应用腰骶部结核、肿瘤及创伤腰骶滑脱、腰椎管狭窄脊柱侧弯等技术要点1、确定进钉点2、从后路将骶骨螺钉经椎弓根拧入骶骨体内3、骶骨螺钉与同侧腰椎椎弓根螺钉钉尾在一条直线上,便于安放连结系统学习目的1、掌握骶骨螺钉上关节突关节面5点7点进钉方法2、了解应用经验一、椎体的结构（一）骶椎All Right Reserved1、骶骨上关节突关节面形态a：横径b：纵径2、骶骨上关节突：关节面3、骶骨上关节突乳突左侧圆形，无乳突；右侧横圆形，乳突明显4、骶骨夹角上关节突关节面与正中矢状面的夹角5、骶骨上关节突夹角骶骨上关节突与正中矢状面夹角>60°, 冠状型骶骨上关节突与正中矢状面夹角<45°, 矢状型6、如何确定骶骨上关节突5点7点以上关节突关节面纵、横轴交点为圆心，将两侧上关节突关节面各看作一个时钟表盘，上关节突关节面的纵轴与关节面上缘交点定为12点则右侧关节面相当于5点处、左侧关节面相当于7点处为螺钉进针点。

7、骶骨外侧沟椎弓根外侧，骶骨上关节突与第1骶椎椎体及骶骨翼之间有一斜向外下的浅沟，称骶骨外侧沟。

该沟在水平走向与向下走的转折点称为骶骨外侧沟最低点。

8、5点7点的位置均低于骶骨外侧沟最低点通过骶骨外侧沟最低点做水平线5点7点的位置均低于骶骨外侧沟最低点5点7点至骶骨外侧沟最低点的距离为：左侧7.4＋/-1.5 (5.0～12.0) mm右侧7.3＋/-1.6 (5.0～12.0) mm左右侧别差异无显著性意义9、骶骨上关节突横轴与外侧沟最低点关系关节面横轴与骶骨外侧沟最低点的位置关系及距离10、最低点与横轴的关系11、骶骨骶后孔c 第一骶后孔上缘至上关节突下缘间的距离12、第1骶后孔与上关节突第1骶后孔的形态各异上关节突下缘距第1骶后孔上缘的距离：左侧10.3±2.6（3.0～17.0）mm右侧9.9±2.3（4.4～16.0）mm 13、骶骨椎板变异观察骶骨椎板的变异，测量椎板中间部位的厚度14、第1骶椎椎板的形态15、第1骶椎上关节突退变16、骶骨横断面经5点7点平行于第一骶椎椎体上面锯开观测骨皮质及骨松质的情况该点至骶骨前侧骨皮质的距离钉道与骶管外侧壁骨皮质的距离骶管外侧壁骨皮质的厚度5点7点、骶骨翼处骨皮质较厚第1骶椎椎体前方骨皮质较薄在骶骨翼内骨松质较稀疏第1骶椎椎体内骨松质较密集17、横断面标本上观测与矢状面平行时至骶骨前侧骨皮质距离：左侧31.3±4.3（22.0～36.5）mm右侧31.9±4.9（20.0～39.0）mm与矢状面平行时至骶骨前侧骨皮质距离：左侧34.1±4.3（26.0～40.0）mm 右侧34.0±4.9（23.0～41.0）mm5点7点进钉，与矢状面夹角为0时，钉道与骶管外侧壁的距离：左侧为8.7±1.5（6.7～11.0）mm右侧为9.3±1.1（8.0～11.0）mm 骶管外侧壁骨皮质的厚度：左侧1.6±0.4(1.0～2.5)mm右侧1.8±0.5(1.0～3.0)mm 18、标本模拟进钉方法预出钉部位↑与矢状面夹角为00? ↑向内侧呈100进钉?↑向外侧呈100进钉?三种进钉方向钉道均未进入骶管19、CT观测经5点7点平行于第1骶椎椎体上面做CT扫描?19、CT观测解剖学经5点7点的骶骨CT扫描?钉道与正中矢状面平行时，钉道与骶管外侧壁距离?左: 10.0±1.6(6.0～14.0)mm右: 9.9±1.6(6.0～14.0)mm0°时5点7点至骶骨前侧骨皮质的距离：左: 左:32.6±3.5(24.0~40.0)mm 右: 32.6±3.5(24.0~42.0)mm10 °时5点7点至骶骨前侧骨皮质的距离：?左: 左38.1±3.8(30.0 ~ 46.0)mm右: 右38.0±3.9(30.0 ~ 46.0)mm （二）骶后毗邻结构横突棘肌群在骶后部粗大，占据了骶骨后面的骨筋膜室此肌深面附着于骶骨后部，浅层附着于腰骶筋膜的内面剥离该肌并切除筋膜，显露腰骶关节突关节在骶骨外侧沟均有一血管神经束，束内有动脉、静脉和第5腰神经后内侧。

