第九章妊娠时限异常
一、判断题
1．发生在妊娠12周前的流产为早期流产，发生在妊娠12周至不足28周的流产为晚期流产。
( √ )
2．早期自然流产的全过程是先出现腹痛后出现阴道流血；晚期流产的全过程是先阴道流血后腹痛。
( ╳ )
3．规律子宫收缩(20分钟≥4次)，伴宫颈缩短≥75％及宫口扩张2cm以上，妊娠28周至不足37周，诊断为早产临产。
( √ )
4．近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为指连续2次的自然流产。
( √)
5．平时月经周期规则，妊娠≥42周尚未分娩为过期妊娠。
( √ )
二、选择题
1．下述临床表现最能提示难免流产的是：D
A．下腹痛
B．阴道流血
C．子宫有压痛
D．宫颈内口扩张见孕囊组织
E．尿HCG弱阳性
2．下列哪一项最有助于判断完全流产：E
A阴道内见大量血块
B下腹疼痛减轻
C尿HCG弱阳性
D子宫较停经周数小
E B超未见宫腔有胚胎组织残留
3．下列哪种情况是早产最常见原因：A
A．胎膜早破
B．妊娠合并中度贫血
C．双胎
D．羊水过多
E．ABO血型不合
4．一24岁已婚妇女来门诊检查，主诉停经７0天，中下腹痛3天，下列哪项检查首选考虑：C
A．基础体温
B．腹部X线摄片
C．妊娠试验
D．黄体酮试验
E．B型超声波检查
5．一经产妇，32岁，孕35周，于今晨5时突然阴道大量流液急诊入院，并于上午8时自娩
活男婴，体重2350克，该新生儿属于：C
A．早期流产
B．晚期流产
C．早产
D．足月产
E．过期妊娠
6．给孕妇注射地塞米松是为了预防早产儿哪项并发症：B
A. 新生儿黄疸
B. 新生儿呼吸窘迫综合征
C. 新生儿颅内出血
D. 新生儿肺炎
E. 新生儿硬肿症
7．一初产妇，26岁，未做产前检查，主诉近一周有少量阴道流血，入院Bp14/9kPa (105/68mmHg)，胎心率166次/分，B超见单胎LOT，羊水量正常，估计孕周达42周。
此时最好的处理方法是：B
A．输液+止血药物
B．宫颈评分行人工破膜引产
C. 即刻剖宫产术
D．期待疗法
E．给氧纠正胎儿窘迫
三、名词解释
1．早产：早产是指在满28孕周至37孕周之间(196～258天)的分娩。
文献报道早产占分娩数的5%～15%。
在此期间出生的体重1000～2499g、身体各器官未成熟的新生儿，称为早产儿。
2．难免流产：即不可避免流产，一般多由先兆流产发展而来。
此时阴道流血增多，阵发性腹痛逐渐加剧，或出现阴道流水（胎膜破裂）。
检查：宫颈口已扩张，有组织物堵塞或有水流出，或见胎膜囊膨出，子宫与停经周数符合或较小。
3．过期妊娠：妊娠达到或超过42周，称为过期妊娠。
其发生率约占妊娠总数的5～12%。
过期妊娠的胎儿围产病率和死亡率增高，并随妊娠延长而加剧。
四、填空题
1．早期流产时，腹痛出现在阴道流血之后
；晚期流产时，阵发性子宫收缩出现在阴道流血之前。
2．流产感染的治疗原则是先用药物控制感染，而不应用刮匙全面刮宫。
3．早产的治疗原则：胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩
，尽可能使妊娠继续维持。
4．胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。
5．过期妊娠的胎盘有两种类型，一种是胎盘功能减退，一种是胎盘功能正常。
6．12小时内胎动少于 10 次或逐日下降超过 50％
，应考虑胎盘功能减退，胎儿在宫内明显缺氧。
7．过期妊娠胎儿生长模式有正常生长和成熟障碍。
五、问答题
1．试述流产的概念。
答：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。
发生在妊娠12周以前的流产称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周的流产称为晚期流产。
2．试述早期流产最常见的原因。
答：染色体异常是早期流产最常见的原因，占50％～60％。
多为染色体数目异常，包括三体、三倍体、X单体等，其次是染色体结构异常，包括染色体易位、断裂、倒置、缺失等。
染色体异常的胚胎多以流产告终，极少数发育成胎儿，出生后也将发生某些代谢及功能异常或合并畸形。
3．流产的主要症状有哪些？早期流产与晚期流产的症状出现先后有何不同？答：流产的主要症状是停经后出现阴道流血和腹痛。
早期流产先是绒毛与蜕膜分离，血窦开放，出现阴道流血后，剥离胚胎的及宫腔内存在的血块刺激子宫收缩，出现阵发性下腹痛，因此阴道流血出现在腹痛之前。
晚期流产时，胎盘已形成，流产过程与早产及足月产相似，先有阵发性子宫收缩，然后胎盘剥离，故阴道流血出现在腹痛之后。
4．先兆流产和难免流产的鉴别要点。