骨医小灶分步详解骶髂螺钉的精准置钉技术作者：蔡鸿敏单位：河南省骨科医院编者按蔡鸿敏医师介绍了骶髂螺钉的分型和适应证，重点结合透视影像，分步骤详细讲解骶髂螺钉的精准置钉技术，尤其是关于上骶段的分型讲的很透彻，值得收藏！导读骶髂螺钉对于创伤骨科医师来说可谓尽人皆知，原因在于其为多数不稳定性骨盆后环损伤特别是最为棘手的经骶骨的垂直不稳定性骨盆骨折(OTA-61C1.3,2.3,3.3)的治疗带来了革命性的飞跃。

在骨盆髋臼微创领域，骶髂螺钉的应用最为广泛。

尽管一些权威的书籍，如《Rockwood & Green’s Fractures in Adults》、《Campbell's Operative Orthopaedics》、《Fractures of the Pelvis and Acetabulum》等对骶髂螺钉的置入技术均有所叙述，但因其出版时间较久、引用的文献较陈旧且局限而导致其所述置钉技术不甚全面，例如均未对骶髂螺钉进钉点区域进行详细的界定。

不假思索地应用则可能导致医源性损伤的发生。

下面，我就结合国内外较新且较系统的文献资料来为大家讲述如何精准地置入骶髂螺钉这个课题。

如果您对此感兴趣或者做过这样的手术，我恳请您耐心地仔细阅读，加上细致地思考，相信您一定会从中受益!如有纰漏，还请批评指正。

一、骶髂螺钉的类型1. 根据功能主治分类(1) 治疗骶髂关节(sacroiliac joint, SIJ)脱位和骨折(经髂骨和/或经骶骨)脱位的骶髂螺钉。

(2) 治疗骶骨骨折的骶髂螺钉。

2. 根据所置入骶骨节段分类(1) 骶1骶髂螺钉。

(2) 骶2骶髂螺钉。

3. 根据螺钉外形分类(1) 部分螺纹(16mm/32mm)空心骶髂螺钉。

(2) 全螺纹空心骶髂螺钉。

(3) 实心螺钉(难以闭合经皮置入，无法闭合经皮取出，不推荐)。

4. 根据螺钉指向分类(1) 斜向骶髂螺钉(出入口位像上为斜向)。

(2) 平向骶髂螺钉(出入口位像上为平向)。

庄云强教授教你骶髂螺钉置入方法
菁英课堂· 作者介绍
庄云强，主任医师，MHA硕士，宁波大学医学院硕士研究生导师，宁波市第六医院创伤骨科三病区主任。

从事骨外科临床工作20余年，擅长治疗各类创伤骨科疑难复杂手术，特别对复杂骨盆髋臼骨折、骨不愈翻修、骨折畸形愈合矫形、肘关节复杂骨折、肘关节僵硬松解等手术具有丰富的临床经验和较好的临床效果。