答：先兆流产时，阴道少量流血和（或）下腹痛，宫口未开，胎膜未破；难免流产时，阴道多量流血，阵发性腹痛加重，胎膜破裂阴道流水，宫口已扩张，有时见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内。
5．不全流产和完全流产的鉴别要点。
答：部分妊娠物已排出体外，宫腔内仍残留部分妊娠物，影响子宫收缩致使阴道大量流血甚至发生失血性休克，检查宫口已扩张，有时能见胎盘组织堵塞于宫颈口，此为不全流产的特征。
完全流产因妊娠物已全部排出，阴道流血渐停或极少量，阵发性腹痛逐渐消失，宫颈口关闭。
6．何谓习惯性流产？阐述其常见原因。
答：习惯性流产是指自然流产连续发生3次或3次以上者。
近年国际上已用复发性流产取代，指自然流产连续2次者。
流产多发生在同一妊娠月份。
早期习惯性流产的原因常为黄体功能不全、甲状腺功能低下、染色体异常等。
晚期习惯性流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。
7．何谓稽留流产？试述诊断依据。
答：稽留流产是指胚胎或胎儿在宫腔内已死亡，滞留在宫腔内尚未能及时自然排出者。
诊断依据有早孕反应消失，孕妇腹部不见增大，原有眙动消失，妇科检查子宫小于停经月数，听不到胎心，B型超声检查可协助确诊。
8．何谓早产？如何预防早产？
答：早产是指妊娠满28周至不满37足周之间（196～258日）间分娩者。
降低围生儿死亡率的重要措施之一就是预防早产。
应定期产前检查，重视可能引起早产的因素。
切实加强对高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合并症。
预防胎膜早破，预防亚临床感染。
宫颈内口松弛者应于妊娠14～16周作宫颈内口环扎术。
9．试述早产时应用哪些抑制宫缩药物？
答：早产时常用的抑制宫缩药物有：①β2—
肾上腺素受体激动剂，多选用沙丁胺醇（salbutamol）和利托君（ritodrine）；②硫酸镁；③钙拮抗剂，多选用硝苯地平（nifedipine）；④前列腺素合成酶抑剂制，多选用吲哚美辛（indometacin）、阿司匹林、保泰松等。
10．何谓过期妊娠？为何列为高危妊娠？
答：平时月经周期规则，妊娠≥42周尚未分娩称为过期妊娠。
由于部分过期妊娠的胎盘功能多数减退，致使围生儿病率和围生儿死亡率明显增高，故列为高危妊娠。
11．过期妊娠的胎盘有几种类型？
答：过期妊娠的胎盘有两种类型。
一种是胎盘功能正常，胎盘巨检和镜检均与妊娠足月胎盘相似，仅胎盘重量稍增加：另一种是胎盘功能减退，胎盘绒毛内血管床减少，间质内纤维化增加，合体细胞小结增加，某些合体细胞小结断裂、脱落，绒毛表面出现缺损，缺损部位由纤维蛋白沉积填补并在纤维蛋白沉积表面出现钙化灶，绒毛上皮与血管基底膜增厚。
另有绒毛间血栓、胎盘梗死、绒毛周围纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象，使物质交换和转运能力下降。
12．过期妊娠的胎儿成熟障碍分几期？
答：过期妊娠的胎盘血流不足，缺氧及营养供应不足，胎儿不易再继续生长发育，可分为3期：第1期为过度成熟，表现为胎脂消失，皮下脂肪减少，皮肤干燥松弛多皱褶，指（趾）甲长，身体瘦长状如小老人；第2期为胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，胎粪排出使胎儿皮肤、羊膜、脐带粪染，此期围生儿病率及围生儿死亡率最高；第
3期因粪染时间过长，胎儿全身广泛着色，指（趾）甲和皮肤呈黄色，脐带和胎膜呈黄绿色。
13．过期妊娠病例判断胎盘功能不良有哪些常用方法？
答：判断胎盘功能不良的常用方法有：①孕妇自测胎动次数，12小时内胎动数少于10次，或逐日下降超过50％而又不能恢复，视为胎盘功能不良；②检测孕妇雌激素/肌酐比值，＜10或下降速度>50％，视为胎盘功能减退；③无应激试验（NST）若为无反应型，需作宫缩应激试验（CST），CST多次反复出现胎心晚期减速，表明胎儿缺氧；④B型超声监测羊水量最大暗区直径<2cm应引起注意，<1cm则胎儿危险。
14．确诊为过期妊娠，哪些情况需立即终止妊娠？
答：需立即终止妊娠的过期妊娠有：①宫颈条件成熟；②胎儿体重估计＞4000g或确诊为胎儿生长受限；③12小时内胎动次数<10次或NST为无反应型、CST出现晚期减速；④孕妇尿雌激素/肌酐比值<10；⑤羊水最大暗区<lcm或羊水中有胎粪；
⑥并发重度子痫前期。
15．哪些情况的过期妊娠应行剖宫产术结束分娩？
答：过期妊娠应行剖宫产术结束分娩的指征有：①引产失败；②产程长，胎儿先露部下降不明显；③产程中出现胎儿窘迫征象；④头盆不称；⑤巨大儿；⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄；⑦高龄初产妇；⑧破膜时发现羊水少、粘稠并粪染；⑨伴妊娠合并症，如糖尿病等。