主持并参与多项省级课题并获奖，在国家级省级核心期刊发表专业论文20余篇。

著书《现代骨科疾病诊疗与康复》。

菁英课堂· 课程概述
骶髂关节复合体提供骨盆环稳定的60%，且此部位的损伤多为高能量损伤所致，常导致TILE B型和C型的垂直不稳定型骨盆骨折，故此类患者常需手术治疗。

骶髂关节复合体损伤的内固定方法有：骶骨棒固定、骶髂前路钢板固定、后路钢板固定、经皮骶髂螺钉固定及联合椎弓根螺钉固定。

本视频中，庄云强教授将结合具体病例和大家分享具体复位技巧、置钉方法和注意事项。

颈、胸、腰、骶，最全的椎弓根螺钉打法汇总一、颈椎解剖特点进针点•C2 枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘外7mm垂直线交点•C3-6侧块背面中上1/4水平线与中外1/4垂直线交点•C7 侧块背面中上1/4水平线与中点垂直线交点稍偏上角度•C2 矢状面内倾30度，水平面上倾20度•C3-6 矢状面内倾40-45度，水平面与终板平行•C7 矢状面内倾40-45度，水平面与终板平行螺钉直径（mm）: 3.5皮质骨螺钉进钉深度（mm）：18-20，进钉不超过80%经验总结：二、胸椎解剖特点：进针点：上关节突外缘垂线与横突中点水平线的交点角度：•矢状面角度：T1： 25度T2：20度T3：15度T4-T9：10度T10：5度T11-T12：0度•水平面角度：与终板平行螺钉直径（mm）: T1-5: 3.5-4 T6-10: 4-5 T11-12: 5.5-6.5进钉深度（mm）：35-40（椎弓根到椎体前缘40-42，进钉不超过80%）三、腰椎解剖特点：进针点：•方法一：上关节突外缘垂线与横突中点水平线交点•方法二：人字嵴进钉法：以副突嵴和峡部嵴为定位标志横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，既往手术中已被咬除，会影响进钉点的定位，人字嵴进钉法，位置恒定，容易显露及辨认。

角度：•矢状面角度：L1-3：5-10度L4-5：10-15度•水平面角度：L1-4：与终板平L5：下倾10度（L5椎体后倾）螺钉直径（mm）: 6.5进钉深度（mm）：40-45（不超过80%）四、骶椎解剖特点进针点： S1关节突外缘的垂线，关节突下缘的水平线交点。

角度：•矢状面角度：内倾25度•水平面角度：头倾25-30度，瞄向骶骨岬螺钉直径（mm）: 6.5-7.0进钉深度（mm）：30-35经验总结：1. 易损伤腰骶神经干、髂内静脉和骶髂关节2. 除特殊情况，一般不进行S2固定3. 骶骨骨质少，以软骨下骨固定强度最高置钉要点：确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。

让你秒懂的骶椎椎⼸根钉固定技术详解作者：雷伟医学博⼠，脊柱外科专家，教授、主任医师，博⼠研究⽣导师，西京⾻科医院副院长，西外科学教研室常务副主任。

出处：《脊柱内固定应⽤指南》权限：《⾻今中外》已获得作者对本⽂的转载授权。

⼀、骶椎椎⼸根的相关数据（图1ABCD）骶⾻椎⼸根和骶⾻翼处的⾻量相对较少，因为骶⾻为⽚状⾻，骶⾻椎⼸根螺钉可以从标准的前内侧⽅向拧⼊骶⾻体或⾻岬部，或者从前外⽅进⼊骶⾻翼。

对于任何外侧骶⾻螺钉的放置，最重要的是注意防⽌发⽣医源性损伤神经⾎管结构。

S1椎⼸根⾼度平均值：左侧（2.26±0.27）cm，右侧（2.22±0.21）cm，应⽤的螺钉直径达0.7cm，螺钉亦不易穿出椎⼸根上、下缘。

骶⾻前⽅的神经⾎管和脏器解剖的特点决定S1螺钉放置时可能的最⼤危险性是损伤腰骶神经⼲、髂内静脉和骶髂关节，S1螺钉放置的区域以前内侧最为安全。

除⾮特殊情况，⼀般不进⾏S1节段的固定。

⼆、骶椎椎⼸根螺钉进钉点的定位（图2）对于S1由于解剖上的变异，螺钉可以从不同的点、不同的⽅向进⼊，主要决定于器械和⾻骼的质量。

在骶椎上不同的位置⾻密度有着较⼤的差异，软⾻下⾻最硬，⽽骶⾻侧块相当疏松，有时甚⾄是空的。

⼀般的说，骶椎椎⼸根的进钉点为上关节的外缘切线与上关节下缘⽔平线的交点。

三、骶椎椎⼸根螺钉的进钉⾓度（图3）植⼊⾓度为内倾25°或者在骶⾻翼外侧成⾓35°。

俯卧位时向头侧偏斜25°-30°，瞄向骶⾻岬，进⼊软⾻下⾻。

四、骶椎椎⼸根螺钉的进钉深度：⼀般情况下为30-35mm深度。

五、骶椎椎⼸根螺钉的直径选择：最常选⽤的螺钉直径为6.5-7.0mm。

六、⼿术操作步骤（具体操作步骤及注意事项见腰椎椎⼸根钉技术）1、确认进钉点2、预备螺钉钉道a.去除⽪质⾻（图4）b.钻孔（图5）c.定位（图6）3、螺钉的植⼊（图7）七、标准椎⼸根螺钉的影像学（图8ABCDEF）。

骶1椎⼸根螺钉固定⽅式今天我们讨论⼀个较为基础但⾮常重要的问题，在做脊柱⼿术的时候经常需要,固定到第⼀骶⾻（以下称S1），这时候我们经常使⽤椎⼸根钉（以下简称螺钉）。

但是骶1螺钉的植⼊⽅式，在临床实践中，存在着⼀些不同。

⾸先我们来看下⾯这张⽚⼦。

这是⼀张腰5/骶1椎间盘突出合并椎管狭窄TLIF的术后⽚⼦，⼤家看有什么问题呢？有⼈可能会觉得⽚⼦好像没什么问题，平时⾃⼰也是这么⼲的。

今天的题⽬是S1螺钉，那咱们对这个⽚⼦上的S1螺钉的固定⽅式上有没有什么不⼀样的看法呢？我们先来简单复习⼀下骶⾻的解剖以及周围的解剖结构：骶⾻由5块骶椎融合⽽成，分骶⾻底、侧部、骶⾻尖、盆⾯和背侧⾯，呈倒三⾓形，我们从盆⾯看⽐较主要的结构就是上关节突、骶翼、还有骶⾻岬。

从背侧⾯看，也能看到上关节突，⽿状⾯，骶⾻粗隆，中间的是骶正中脊，骶正中脊两侧分布4对骶孔，有骶神经的前后⽀通过。

骶⾻周围⽐较重要的神经结构有，骶⾻岬两侧的臀上、下神经，骶孔有骶神经前、后⽀通过，骶⾻邻近的神经还有腰骶⼲、腰5脊神经。

⾎管主要分布在盆⾯，主要有在骶⾻岬最中间的骶正中动、静脉，腹主动脉在L5椎体前缘处往下分⽀成髂总动、静脉，再往下是髂内、外动、静脉，这是我们在⼿术中要密切注意避免损伤的⾎管。

这⾥有⼀个安全区域的概念，就是髂内静脉到骶⾻岬正中间，平均宽度约为24.5mm，如果我们从后路第⼀骶孔上缘向前进针，为了不伤及前⽅⾎管，⾓度需要保持在偏内7°到38°之间，这个后⾯还会提到。

接下来我们看骶1螺钉固定的进针点，⼀般有第⼀投影区和第⼆投影区两个区域，他们的界限就像这个图上表⽰的：第⼀区：（上）骶⾻翼上切迹（下）第⼀骶孔上缘（外）S1关节突外侧缘（内）外侧缘向内约11mm。

第⼆区的上下界和第⼀区是相同的，它的内侧缘就是第⼀区的外侧缘，它的外侧缘呢就是向外约15mm。

找到进针点以后咱们就要明确进针⽅向，从⽮状⾯看呢⼤体分为3种：1、由骶⾻后缘第⼀投影区与骶⾻底平⾏，向骶⾻岬钻⼊2、第⼆种和第⼀种的区别只有进针点不同，进针点选择第2投影区3、由骶⾻后缘第⼆投影区为进针点使⽤PTSF螺钉置⼊技术（骶⾻螺钉钻向前内侧朝向骶⾻岬,穿过腰5骶1椎间盘直⾄腰5椎体前缘, 但并不穿透腰5前缘的⾻⽪质的⼀种⽅法），多⽤于中重度的椎体滑脱关于选择内侧置钉还是外侧置钉，从早期到现在都存在争论，国内外的医⽣们都持不⼀样的态度，但是我所了解到的现在的主流还是向内侧置钉。

『8分钟创伤』骨盆骨折：骶髂螺钉固定骶髂螺钉技术的出现，解决了很多骶骨骨盆固定的问题，常规骶髂螺钉固定术的操作是在C臂X线机透视监视及引导下进行的。

今天，就来了解一下骨盆骨折经皮微创技术中的骶髂螺钉固定的手术技巧。

手术适应证•适用于骶髂关节脱位、骶骨骨折。

•骶骨畸形、过于肥胖是相对禁忌证。

螺钉通道•骶髂关节螺钉必须沿着S1椎弓根进入S1椎体，S1椎弓根截面积约为1~1.5cm2，由内上方轻度斜向外下方：▲ 骶骨翼斜坡后方、S1神经根管前方的S1椎弓根是螺钉置入的安全区•螺钉通道的前方界限：在侧位可以清楚地观察到，突出在椎弓根前方的是骶骨岬，而两侧的骶骨翼是位于骶骨岬和骶髂关节之间的凹陷，斜坡由骶骨岬上缘构成，在此走行的有L5神经根、输尿管、髂内血管，通常情况下髂骨皮质密度线与斜坡共面，因此前方界限为ICD 线。

•螺钉通道的后方界限：S1神经根管和骶孔的上半由S1椎弓根和椎体的下半构成，其角度指向外、下，当螺钉位于S1椎体的下半部时，如果偏向椎体的后方，会损伤走在神经根管内的S1神经，因此钉尖必须位于S1椎体的前部。

▲ 在CT三维重建上显示的S1、S2椎弓根形态及S1神经根管，可见S1神经根管自内上走行向外下，其上部由S1椎体和S1椎弓根下部构成；•S1椎体两枚螺钉的置入方法：放置一枚螺钉时，应该位于白色区域的中央。

如果放置两枚螺钉，上方螺钉应位于椎体的中部，下方螺钉必须偏前放置。

▲ 骶骨矢状截面，白色部分标识的区域为安全区：放置一枚螺钉时，应该位于白色区域的中央。

如果放置两枚螺钉，上方螺钉应位于椎体的中部，下方螺钉必须偏前放置；•术前应行CT扫描，评估患者是否存在骶骨畸形，部分患者骶骨翼呈波浪形凹陷，此时ICD线与髂骨翼的共面性破坏，需要螺钉的方向更加前倾。

•进针点位置：做一与髂骨后缘平行的直线，距离髂后上棘1.5cm 的距离，在该线段中点两侧即是进针点。

▲ 对于骶骨翼存在凹陷的患者，应该用CT评估螺钉进入的安全通道：S1螺钉进入的安全通道，角度更偏向前方(A)；S2螺钉进入的安全通道(B)；进针点位置：做一与髂骨后缘平行的直线，距离髂后上棘1.5cm的距离，在该线段中点两侧即是进针点(C)体位及术前准备•麻醉：全身麻醉。